APCO血流动力学监测课件.ppt

经外周动脉经外周动脉(dòngmài)连续心排量监测技术连续心排量监测技术第一页，共九十页Edwards LifesciencesEdwards Lifesciences• 爱德华是血流动力学监测爱德华是血流动力学监测(jiān cè)领域的领导者领域的领导者• 市场份额在全球占有率为市场份额在全球占有率为76%第二页，共九十页Mr. Edwards 一个 60岁的退休老人，拥有63项个人专利(zhuānlì)于1958年设立了世界上第一个心脏中心Edwards 50年风雨(fēngyǔ)历程当Edwards遇到年轻(niánqīng)的外科医生Dr. Albert Starr，他们合作研发出世界上第一个人工机械的球笼二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名1960年9月21日，52岁的农场主Philip Amundson 成为世界上第一个使用人工机械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最终由于其他原因病逝1961年Edwards又推出世界上第一个主动脉瓣膜第三页，共九十页Edwards 50年风雨(fēngyǔ)历程•1970年年Swan-Ganz导管导管(dǎoguǎn)在爱德华实在爱德华实验室诞生验室诞生Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz第四页，共九十页。

脱胎换骨(tuō tāi huàn gǔ) 更臻完美爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购; ; ; ; 1985 1985 1985 1985年被美国百特医疗用品年被美国百特医疗用品年被美国百特医疗用品年被美国百特医疗用品(yǒu xiàn ɡōnɡ sī)(yǒu xiàn ɡōnɡ sī)(yǒu xiàn ɡōnɡ sī)(yǒu xiàn ɡōnɡ sī)收购收购收购收购, , , ,成为百特公司的心血管产品部成为百特公司的心血管产品部成为百特公司的心血管产品部成为百特公司的心血管产品部; ; ; ; 2000 2000 2000 2000年年年年4 4 4 4月月月月1 1 1 1日脱离美国百特医疗用品日脱离美国百特医疗用品日脱离美国百特医疗用品日脱离美国百特医疗用品, , , , 成为一家在美国成为一家在美国成为一家在美国成为一家在美国NASDAQNASDAQNASDAQNASDAQ独立上市的公司独立上市的公司独立上市的公司独立上市的公司, , , , 定名为定名为定名为定名为 爱德华生命科学世界贸易公司爱德华生命科学世界贸易公司爱德华生命科学世界贸易公司爱德华生命科学世界贸易公司(EW)(EW)(EW)(EW)第五页，共九十页。

齐全的产品(chǎnpǐn) 完善的效劳 提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和效劳:心脏外科手术类产品麻醉及重症监护(jiānhù)类产品血管类产品第六页，共九十页第七页，共九十页围手术(shǒushù)期液体管理第八页，共九十页Vigileo提供提供(tígōng)的参数的参数标签参数正常范围/单位CO 心排量4.8－ 8 L/minScvO2** 中心静脉血氧饱和度60 － 80%SvO2**混合静脉血氧饱和度60 － 80%CI心指数2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/ m2SVV每搏量变异度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数1970－2390 dn-s/cm5第九页，共九十页血流动力学监测的目的是评估循环血流动力学监测的目的是评估循环(xúnhuán)(xúnhuán)功能功能: :•测定心输出量是否与组织氧需求相一致，测定心输出量是否与组织氧需求相一致， 如果如果(rúguǒ)(rúguǒ)不是不是......•决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立氧供需平衡以到达最正确心功能和混合静脉血氧供需平衡以到达最正确心功能和混合静脉血氧饱和度储藏氧饱和度储藏第十页，共九十页。

为什么传统的生命体征监测为什么传统的生命体征监测(jiān cè)是不够的？是不够的？•“发生失血时，发生失血时，SVR 相应增加，即使相应增加，即使CO 已经显著下降，已经显著下降， MAP 仍可维持仍可维持正常，直到失血量到达总血容量正常，直到失血量到达总血容量(róngliàng)的的 18%〞 •-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93•“在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升〞在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升〞•-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93•血压反映血压反映 心输出量心输出量(CO) & 外周血管阻力外周血管阻力(SVR)之间的关系之间的关系•“50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象注现象( 乳酸升高乳酸升高, ScvO2低低) 〞〞-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients第十一页，共九十页。

T0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davis et al. Int Care Med 1997;23:276-81T0 –根底值 T1–出血(chū xiě)后 T2–输血前第十二页，共九十页Osman et al. Crit Care Med 2007△CI≥15%△CI＜15%CVP不能准确预测(yùcè)前负荷状况第十三页，共九十页Osman et al. Crit Care Med 2007△CI≥15%△CI＜15%肺动脉楔压不能准确(zhǔnquè)预测前负荷状况第十四页，共九十页Bellamy M. BJA 2006;97:755-7如何进行容量如何进行容量(róngliàng)管理管理第十五页，共九十页帮助帮助(bāngzhù)液体管理的参数液体管理的参数•心排量心排量CO•每搏量每搏量SV•每博量变异度每博量变异度SVV或脉搏或脉搏(màibó)压变异度压变异度PPV•中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度ScvO2第十六页，共九十页SVV的定义的定义(dìngyì)•Stroke Volume Variation 每搏量变异度每搏量变异度•在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发生相发生相应的波动应的波动•SV波动的差值百分比越大〔波动的差值百分比越大〔SVV大〕，说明血容量大〕，说明血容量缺乏，通过补液能够明显提高缺乏，通过补液能够明显提高CO•SV波动的差值百分比越小〔波动的差值百分比越小〔SVV小〕，说明血容量小〕，说明血容量充足，通过补液不能明显提高充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心药物，需要用强心药物或其它或其它(qítā)方法来改善方法来改善CO第十七页，共九十页。

SVmax - SVminSVV=每搏量变异度SVV-精确指导容量(róngliàng)(róngliàng)管理 SVmean 正常值＜13％第十八页，共九十页机械(jīxiè)通气吸气相SVV的产生(chǎnshēng)(chǎnshēng)机制肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力(zǔlì) PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升 胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升 胸腔内压第十九页，共九十页左心(zuǒ xīn)前负荷每搏量∆SV∆SV∆P = 每次机械通气(tōng qì)引起前负荷的变化∆P∆P 呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线(qūxiàn)的具体位点SVV的产生机制SVV＞13％SVV＜13％第二十页，共九十页SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%第二十一页，共九十页M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007 SVV、 △PP、CVP、PCWP的关系(guān (guān xì)xì)•SVV和△PP能正确反响(fǎnyìng)前负荷变化•CVP和PCWP的变化与输液无明显关系第二十二页，共九十页。

SVV灵敏度和特异性灵敏度和特异性M.Biais.et al. British Journal of Anaesthesia 101 (6): 761–8 (2022)•SVV＞10％时预测(yùcè)容量的灵敏度和特异性都为94％•CVP和PAWP的预测容量的能力有限第二十三页，共九十页•在合并有心脏疾病的腹部手术病人中应用来优化液体管理，能减少住院天数(tiānshù)并且有较低的NT-proBNP 离子浓度水平•平均住院天数从20.6 ± 8.1天减少至14.8 ± 4.7天第二十四页，共九十页左心(zuǒ xīn)前负荷每搏量心功能正常(zhèngcháng)心功能衰竭(shuāijié)心功能亢奋心功能对SVV的影响第二十五页，共九十页左心(zuǒ xīn)前负荷每搏量心功能正常(zhèngcháng)PEEP对SVV的影响(yǐngxiǎng)PEEP＝0PEEP＝10第二十六页，共九十页潮气量对SVV的影响(yǐngxiǎng)左心(zuǒ xīn)前负荷每搏量∆P大的 ∆SV∆P = 每次机械通气引起(yǐnqǐ)前负荷的变化小的∆SV低潮气量自主呼吸第二十七页，共九十页。

不能因为(yīn wèi)SVV高，就对病人进行简单的液体治疗纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个(yī ɡè)工具 第二十八页，共九十页预先优化患者状态可以改善预先优化患者状态可以改善(gǎishàn)预后预后Kern & Shoemaker. Crit Care Med 30:1686-92, 2002Kern & Shoemaker. Crit Care Med 30:1686-92, 2002 早期优化改善治疗效果, 但仅限于高危(ɡāo wēi)人群第二十九页，共九十页高风险外科手术病人(bìngrén)第三十页，共九十页基于基于SVV围术期液体管理围术期液体管理(guǎnlǐ)(guǎnlǐ)流程流程对外科手术的危险性进行(jìnxíng)评估中高考虑 CO、SV、 ScvO2 监测低常规监测• 年龄 • ASA• 合并症• 手术范围• 创伤手术• 急诊(jízhěn)手术• 失血• 大量的体液转移SVV液体管理流程第三十一页，共九十页SVV应用应用(yìngyòng)的条件的条件•潮气量≥8ml/kg•无自主呼吸(hūxī)的机械通气模式〔CMV〕•心律(xīn lǜ)整齐第三十二页，共九十页。

胸膜(xiōngmó)内压力变化减小左心(zuǒ xīn)前负荷每搏量∆P大的 ∆SV∆P = 每次机械通气(tōng qì)引起前负荷的变化小的∆SV低潮气量自主呼吸第三十三页，共九十页临床(lín chuánɡ)使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO〔通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸(rǔ suān)水平和肾功能情况等〕动脉压力波形是否准确？〔进行冲洗(chōngxǐ)试验〕病员是否存在自主呼吸干扰？〔临床检查、气道压力曲线〕潮气量是否> 8mL/kg是否心律规那么？SVV结果是是否是是<13%不输液〔强心、扩血管〕>13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005第三十四页，共九十页?•低潮气量•自主(zìzhǔ)呼吸•心律失常SVV无法(wúfǎ)应用第三十五页，共九十页其它预测容量反响其它预测容量反响(fǎnyìng)的指标的指标•快速快速(kuài sù)液体负荷液体负荷RFL•被动抬腿被动抬腿PLR第三十六页，共九十页CO或SV增加10％以上给予液体(yètǐ)治疗被动(bèidòng)抬腿Passive Leg Raising - PLR实时(shí shí)心排量监测第三十七页，共九十页。

被动(bèidòng)抬腿Passive Leg Raising - PLRCO或SV增加(zēngjiā)小于10％不予液体治疗实时(shí shí)心排量监测第三十八页，共九十页带自主带自主(zìzhǔ)呼吸模式的机械通气病人呼吸模式的机械通气病人Monnet et la.Crit Care Med 200610%△ABF≥15%△ABF＜15%△ABF≥15%△ABF＜15%PLR引起的△ABF ≥10％说明血容量缺乏(bùzú)，△ABF ＜10％说明血容量充足第三十九页，共九十页无机械通气的自主无机械通气的自主(zìzhǔ)呼吸病人呼吸病人Maizel et la.Intensive Care Med 2007△CO≥12%△CO＜12%△CO≥12%△CO＜12%PLR引起的△CO或△SV ≥12％说明血容量(róngliàng)不足，△CO或△SV ＜12％说明血容量充足第四十页，共九十页左心(zuǒ xīn)前负荷每搏量∆P∆P∆SV＜10％∆SV ＞10％PLR和RFL产生(chǎnshēng)机制∆P = 每次被动(bèidòng)抬腿增加的回心血量第四十一页，共九十页。

PLR临床临床(lín chuánɡ)特点特点•操作简单操作简单(jiǎndān)•利用自身体液进行可逆的利用自身体液进行可逆的RFL•防止了不必要的并且可能对机体有害的防止了不必要的并且可能对机体有害的RFL的应用的应用〔如肺水肿〕〔如肺水肿〕第四十二页，共九十页临床(lín chuánɡ)使用PLR指南是否病员需要调整SV或CO〔通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测(jiān cè)，乳酸水平和肾功能情况等〕是否动脉压力(yālì)波形非常准确？〔进行冲洗试验〕病员是否存在自主呼吸干扰？或潮气量< 8mL/kg或存在心律失常？PLR结果是是是△SV<10%不输液〔强心、扩血管〕△SV>10%输液(或降低PEEP)第四十三页，共九十页中心中心(zhōngxīn)静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度ScvO2第四十四页，共九十页ScvO2第四十五页，共九十页什么(shén me)(shén me)是ScvO2 ?• • ScvOScvO2 2是上腔静脉血氧饱和度是上腔静脉血氧饱和度• • ScvOScvO2 2代表在组织代表在组织(zǔzhī)(zǔzhī)水平上氧供和氧耗平衡的结果水平上氧供和氧耗平衡的结果; ;• • ScvO ScvO2 2＝＝氧供－氧耗氧供－氧耗• • ScvO ScvO2 2正常值：正常值： 60-80% 60-80%• • 与与SvOSvO2 2有很好的相关性有很好的相关性第四十六页，共九十页。

临床临床(lín chuánɡ)应用应用•严重感染和感染性休克严重感染和感染性休克•外伤和失血性休克外伤和失血性休克•高危外科病人高危外科病人•急性充血性心力衰竭失代偿急性充血性心力衰竭失代偿(dài chánɡ)•心脏停搏心脏停搏•心脏停搏复苏后心脏停搏复苏后Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209第四十七页，共九十页严重感染严重感染(gǎnrǎn)和感染和感染(gǎnrǎn)性休克性休克•1998年年 Dr. Rivers提出了早期目提出了早期目标标(mùbiāo)引引导导性性治治疗疗(EGDT) 方案方案: EGDT在治在治疗严疗严重重脓脓毒血症及毒血症及败败血症休克中的血症休克中的应应用用•爱爱德德华华在在Irvine为为Dr. Rivers创创造了中心静脉血氧造了中心静脉血氧饱饱和度和度监测导监测导管Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377第四十八页，共九十页高危患者高危患者(huànzhě)筛选筛选全身炎症反响综合征〔全身炎症反响综合征〔SIRS〕〕 2个表现个表现 + 全身组织缺氧表现全身组织缺氧表现 体温体温<36℃℃或或≥38℃℃ 收缩压收缩压≤90mmHg心率心率(xīn lǜ)>90次次/分分 或或呼吸呼吸>20次次/分或分或PaCO2<32mmHg 乳酸乳酸≥ 4mmol/LWBC>12,000/mm3或或<4000/mm3或幼稚杆状核细胞或幼稚杆状核细胞>10%第四十九页，共九十页。

给氧±气管(qìguǎn)内插管和机械通气中心静脉氧定量导管和连续动脉(dòngmài)压监测镇静(zhènjìng)、肌松〔如有插管〕达标住院晶体胶体血管活性药物输血至红细胞压积大于30%正性肌力药物入院6小时内完成操作第五十页，共九十页试验试验(shìyàn)结果结果2001年年Dr. Rivers在在 NEJM 发表了试验结果发表了试验结果–死亡率降低死亡率降低34%–费用节约费用节约$12,000–住院住院(zhù yuàn)天数减少天数减少3.8天天第五十一页，共九十页 外伤外伤(wàishāng)和失血性休克和失血性休克Scalea等对以中心静脉氧饱和度〔等对以中心静脉氧饱和度〔CVO2〕为工〕为工具，来判断送到具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了的外伤病人是否存在失血进行了研究研究 有39%的病人的病人CVO2缺乏缺乏65%，这些，这些(zhèxiē)病病人的人的失血量比估计的要大得多〔失血量比估计的要大得多〔800ml以上〕，伤情也比以上〕，伤情也比事先估计的要重，都需要输血事先估计的要重，都需要输血Scalea TM et al.J Trauma 1990第五十二页，共九十页。

外伤外伤(wàishāng)和失血性休克和失血性休克中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可靠的指标，能帮助早期确认靠的指标，能帮助早期确认(quèrèn)需要输血的病人需要输血的病人Scalea TM et al.J Trauma 1990第五十三页，共九十页高危高危(ɡāo wēi)外科病人外科病人 Pearse分析了分析了118例患者的数据例患者的数据(shùjù),发现术后发现术后ScvO2在在 64.4％以下的病人发生并发症的风险更大，未发％以下的病人发生并发症的风险更大，未发 并发症的患者术后并发症的患者术后8小时内小时内ScvO2的平均值是的平均值是75% Pupert Pearse et la,Critical Care 2005大手术(shǒushù)后ScvO2降低是很常见的，与术后并发症的增加相关第五十四页，共九十页其他其他(qítā)类型类型•急性充血性心力衰竭失代偿急性充血性心力衰竭失代偿• 连续连续ScvO2监测指导监测指导(zhǐdǎo)进行的治疗干预能进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。

缺氧状况得以解决•心脏停搏心脏停搏• 所有所有ScvO2超过超过72%的病人都恢复了自主循环，的病人都恢复了自主循环，而而ScvO2值低于值低于30%的病人都未能恢复了自主循环的病人都未能恢复了自主循环 •心脏停搏复苏后心脏停搏复苏后• 复苏后复苏后ScvO2值高于值高于60%--70%说明血液动力学稳说明血液动力学稳定，但定，但ScvO2值下降，低于值下降，低于40%--50%时，病人有再时，病人有再次停搏的危险次停搏的危险 Anders DS et al.Am J Cardiol 1998Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001Rivers EP et al.Ann Emerg Med 1992第五十五页，共九十页小儿小儿(xiǎo ér)ScvO2应用应用Michael研究了研究了52例小儿心脏手术例小儿心脏手术(shǒushù)后的病人，后的病人，ScvO2小于小于40％或乳酸值高于％或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高风险都提示存在高风险当当ScvO2/乳酸值＜乳酸值＜5时，重要不良事件的积极预测价值时，重要不良事件的积极预测价值为为93.8%(敏感度敏感度78.9，精确度，精确度90.5%)Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2022；9把ScvO2和乳酸值结合一起分析比单个参数分析有更高的敏感度和精确度，更能准确(zhǔnquè)的预测临床变化第五十六页，共九十页。

血流动力学的临床血流动力学的临床(lín chuánɡ)应用应用第五十七页，共九十页 氧 供 氧 耗COHb氧合状况(zhuàngkuàng)代谢(dàixiè)需求HRSV出血、贫血(pínxuè)、血液稀释氧供需平衡SaO2、FiO2、呼吸机发烧、焦虑、疼痛、颤抖、肌肉运动优化HR前负荷后负荷心肌收缩力出血容量变化血管阻力心脏疾病麻醉影响第五十八页，共九十页让我们(wǒ men)正确使用肺动脉导管当我们需要(xūyào)肺动脉导管的时候，让我们来正确使用它PinskyPinsky & Vincent. Critical Care Medicine 33:1119-22, 2005Pinsky & Vincent. Critical Care Medicine 33:1119-22, 2005 第五十九页，共九十页index镇痛(zhèn tònɡ)镇静氧疗，提高(tí gāo)PEEP输 血多巴酚丁胺 输 液 MAP复苏(fù sū)至65mmHg以上第六十页，共九十页ScvO2SVV> 12%< 12%index13%13%氧疗，提高(tí gāo)PEEP输 血多巴酚丁胺 输 液镇痛(zhèn tònɡ)镇静 MAP复苏(fù sū)至65mmHg以上第六十一页，共九十页。

ScvO2SVVPLR*Passive Leg Raising> 12%< 12%*When SVV cannot be used10%index氧疗，提高(tí gāo)PEEP输 血多巴酚丁胺 输 液镇痛(zhèn tònɡ)镇静 MAP复苏(fù sū)至65mmHg以上10%被动抬腿当SVV不能被应用的时候△第六十二页，共九十页低ScvO2Hb ?SaO2 ?CO是否(shì fǒu)适宜 ?SVV ?CO对PLR 或RFL有响应(xiǎngyìng) ?第六十三页，共九十页 低血压、少尿、 ALI/ARDS、容量(róngliàng)过多ALI/ARDSSEPSIS缩血管(xuèguǎn)强心利尿(lì niào)肺水肿？第六十四页，共九十页血液动力学监测的不同血液动力学监测的不同(bù tónɡ)作用作用• •术中监测术中监测术中监测术中监测 - - 早期发现生理变化早期发现生理变化早期发现生理变化早期发现生理变化(biànhuà)(biànhuà) * *心肺功能的改变心肺功能的改变心肺功能的改变心肺功能的改变, , 血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少 • •急诊科急诊科急诊科急诊科 - - 伤员分类和风险估计伤员分类和风险估计伤员分类和风险估计伤员分类和风险估计 - - 早期复苏早期复苏早期复苏早期复苏 • •重症监护病房重症监护病房重症监护病房重症监护病房 - - 快速适当的复苏和病情稳定快速适当的复苏和病情稳定快速适当的复苏和病情稳定快速适当的复苏和病情稳定第六十五页，共九十页。

 连续心排量, 来自动脉(dòngmài)(dòngmài)监测FloTrac 传感器和Vigileo 监护仪第六十六页，共九十页经外周动脉经外周动脉(dòngmài)心输出量及血氧定量监测心输出量及血氧定量监测:Vigileo仪器(yíqì)PreSEP 导管(dǎoguǎn)(中心静脉)ScVO2ScVO2心排量心排量心排量心排量FloTrac 传感器(外周动脉)第六十七页，共九十页 系统配置系统配置压力延长管FloTrac 传感器床旁监护仪 病人Vigileo监护仪血动数据(shùjù)动脉(dòngmài)压•设置参数(cānshù)及调零•开始监测•1分钟内可获得血动数据第六十八页，共九十页CCO . . . 直接从动脉监测直接从动脉监测(jiān cè)(jiān cè)线路中获得线路中获得微创•直接与已有的外周动脉导管连接•减少(jiǎnshǎo)监测过程并发症的发生•更加快速地设置并应用•提供更多的方法手段，对危重病人进行监测 无需人工校正,使用方便• 用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开始 CCO 监测•自动计算主要的血流动力学参数•对于病人血管的生理学改变进行连续的校准第六十九页，共九十页。

不同的医疗状况不同的医疗状况(zhuàngkuàng),需要不同的血流动力需要不同的血流动力学监测学监测根底(jīchǔ)监测ECGNIBPSpO2End Tidal CO2•A-line •CVC•A-line + CVC•A-line + PAC•SvO2•CCO•EDV•RVEF•SVRI•PVRI简单(jiǎndān)的医疗状况最复杂的医疗状况•ScvO2•APCO第七十页，共九十页CCO 运算运算(yùn suàn)原理原理第七十一页，共九十页PP 和和 SV的比例的比例(bǐlì)关系关系“两种两种压压力力(yālì)[收收缩压缩压和舒和舒张压张压] 的差的差额额称作称作为为脉搏脉搏压压PP〞- Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.“ 主主动动脉脉搏脉脉搏压压PP和每搏量和每搏量SV是成比例的，是成比例的， 并且和主并且和主动动脉的脉的顺应顺应性性负负相关〞 - Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252) “ 通常，每搏量的通常，每搏量的输输出量越大，每一次心跳供出量越大，每一次心跳供给给动给给动脉系脉系统统的血液的血液数量就越多，因此，数量就越多，因此， 在收在收缩缩期和舒期和舒张张期期压压力的上升和下降就越大，力的上升和下降就越大，因而就因而就导导致了更大的脉搏致了更大的脉搏压压PP。

〞〞 - Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.第七十二页，共九十页“… 主主动动脉脉搏脉脉搏(màibó)压压和每搏量和每搏量SV是成比例的，是成比例的， 并且和主并且和主动动脉的脉的顺应顺应性性负负相关〞 Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252)•通过波形的上升(shàngshēng)来识别心跳•从心跳的时间周期计算出心率•自动校准血管的差异性 (顺应性和阻力)•从人口统计学资料中评估(pínɡ ɡū)不同病人的差异性•通过血压数据和波形分析评估动态的改变• 脉搏压(PP)和每搏量(SV)成比例•应用统计分析计算Sd(AP)来推算 PP特性•在每一次心跳的根底上进行计算 CO = HR * SV SV = Sd(AP) * χ → CO = HR * Sd(AP) * χ 第七十三页，共九十页。

每搏量的数据分析每搏量的数据分析•动脉压以动脉压以100 Hz频率取样频率取样(qǔyàng) (比方比方 20sec x 100Hz = 2000 个数值个数值)•取取2000 个数值的标准差个数值的标准差(SD) 来获得脉搏压相应状态来获得脉搏压相应状态•SD(动脉压动脉压) µ 脉搏压脉搏压 µ 每搏量每搏量•每搏量的改变将导致脉搏压数据的相应改变每搏量的改变将导致脉搏压数据的相应改变•SV 的评估每的评估每 20 秒钟更新一次秒钟更新一次20 sec.第七十四页，共九十页P, [mmHg]Cv,(P) [cm2.mmHg]P0P1P1CvmaxCvmax/2A, [cm2]P, [mmHg]P0P0+P1P1AmaxAmax/2FemaleMaleAmaxP0P14.1272-0.89*Age57-0.44*Age5.6276-0.89*Age57-0.44*Age大血管大血管(xuèguǎn)顺应性的计算顺应性的计算•血管(xuèguǎn)顺应性Langewouters GJ, et al, The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aortas in vitro and the parameters of a new model. J Biomechanics. 1984;17:425-435第七十五页，共九十页。

血管特性血管特性(tèxìng)对动脉压的影响对动脉压的影响•运算法那么寻找影响血管特性的动脉压的特征性运算法那么寻找影响血管特性的动脉压的特征性变化变化(i.e., σap, MAP, Skewness, Kurtosis)•这些改变包括这些改变包括(bāokuò)在在SV的计算中的计算中斜率:反映(fǎnyìng)血管顺应性MAP反映外周阻力峰态区分血压采样点第七十六页，共九十页•Arterial pulse pressure waveform moments–均均值 –变异异(biànyì)度度–斜率斜率 (a measure for lack of symmetry) –峰峰态 (a measure of how peaked or flat a sample distribution is from normal distribution先进先进(xiānjìn)的计算方法的计算方法第七十七页，共九十页APCO准确性研究准确性研究(yánjiū)第七十八页，共九十页应用动脉应用动脉(dòngmài)(dòngmài)压连续测定心排量的有效性压连续测定心排量的有效性 William T. McGee, MD, MHA, et al.(L/min)APCO v ICOCCO v ICO偏差0.190.66精确度(+/-)1.281.05可信限 (+)2.752.76可信限 (-)-2.36-1.43第七十九页，共九十页。

应用动脉压连续应用动脉压连续(liánxù)(liánxù)测定心排量的有效性测定心排量的有效性 William T. McGee, MD, MHA, et al.结论APCO，一种微创的技术，只需一根简单的动脉导管，无需校准(jiào zhǔn)APCO 和 ICO 及 CCO 的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度APCO 在内外科危重病人的实际操作中表现良好准确而简单的微创测定心排量技术的开展将对扩大目前无法进行的血流动力学监测作出奉献 第八十页，共九十页应用动脉脉搏波形测定心排量：一种(yī zhǒnɡ)新的运算法那么和连续及间断热稀释技术间的比较Gerard R. Manecke Jr., M.D., Mathew Peterson, M.D., William R. Auger, M.D.UCSD Medical Center, San Diego, CA介绍(jièshào)应用动脉脉搏来评估心排量已经取得了多种成功，通常是需要用另外的方法进行校准 (1)  我们测试了一种基于动脉脉搏的新运算法那么，该方法无需上述的校准我们将该技术和使用肺动脉导管的标准热稀释技术进行比较。

方法11 例〔7例男性，4例女性〕进行心胸手术的病人在手术后立即监测心排量 (CO)   应用一种基于动脉压的运算法那么计算实时的动脉压心排量(APCO) ，同时应用肺动脉导管 (777HF8 CCO 导管, 爱德华生命科学, Irvine, California) 来测定连续热稀释心排量 (CCO)和间断热稀释心排量 (ICO)   一种以手提电脑为根底的资料系统提供连续的计算，并存储APCO，同时也存储从肺动脉导管获得(huòdé)的心排量测定每一次的 bolus 心排量通过大约每5分钟进行一次的四次注射平均计算出通过将单个值进行平均. CCO值 在马上要测量的ICO前读取, CCO表示5分钟平均值. Bland-Altman 分析, 在65个数据比照点上, 来测量和CCO技术的偏差.结果CCO 区间为 2.77-9.60 L/min, 均值及标准差为 6.021.58 L/min. APCO 和 CCO的平均误差差 was –0.380.83 L/min, APCO 和 ICO was平均误差 0.040.99 L/min.结论APCO 运算法那么提供了可靠, 微创心排量监测,既不需要热稀释法, 也无须人工校正. APCO在很大的测量范围中显示＆传统的ICO以及CCO很强的相关性..  References1. J Cardiothoracic Vasc Anesth 18:185-189, 2004Bland-Altman plot. Mean = -0.38, 2SD  = 1.28, -2SD  = -2.04Supported by Edwards Lifesciences, LLCBland-Altman plot. 偏差均值 = -0.38, 2SD  = 1.28, -2SD  = -2.04第八十一页，共九十页。

EVALUATION OF A NEW PRESSURE-BASED CARDIACOUTPUT DEVICE REQUIRING NO CALIBRATIONWiesenack C1, Bele S2, Schweiger S1, Trabold B1, Prasser C1, Amann M1, Keyl C3C1Anaesthesiology, 2Neurosurgery, University Hospital, Regensburg, Anaesthesiology, Heart Centre, Bad Krozingen, Germany结论: 我们的研究结果显示FloTrac系统是可靠心输出量监测方法,在ICU环境里提供相当精确的监测满足临床(lín chuánɡ)需要第八十二页，共九十页Continuous Cardiac Output Measured by Arterial Pressure Analysis in Surgical Patients ---Poster in ASA 2005Jeffrey L Horswell, M.D.# and Tina Worley, R.N.*Medical City Dallas Hospital# and Cardiopulmonary Research Science and Technology Institute*• APCO 新的,微创CCO监测方法• 仅需要外周动脉插管,无需通过中心静脉插管也无需热稀释法注射进行校正(jiàozhèng).• 在术中及术后提供可靠监护• 和ICO及CCO相关性好.• 准确,简便,微创,可以为尚未使用PAC监测的病人提供血动监测第八十三页，共九十页。

Arterial Pressure-Based Method of Continuous Cardiac Output Monitoring Accurately Follows Trends in Cardiac Output During and After Surgery-SCCM 2006Jeffrey L Horswell, M.D.# and Christina M. Worley, R.N.*Medical City Dallas Hospital# and Cardiopulmonary Research Science and Technology Institute第八十四页，共九十页第八十五页，共九十页第八十六页，共九十页禁忌症禁忌症•动物试验监测动物试验监测•体重在体重在18公斤以下公斤以下(yǐxià)的病人的病人•严重的心律失常严重的心律失常•使用使用IBP的病人的病人•使用左心辅助装置使用左心辅助装置•人工心脏人工心脏•某些因素导致外周动脉持续收缩或痉挛，推荐大动某些因素导致外周动脉持续收缩或痉挛，推荐大动脉采集波形数据脉采集波形数据第八十七页，共九十页。

血流动力学监测血流动力学监测(jiān cè)事实事实•任任何何一一种种监监护护设设备备，，无无论论该该设设备备是是简简单单还还是是复复杂杂、、有有创创还还是是无无创创，，精精确确还还是是不不精精确确，，都都不能改善预后，除非和治疗不能改善预后，除非和治疗(zhìliáo)手段相结合手段相结合•只有正确的治疗才能改变患者的预后只有正确的治疗才能改变患者的预后Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 5: P1119-1122早发现(fāxiàn)！早诊断！早治疗！第八十八页，共九十页谢 谢！第八十九页，共九十页内容(nèiróng)总结经外周动脉连续心排量监测技术1985年被美国百特医疗用品收购,成为百特公司的心血管产品部2.5－4.0L/min/m2每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV考虑 CO、SV、〔通过临床(lín chuánɡ)检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等〕WBC>12,000/mm3或<4000/mm3失血量比估计的要大得多〔800ml以上〕，伤情也比当我们需要肺动脉导管的时候，让我们来正确使用它第九十页，共九十页。

APCO血流动力学监测。