腹腔镜联合宫腔镜手术治疗子宫纵隔35例.doc

1腹腔镜联合宫腔镜手术治疗子宫纵隔 35 例作者：蔡晓玲 沈铭恩 王清津 潘许花【关键词】 腹腔镜 宫腔镜 手术 子宫纵隔纵隔子宫的形成是由于胚胎发育时两侧副中肾管汇合后纵隔未被吸收而形成，可分为完全及不完全性纵隔，是子宫畸形中最常见的一种，发生率约占子宫畸形的80 %～90 %[1]临床上不孕者多见，也是反复流产、早产等不良孕产史患者就诊的原因患者经过 B 超，子宫输卵管碘油造影术(HSG )或宫腔镜检查可诊断子宫纵隔本院收治的纵隔子宫患者采用腹腔镜联合宫腔镜进行子宫纵隔电切术，现将其诊治结果报道如下对象与方法1.对象：2005 年 1 月～2009 年 1 月在本院就诊的 35 例纵隔子宫患者不完全纵隔 33 例，完全纵隔 2 例年龄在 23～35 岁，平均 28.5 岁2.临床表现及诊断方法：患者中有 23 例出现了自然流产，其中最少发生 1 次，最多发生 4 次有习惯性流产的 18 例早产 8 例次，其中最少发生 1 次，最多发生 2 次宫外孕 2 例次，原发性不孕 9 例次(有正常性生活、未避孕、同居 2 年从未怀孕者)B 超诊断 27 例，子宫输卵管碘油造影术诊断 2 例，宫腔镜检查诊断 6 例。

其中 2 例术前，1 例术中发现合并卵巢囊肿，2 例合并子宫肌瘤，6 例输卵管不通畅，3 例盆腔黏连23.手术方法：均采用腹腔镜联合宫腔镜行子宫纵隔电切术术前行心电图、血液电解质、血常规等检查介绍手术基本程序，患者签署手术同意书手术患者在全身麻醉下取膀胱截石位，在脐轮下做 1～2 cm 切口，注入二氧化碳气体建立人工气腹，经此孔置入腹腔穿刺器，插入腹腔镜,置入 5 mm 或 10 mm 套管,会阴部放置举宫器举起子宫,检查子宫大小、形状、双输卵管卵巢外形以及盆腔其他部位存在的病变检查腹腔和内生殖器全貌，确诊后开始宫腔镜操作探测宫腔深度，用4～10 号扩宫器扩张宫颈，置入电切镜，用 5 %葡萄糖液为膨宫介质，在电子膨宫泵作用(压力采用 10～12 mmHg)下持续灌注 500～3 000 ml，观察宫腔病变部位，用电切环依次切除子宫纵隔部分子宫纵隔较薄者,可用针状电极将纵隔划开,切割时电刀向前逆行切割为宜纵隔较厚者,可用环状电极从两侧对称切割完全性子宫纵隔者,用环状电极从两侧宫腔对称进行切割切割第一刀时,用一扩张棒在另一宫腔作指示,防上损伤至对侧子宫壁纵隔切通后,夹闭一侧宫口,防止膨宫液外溢。

切割至宫颈内口时,保留纵隔,长度为纵隔至宫颈外口约 3～5 cm ,以免导致宫口松弛而出现妊娠后流产、早产切割纵隔完毕后,将宫腔镜退至宫颈内口处,观察宫腔是否恢复正常宫腔形态,是否对称,避免出现人为的宫腔变形,影响受孕术后放置宫内节育器( IUD) ,预防宫腔黏连完成宫腔内操作后,对盆腔内其他器官的病变,如需进行输卵管通畅度检查、囊肿剥除、盆腔黏连分离、子宫肌瘤剔除等操作,可在下腹部适当增加辅助穿刺套管,进行相应的腹腔镜手术结果35 例患者均一次性切开纵隔，切除纵隔时间 15～25 min，术中平均出血量(35±5) ml，术中无子宫穿孔发生，术后无感染发生所有病例术后均予雌激素序3贯周期治疗 3 个疗程，术后 3 个月宫腔镜复查 22 例宫腔形态恢复正常，宫底内膜修复光滑未见纵隔痕迹，5 例残余纵隔长径小于 1 cm，未予处理8 例失访3 例合并卵巢囊肿者，腹腔镜下行卵巢囊肿剔除术，2 例术前已 B 超发现卵巢包块，术中冰冻诊断 2 例为卵巢良性浆液性囊肿，1 例术中诊断为巧克力囊肿;6例输卵管不通畅者手术当中行输卵管通液术，手术顺利术后有 8 例术前怀孕但反复流产患者术后 1 年再次怀孕，其中 5 例已妊娠足月行剖宫产分娩，新生儿均体重在 2 500 g 以上，其余 3 例妊娠患者在随访中。

讨论子宫纵隔导致不孕及流产、早产的原因目前尚未完全清楚,有理论提出可能与子宫纵隔血管形成不良,供血不足,子宫纵隔部位的子宫内膜对雌激素无反应有关受精卵进入宫腔后,子宫纵隔部位的子宫内膜未能蜕膜样变,使受精卵在此部位无法着床,造成不孕即使着床,会因营养供应异常造成流产由于子宫纵隔的存在,使宫腔形态异常,宫腔狭小,在子宫壁着床的受精卵,发育至妊娠中晚期时,易发生流产和早产 当纵隔子宫影响生育时，宫底楔形切除纵隔是传统治疗方法[2]子宫畸形的传统矫治方法是经腹子宫整形术,手术创伤大,出血多,术后子宫腔和盆腹腔内黏连影响手术疗效宫腔镜联合腹腔镜手术,不开腹不需切开子宫,在微创伤环境下使子宫腔恢复正常解剖学形态,去除引起不孕与不育的病因而宫腔镜下纵隔切除不仅可避免了开腹手术后盆腔黏连和子宫切开后疤痕形成的风险，还可最大限度提高了宫腔的有效空间，这对于提高术后妊娠率及生育率具有重要意义腹腔镜与宫腔镜联合手术的优点还在于腹腔镜可监视宫内操作，大大提高手术的安全性，是防止子宫穿孔必不可少的措施，并可在腹腔镜下观察宫腔镜下子宫透4光实验以判断纵隔是否切除到位，使术者能最大限度切开纵隔以恢复宫底正常解剖形态，有利于提高术后妊娠率。

对于腹腔内有病变的患者也可以同时进行手术，避免了 2 次手术给患者带来痛苦[3]相对于传统开腹手术，宫腔镜子宫纵隔电切术具有手术时间短，对腹腔脏器干扰少，创伤小，术后恢复快等优点但术中仍然不能忽视并发症的发生术中并发症主要包括子宫穿孔，子宫出血，水中毒以及静脉空气栓塞等其中以子宫穿孔最为多见，腹腔镜监护宫腔镜手术能够直视观察子宫浆膜面的变化,当宫腔镜作用电极对子宫肌壁切割或凝固过深即将发生穿孔时,由于局部组织受热传导,在子宫浆膜面会产生相应改变,或在腹腔镜下看到自宫腔镜内透出较强光亮,及时提示术者停止操作此外,腹腔镜下还可以及时拨开肠管或其他邻近器官,避免宫腔镜作用电极及其热传导造成的损伤与超声监护相比,腹腔镜监护不仅能够及时诊断子宫穿孔,同时还可以修补穿孔和处理其他脏器损伤此外，术中应严密观测患者生命体征，出血量等，避免发生水中毒，空气栓塞等并发症发生操作中应采用低灌注，尽量缩短手术时间，如发生并发症立即对症处理，抢救病人生命另外，腹腔镜手术为Ⅰ类手术，宫腔镜手术为Ⅱ类手术，因此宫腹手术无菌台应分开，避免交叉感染术者由宫腔操作返回腹腔操作时必须换手术衣及手套宫腔镜子宫纵隔切除是子宫的整复手术，不仅能够有效地恢复子宫腔的正常形态，同时又不破坏子宫肌壁的完整性，随着宫腔镜技术趋于成熟，该技术已替代开腹矫形术成为治疗子宫纵隔的标准术式[4]。

文献报道，纵隔周围子宫内膜上皮化覆盖并修复手术创面只需 4～5 周，因此术后患者 6～8 周即可妊娠而且不必因此在分娩时行剖宫产术分娩但仍有个案报道妊娠期子宫破裂，因此纵隔切除术后患者应规范孕期和产时监护，对于潜在并发症及早干预，保证母婴安全极为5重要[5]参考文献】1Sanja K, Kurjak A, Skendeovic S,etl al .Screening for ulerine abnomalities by three dimensional ultrasound improves perinatal outcome[J]. J perinat Med,2002,30:7 17.2 丰有吉,沈铿,妇产科学[M],女性生殖器官发育异常,2005.8：372.3 吴浩泉，陈汝芳，张四友.腹腔镜监视下宫腔镜电切术治疗子宫纵隔的探讨[J].中国内镜杂志，2002,8(1):100 101.4 夏恩兰.宫腔镜诊治生殖道畸形·妇产科热点问题聚焦[M].北京:北京大学医学出版社，2006.295 299.5 段华.宫腔镜子宫纵隔切除术[J].实用妇产科杂志，2005，21(7):393 394.。