K第十章肾功能不全.ppt

第八章 肾功能不全（ renal insufficiency） 当各种病因引起肾脏结构和机当各种病因引起肾脏结构和机能出现严重损伤时，导致多种代谢能出现严重损伤时，导致多种代谢产物、有毒物质在体内蓄积，水、产物、有毒物质在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡出现紊乱，肾脏电解质和酸碱平衡出现紊乱，肾脏的内分泌功能和其他功能也出现障的内分泌功能和其他功能也出现障碍，这一病理过程称为肾功能不全碍，这一病理过程称为肾功能不全（（renal insufficiency） 肾脏（肾脏（kidney））有两个显著的特点有两个显著的特点 一是功能较复杂概括起来有三个功能一是功能较复杂概括起来有三个功能 1. .肾脏是泌尿器官，通过排出尿液，来肾脏是泌尿器官，通过排出尿液，来维持机体水、电解质和酸碱平衡的稳定；维持机体水、电解质和酸碱平衡的稳定； 2. .肾脏还能分泌与合成多种激素和维生肾脏还能分泌与合成多种激素和维生素：激素如肾素、前列腺素、促红细胞生素：激素如肾素、前列腺素、促红细胞生成素等，维生素如成素等，维生素如1.25-二羟二羟VD3等，它参与等，它参与机体钙的代谢；机体钙的代谢； 3. .肾脏又参与某些激素的失活，如胃泌肾脏又参与某些激素的失活，如胃泌素、甲状旁腺激素等，发挥作用后，在肾素、甲状旁腺激素等，发挥作用后，在肾脏被灭活。

脏被灭活 二是适应代偿能力强组成肾脏的基二是适应代偿能力强组成肾脏的基本结构和功能单位是肾单位（本结构和功能单位是肾单位（nephron），），肾脏是由数百万个肾单位组成的，如牛的肾脏是由数百万个肾单位组成的，如牛的肾脏有肾脏有800万个肾单位，狗有万个肾单位，狗有80～～120万个，万个，兔有兔有20万个每个肾单位包括一个肾小球万个每个肾单位包括一个肾小球和与它相连的肾小管肾脏的适应代偿能和与它相连的肾小管肾脏的适应代偿能力强因此，一般的轻微损伤，通过肾脏力强因此，一般的轻微损伤，通过肾脏的适应代偿，不会引发肾功能不全只有的适应代偿，不会引发肾功能不全只有当各种比较剧烈的病因、或比较持续的病当各种比较剧烈的病因、或比较持续的病因，造成的损伤作用超过肾脏代偿能力的因，造成的损伤作用超过肾脏代偿能力的时候，才有可能引起肾功能不全时候，才有可能引起肾功能不全 肾功能不全的分类肾功能不全的分类 根据肾功能不全的病程和发生机理，根据肾功能不全的病程和发生机理，肾功能不全可分急性肾功能不全、慢性肾肾功能不全可分急性肾功能不全、慢性肾功能不全两类急性或慢性肾功能不全发功能不全两类。

急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于大量代谢产物和内展到严重阶段时，由于大量代谢产物和内源性有毒物质不能排出而在体内蓄积，引源性有毒物质不能排出而在体内蓄积，引起机体发生自体中毒的综合症侯群，这种起机体发生自体中毒的综合症侯群，这种病理过程称为尿毒症因此，为本章分为病理过程称为尿毒症因此，为本章分为三节，即急性肾功能不全、慢性肾功能不三节，即急性肾功能不全、慢性肾功能不全、尿毒症全、尿毒症 第一节 急性肾功能不全（acute renal insufficiency) 一、一、概念 在病因的作用下，由于肾小球滤过率在病因的作用下，由于肾小球滤过率急剧降低，或肾小管发生急性变性、坏死急剧降低，或肾小管发生急性变性、坏死而引起的肾脏一种急性病理过程，称作急而引起的肾脏一种急性病理过程，称作急性肾功能不全性肾功能不全 临床上主要表现为氮质血症、高钾血临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿尿或无尿  以肾（以肾（kidneykidney））为中心，分为三种：为中心，分为三种：      （（ 一一 ）） 肾肾 前前 性性 因因 素素 （（ prerenalprerenal factorfactor）） 肾前性因素指血液循环衰竭导致的肾前性因素指血液循环衰竭导致的肾灌流不足。

如休克、心功能不全、严肾灌流不足如休克、心功能不全、严重脱水、失血、创伤等，引起心输出量重脱水、失血、创伤等，引起心输出量降低，造成降低，造成GFRGFR下降二、急性肾功能不全的原因和发病机理二、急性肾功能不全的原因和发病机理    发生机理是发生机理是“功能性功能性”急性肾功能不全急性肾功能不全                 循环血量减少，引起机体交感循环血量减少，引起机体交感-肾上肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，因肾皮质血管的因肾皮质血管的α受体密度大，故此处血受体密度大，故此处血管收缩明显，皮质部血量减少，管收缩明显，皮质部血量减少，GFR下下降；降；                 肾血流减少，肾素分泌增多，肾素肾血流减少，肾素分泌增多，肾素-血管紧张素系统作用加强血管紧张素系统作用加强(血管紧张素血管紧张素II),引起小动脉收缩，引起小动脉收缩，GFR下降       （二）肾性因素（（二）肾性因素（intrarenalintrarenal factor factor）） 指肾实质的急性损伤包括急性肾小指肾实质的急性损伤。

包括急性肾小球肾炎、肾小管坏死等球肾炎、肾小管坏死等          急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎，，是是一一种种变变态态反反应应性性疾疾病病，，是是由由于于抗抗原原- -抗抗体体复复合合物物的的沉沉积积，，或或由由于于抗抗肾肾小小球球毛毛细细血血管管基基底底膜膜抗抗体体存存在在而而造造成成的的这这时时，，肾肾小小球球毛毛细细血血管管的的内内皮皮细细胞胞和和肾肾间间质质的的系系膜膜细细胞胞发发生生增增生生增增生生、、肿肿胀胀的的内内皮皮细细胞胞、、系系膜膜细细胞胞等等，，可可使使毛毛细细血血管管内内腔腔变变狭狭窄窄，，造造成成毛毛细细血血管管血血流流量量减减少少，，肾肾小小球球滤滤过过率率降降低低，，引引发肾性水肿（发肾性水肿（renal edemarenal edema）  肾小管坏死是引起急性肾功能不全肾小管坏死是引起急性肾功能不全的常见原因的常见原因1 1，持续性肾缺血：各种原，持续性肾缺血：各种原因引起的循环血量急剧减少，特别是在因引起的循环血量急剧减少，特别是在休克的微循环缺血期，严重和持续的血休克的微循环缺血期，严重和持续的血压下降及肾动脉强烈收缩，造成肾脏持压下降及肾动脉强烈收缩，造成肾脏持续缺血，可引起急性肾小管坏死。

续缺血，可引起急性肾小管坏死2 2，肾，肾毒物：重金属（汞、砷、铅、锑）、药毒物：重金属（汞、砷、铅、锑）、药物（磺胺类，二甘醇，庆大霉素、卡那物（磺胺类，二甘醇，庆大霉素、卡那霉素）、有机毒物（四氯化碳、氯仿、霉素）、有机毒物（四氯化碳、氯仿、甲苯、酚等）、杀虫剂、蛇毒、肌红蛋甲苯、酚等）、杀虫剂、蛇毒、肌红蛋白等，都可直接引起急性肾小管坏死白等，都可直接引起急性肾小管坏死发生机理是发生机理是“器质性器质性”急性肾功能不全急性肾功能不全 当发生急性肾小球肾炎时，由于基底当发生急性肾小球肾炎时，由于基底膜出现损伤，引起通透性升高这时血液膜出现损伤，引起通透性升高这时血液内的蛋白，可从血液内渗出进入尿液，发内的蛋白，可从血液内渗出进入尿液，发生蛋白尿严重时，红细胞也可漏出，发生蛋白尿严重时，红细胞也可漏出，发生血尿        肾小管上皮细胞变性、坏死，坏死细肾小管上皮细胞变性、坏死，坏死细胞脱落下来造成堆积，引起原尿排出不畅；胞脱落下来造成堆积，引起原尿排出不畅；甚至肾小管内压过高，造成肾小管被破坏，甚至肾小管内压过高，造成肾小管被破坏，原尿漏回肾间质内结果都会引起滤过率原尿漏回肾间质内。

结果都会引起滤过率降低，发生急性肾功能不全降低，发生急性肾功能不全    （（ 三三 ）） 肾肾 后后 性性 因因 素素 （（ postrenalpostrenal factorfactor））                  指急性尿排出障碍指急性尿排出障碍           例例如如，，双双侧侧输输尿尿管管有有结结石石、、血血凝凝块块、、磺胺药类结晶，造成排尿受阻；磺胺药类结晶，造成排尿受阻；           再再如如，，当当发发生生尿尿道道炎炎时时，，或或尿尿道道受受到到肿肿物物、、肿肿瘤瘤的的压压迫迫时时，，也也会会造造成成排排尿尿受阻           发发生生机机理理是是“尿尿潴潴留留性性”急急性性肾肾功功能不全 三、急性肾功能不全对机体的主要影响三、急性肾功能不全对机体的主要影响（一）尿液（一）尿液    1．尿量的改变．尿量的改变     初初期期，，常常见见少少尿尿或或无无尿尿主主要要是是GFR下下降；肾小球、肾小管损伤所造成降；肾小球、肾小管损伤所造成     中中期期，，尿尿量量有有所所增增加加随随病病情情得得以以控控制制，，GFR有所恢复有所恢复。

后期，尿量逐渐恢复甚至出现多尿后期，尿量逐渐恢复甚至出现多尿随病情的恢复尿量逐渐增多；由于少尿、随病情的恢复尿量逐渐增多；由于少尿、无尿，血液中的尿素、肌酸、肌苷等发生无尿，血液中的尿素、肌酸、肌苷等发生蓄积，可发挥致渗透性利尿剂的作用蓄积，可发挥致渗透性利尿剂的作用       2．尿液成分的改变．尿液成分的改变 可可出出现现蛋蛋白白尿尿发发生生原原因因，，血血管管基基底底膜膜通通透透性性升升高高，，使使蛋蛋白白渗渗出出甚甚至至红红细细胞也可漏出，出现血尿胞也可漏出，出现血尿 还还可可出出现现各各种种管管型型尿尿发发生生原原因因，，尿尿中中渗渗出出的的蛋蛋白白、、红红细细胞胞，，脱脱落落的的上上皮皮细细胞胞等等，，在在远远曲曲小小管管和和集集合合管管内内，，随随尿尿液液的浓缩和酸化，而发生铸型的浓缩和酸化，而发生铸型     （二）肾性水肿（（二）肾性水肿（nephrotic edema））        急急性性肾肾功功能能不不全全引引起起的的全全身身性性水水肿肿叫叫做做肾肾性性水水肿肿常常见见于于动动物物组组织织结结构构比比较较疏疏松松的的部部位位，，例例如如眼眼睑睑、、腹腹部部皮皮下下、、公公畜畜阴阴囊等处。

囊等处        肾性水肿的发生原因：肾性水肿的发生原因：      1．．GFR下降，肾排下降，肾排Na+、、H2O减少；减少；      2．．肾肾小小球球毛毛细细血血管管壁壁通通透透性性升升高高，，血血浆白蛋白随尿流失引起胶渗压下降；浆白蛋白随尿流失引起胶渗压下降；      3．有毒产物在体内蓄积，可引起毛细．有毒产物在体内蓄积，可引起毛细血管壁通透性升高血管壁通透性升高     （三）电解质紊乱（三）电解质紊乱        高高钾钾-低低钠钠血血症症，，高高磷磷-低低钙钙血血症症，，高高镁镁-低低氯氯血血症症少少尿尿期期时时这这种种变变化化最最明明显        原原因因：：1，，钾钾、、磷磷、、镁镁随随尿尿排排出出减减少少，，在在血血液液内内蓄蓄积积；；2，，细细胞胞崩崩解解，，钾钾、、镁镁释释放放增增多多；；3，，酸酸中中毒毒引引起起高高钾钾血血症症；；4，，由由于于水水分分排排除除障障碍碍，，造造成成稀稀释释性性低低钠钠血血症症；；5，，体体内内氯氯和和钠钠代代谢谢相相关关，，低低氯氯伴伴随随低钠发生；低钠发生；6，低钙继发于高磷血症低钙继发于高磷血症     （四）氮质血症（（四）氮质血症（azotemia）） 急性肾功能不全时，血液中的非蛋急性肾功能不全时，血液中的非蛋白氮白氮(non-protein nitrogen, NPN)含量升含量升高，高，NPN主要指尿素、尿酸、肌酐等。

主要指尿素、尿酸、肌酐等这一个病理现象叫做氮质血症这一个病理现象叫做氮质血症     （五）代谢性酸中毒（五）代谢性酸中毒 急性肾功能不全时，体内血液循环急性肾功能不全时，体内血液循环障碍，供氧相对不足，加之各种病因的障碍，供氧相对不足，加之各种病因的作用，引起体内物质的分解代谢加强，作用，引起体内物质的分解代谢加强，酸性产物生成增多；另外，肾脏又不能酸性产物生成增多；另外，肾脏又不能及时排出酸性产物，肾小管上皮细胞泌及时排出酸性产物，肾小管上皮细胞泌H+、、泌氨能力降低，最终可导致代谢性泌氨能力降低，最终可导致代谢性酸中毒 四、急性肾功能不全的临床病理联系四、急性肾功能不全的临床病理联系 （家兔氯化汞中毒性肾病）（家兔氯化汞中毒性肾病）家兔氯化汞中毒性肾病的尿液家兔氯化汞中毒性肾病的尿液家兔氯化汞中毒性肾病肾脏近曲小管变性坏死家兔氯化汞中毒性肾病肾脏近曲小管变性坏死家兔氯化汞中毒性肾病肾小管上皮细胞电镜照片家兔氯化汞中毒性肾病肾小管上皮细胞电镜照片第二节 慢性肾功能不全（chronic renal chronic renal insufficiencyinsufficiency)一、一、概念： 由于肾脏的慢性病变，使肾单位发由于肾脏的慢性病变，使肾单位发生进行性破坏，残存肾单位不能充分排生进行性破坏，残存肾单位不能充分排出代谢产物以维持内环境恒定，逐渐引出代谢产物以维持内环境恒定，逐渐引起体内代谢产物和有毒物质的潴留，水、起体内代谢产物和有毒物质的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱和肾内分泌功能电解质和酸碱平衡紊乱和肾内分泌功能障碍。

这一病理过程称为慢性肾功能不障碍这一病理过程称为慢性肾功能不全  二、慢性肾功能不全的原因和发病机二、慢性肾功能不全的原因和发病机理理 多多由由慢慢性性肾肾脏脏疾疾患患所所致致，，如如慢慢性性肾肾小小球球性性肾肾炎炎、、慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎、、肾肾结结核核等等也也可可由由尿尿路路慢慢性性阻阻塞塞所所引引起起，，如如尿尿路路结结石石、、肿肿瘤瘤压压迫迫、、前前列列腺腺肥肥大大等等少少数数病病例可由急性肾功能不全演变而来例可由急性肾功能不全演变而来            对其发生机理，目前认为在病因作对其发生机理，目前认为在病因作用下，肾单位广泛被破坏，具有正常功用下，肾单位广泛被破坏，具有正常功能的肾单位逐渐减少，并且病情呈进行能的肾单位逐渐减少，并且病情呈进行性加重的过程肾脏的适应代偿机能严性加重的过程肾脏的适应代偿机能严重耗损，最后引起慢性肾功能不全重耗损，最后引起慢性肾功能不全 三、三、对机体的主要影响  （一）尿液（一）尿液     1．尿量．尿量      常发生多尿（常发生多尿（polyuria）      原因：原因：      ①①  一一些些肾肾单单位位遭遭破破坏坏后后，，残残存存肾肾单单位位（（intact nephron））的的血血流流量量增增加加，，单单个个肾肾小小球球GFR代偿性增高；代偿性增高；      ②②  残残存存肾肾单单位位内内尿尿素素、、肌肌酐酐等等溶溶质质性性物物质质浓度升高，可发挥渗透性利尿作用；浓度升高，可发挥渗透性利尿作用；      ③③  慢慢性性肾肾功功能能不不全全时时，，肾肾远远曲曲小小管管上上皮皮细细胞对胞对ADH反应性减弱，影响对水的重吸收。

反应性减弱，影响对水的重吸收             由由于于大大量量水水、、Na+被被排排出出体体外外，，可可发发生生肾肾性性脱脱水水（（renal dehydration））慢慢性性阿阿留留申申病病貂狂渴暴饮，即源于此貂狂渴暴饮，即源于此        但肾单位遭到过度破坏时可发生少尿但肾单位遭到过度破坏时可发生少尿      2．尿成分．尿成分 由由于于肾肾小小球球毛毛细细血血管管壁壁通通透透性性升升高高和和肾肾小小管损伤，也发生蛋白尿、血尿、管型尿等管损伤，也发生蛋白尿、血尿、管型尿等   （二）电解质（二）电解质 1 1．． 多多尿尿时时可可发发生生低低钾钾- -低低钠钠血血症症（（近近曲曲小小管管上上皮皮细细胞胞机机能能受受损损，，重重吸吸收收减减少少）），，低低镁镁- -低低氯氯血血症症（（肾肾排排镁镁增增多多，，低低氯氯伴伴发发于于低低钠钠）），，钙、磷变化初期不明显钙、磷变化初期不明显  2 2．． 出出现现少少尿尿时时，，可可发发生生高高钾钾- -低低钠钠、、高高磷磷- -低低钙钙、、高高镁镁- -低低氯氯血血症症原原因因同同急急性性肾肾功功能能不不全。

全 3 3．． 长长 期期 血血 钙钙 过过 低低 ，， 引引 起起 甲甲 状状 旁旁 腺腺（（parathyroid parathyroid glandgland））机机能能亢亢进进，，释释放放甲甲状状旁旁腺腺素素（（PTHPTH））增增多多，，导导致致骨骨骼骼脱脱钙钙，，幼幼畜畜引引起起肾肾性性佝佝偻偻病病（（renal renal ricketsrickets））成成年年动动物物缺缺 钙钙 可可 引引 起起 肾肾 性性 骨骨 病病 （（ renalrenal osteodystrophyosteodystrophy）、）、四肢搐搦四肢搐搦三）其他：（三）其他： 贫贫血血（（EPOEPO生生成成减减少少））、、氮氮质质血血症症、、酸酸中中毒等第三节 尿毒症 （ uremiauremia) 一、一、概念： 急性或慢性肾功能不全发展到严急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于大量代谢产物和内源重阶段时，由于大量代谢产物和内源性有毒物质不能排出而在体内蓄积，性有毒物质不能排出而在体内蓄积，引起机体发生自体中毒的综合症侯群，引起机体发生自体中毒的综合症侯群，这种病理过程称为尿毒症。

这种病理过程称为尿毒症  二、二、尿毒症的原因和发病机理的原因和发病机理 从从发发生生尿尿毒毒症症动动物物血血液液中中（（主主要要是是人人的的资资料料）），，已已分分离离到到200多多种种代代谢谢产产物物和和内内源源性性有有毒毒物物质质，，其其中中有有100余余种种含含量量较较高高，，为为尿尿毒毒症症所所独独有有但但尿尿毒毒症症毒毒素素（（uremia toxin））究究竟是哪些，尚无定论比较公认的包括：竟是哪些，尚无定论比较公认的包括：         1. 甲甲状状旁旁腺腺激激素素（（parathyroid hormone, PTH））引引起起骨骨营营养养不不良良；；皮皮肤肤瘙瘙痒痒；；刺刺激激胃胃泌泌素素分分泌泌，，引引起起胃胃酸酸增增多多，，引引起起胃胃溃溃疡疡；；损损伤雪旺氏细胞和血脑屏障伤雪旺氏细胞和血脑屏障 2 . 胍类化合物（胍类化合物（guanidine compound）） 胍胍类类化化合合物物是是精精氨氨酸酸的的代代谢谢产产物物，，正正常常时时通通过过鸟鸟氨氨酸酸循循环环，，不不断断生生成成尿尿素素、、肌肌酸酸、、肌肌酐酐等等随随尿尿排排出出。

尿尿毒毒症症时时，，这这些些物物质质随随尿尿排排出出发发生生障障碍碍，，故故精精氨氨酸酸通通过过另另外外一一些些渠渠道道生生成成甲甲基基胍胍和和胍胍基基琥琥珀珀酸酸，，其其中中甲甲其其胍胍是是毒毒性性最最强强的的小小分分子子物物质质，，给给狗狗大大量量注注射射引引起起体体重重减减轻轻、、呕呕吐吐、、腹腹泻泻、、便便血血、、痉痉挛挛、、嗜嗜睡睡、、血血中中尿尿素素氮氮增增加加、、红红细细胞胞寿寿命命缩缩短短等等症症状状，，与尿毒症相似与尿毒症相似胍氨酸胍氨酸+门冬氨酸门冬氨酸        尿素尿素             胍乙酸胍乙酸      胍基琥珀酸胍基琥珀酸+α·δ-二氨基戊酸二氨基戊酸   鸟氨酸鸟氨酸           精氨酸精氨酸           甲基胍甲基胍+α-氨基丁酸氨基丁酸                    肌酸肌酸                    肌酐肌酐                                   门冬氨酸门冬氨酸 3  尿尿毒毒症症毒毒素素还还包包括括尿尿素素（（ureaurea））、、胺胺类类（（aminesamines，，脂脂肪肪族族胺胺、、芳芳香香族族胺胺、、多多胺胺等等））、、 酚酚类类（（如如苯苯酚酚））、、一一些些中中分分子子毒毒性性物物质质（（细细胞胞代代谢谢紊紊乱乱产产生生的的多多肽肽、、细细胞胞或或细细菌菌裂裂解产物等）。

解产物等）                      目目前前，，尿尿毒毒症症的的机机理理还还未未完完全全阐阐明明，，比比较较复复杂杂，，可可能能是是多多种种有有毒毒物物质质蓄蓄积积和和代代谢谢障障碍的综合结果碍的综合结果三、三、对机体的主要影响     （一）（一）    神经系统神经系统        由由于于有有毒毒物物质质对对CNS的的毒毒害害作作用用和和神神经经细细胞胞水水肿肿，，临临床床出出现现精精神神沉沉郁郁、、痉痉挛挛、、昏迷等    （二）（二）   呼吸系统呼吸系统 呼呼出出气气中中有有氨氨（（NH3））臭臭味味，，它它刺刺激激可可引引起起尿尿毒毒症症性性支支气气管管炎炎（（uremigenic bronchitis），），尿毒症性肺炎尿毒症性肺炎       （三）（三）      消化系统消化系统        尿尿素素在在肠肠内内，，受受细细菌菌尿尿素素酶酶分分解解作作用用可可释释出出NH3 ，，可可刺刺激激肠肠黏黏膜膜，，引引起起出出血血坏坏死死性性肠肠炎炎，，可可发发生生消消化化不不良良、、呕呕吐吐、、腹泻      （四）（四）      皮肤皮肤        皮肤瘙痒。

皮肤瘙痒 随随汗汗排排除除出出的的尿尿素素、、尿尿酸酸、、氯氯化化物物可可在在皮皮肤肤上上形形成成一一层层白白色色的的尿尿素素霜霜（（urea frost） 肾功能不全的治疗原则肾功能不全的治疗原则    1．治疗控制原发病；．治疗控制原发病；    2．调节水、电解质摄入量；．调节水、电解质摄入量；    3．纠正酸中毒；．纠正酸中毒；    4．．肾肾性性骨骨病病可可用用VD，，静静注注射射葡葡 萄萄 糖糖 酸酸 钙钙 （（ calcium gluconate）腹膜透析腹膜透析  本章结束    。