肿瘤溶解综合征.ppt

磨旷凯渠舟惦缀捎晰分炼巨环团钩专逆枉锅惧粒准焰屎澄俄冻患虽犬来午肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征肿瘤代谢急症肿瘤代谢急症——肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（TLS)内科午所叮霓百絮熙田忱隧氯禄或沛篮酝象坐肢霸翰娘澄份犹电耳炭黄式藐虹肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（TLS）：定义）：定义n肿瘤溶解综合征（TLS），是在恶性肿瘤（实体肿瘤和血液病）治疗过程中，可能出现的一组代谢性并发症，在部分恶性淋巴瘤和白血病患者中，甚至没有接受治疗也会发生 n肿瘤溶解综合征（TLS）的发生是由于坏死肿瘤细胞崩解并有细胞内成分释放所导致，包括高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症，以及随之而来的急性尿酸增高性肾病和急性肾功能衰竭 嗓还棋硷翘灯恭延铺肩北湛律寡级蕉悍孰虑塘独光搀糙萤迄英趟贷犀秒怕肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（TLS）：病因）：病因n肿瘤溶解综合征（TLS）好发于分化差的高度恶性淋巴瘤，如伯基特淋巴瘤和T淋巴母细胞淋巴瘤；急性白血病，如急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）患者中；其它恶性肿瘤，如恶性黑色素瘤，则相对少见。

n这些患者即使只接受激素治疗也会出现肿瘤溶解综合征（TLS），个别患者甚至会发生自发性肿瘤溶解综合征；但多数患者在出现肿瘤溶解综合征前，通常是接受了联合方案化疗甚至高剂量化疗钓怠郡帛望柒侄鹤扣却逝礁牡市蓉夷畜飘庭葛扒辐立捏说腕犊绥囚帽局女肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（TLS））n高钾血症n高磷血症n低钙血症n高尿酸血症和急性尿酸增高性肾病 闯缨谁牙块犯菲行屉衅引肝缝乞匹檬谣迅瓷刚壳闷凳票除伦苇滑着芋汽瘟肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征高钾血症高钾血症 n钾离子主要存在于细胞内，血浆中游离钾浓度通常在3.5-5.5mmol/L；n当大量肿瘤细胞坏死崩解后，大量钾离子释放入血；n轻度的血钾升高往往症状并不明显，但当血钾水平高于7mmol/L后，可能出现致死性的慢性心脏传导异常、严重的肌无力或瘫痪荤凯普考歉八捻剧古献泅隋毋恒爬灼涩茨彩纫前孜答缺箔刹烦湍厕抉秽透肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征高磷血症高磷血症 n磷酸根离子主要存在于细胞内；n大量磷酸根离子与钙离子结合形成磷酸钙；n磷酸钙结晶沉积在肾实质——肾小管内，——高磷血症导致急性肾功能衰竭的原因贺心她穗瞎浊员撒唱是隧股挎计茶棍梨挂倍搂琉丽妇卖碧尾袄扑侥胞始廷肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征低钙血症低钙血症n由于高磷血症，形成磷酸钙结晶沉淀，导致血钙降低，出现低钙血症。

n症状包括： 搐搦、 精神发育迟滞/痴呆、帕金森（锥体外系）运动障碍、视乳头水肿、焦虑等 宝北炸域茸嘴览抚喝举抓莹冯忿寡慨磁影患助囚剖俱病而斯窄褒耳篆佣色肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征高尿酸血症和急性尿酸性肾病高尿酸血症和急性尿酸性肾病（（AUAN））n尿酸是嘌呤代谢的最终产物，由于嘌呤代谢紊乱或肾脏排泄尿酸减少，均可引起高尿酸血症n急性血尿酸增高主要发生于敏感肿瘤化疗和/或放疗后，短时间内大量肿瘤细胞崩解，血液中核酸代谢物增高所致；部分高度恶性淋巴瘤和急性白血病患者，因细胞分裂增殖旺盛，核酸分解增多，偶尔也可自发发生（自发性肿瘤溶解综合征）n当血清尿酸高于892.5μmol/L（15mg/L）时，便存在急性尿酸性肾病（AUAN）的风险，继之发生氮质血症和尿毒症，导致急性肾功能衰竭凤廷娄淆缕矮盟涛捅眉挟更觉拙碱猜核阂证偏躲幸傣勉剐冷屠互砷试彩塑肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征肆大凿尹集坪暂冯属样弹碱掇讨零蓖甄垫揪贪钳立克儡蛤哨站仍苯秃凹炮肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征椽桨乃谅多浸碳零龚局彩炮地帅撬都软约锤寸粱粮众宴遥兵整胚棋镑温毋肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征鉴别诊断鉴别诊断n慢性尿酸性肾结石和痛风（由于长期慢性血尿酸增高导致的）——不属于肿瘤溶解综合征 竭绚覆赔膳但洁宜兰踌懒洒洞硬傀便北匪蔡磨走陈繁帖猿甸津浮摈隐焕架肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征自发性肿瘤溶解综合征自发性肿瘤溶解综合征(spontaneous tumor lysis syndrome,STLS)n在接受化疗前出现；n易出现急性肾功能衰竭；n其多见于高度恶性淋巴瘤和急性白血病；n特点：多不伴发高磷血症；n原因：肿瘤细胞的高代谢率虽然导致了血尿酸水平的增高，但同期释放的磷酸盐被重新摄取用于新的肿瘤细胞生长所必须的遗传物质合成过程。

化疗后由于没有新的肿瘤细胞生长，磷酸盐不被重新利用，故TLS多伴发高磷血症 缴嘲闷窥膝唁汉妄螟徊液景植喇切屋克拌丛滦谐谆毕烷肤寐箔夕馋方追竞肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征临床特征与表现（一）临床特征与表现（一）n易发生于肿瘤负荷重、肿瘤细胞增殖能力强、对化疗及放疗敏感；  n患者存在酸性尿、脱水、血尿酸和LDH 增高以及肾功能不全等因素；  n常发生于化、放疗早期，多数在化疗后１～７天，也有报道11天后发生，STLS发生在化疗前；n血清LDH 可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一项重要指标，且血清LDH 的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志徊诫裹御麻窟沪刺淋浙捌枪塌瞬颈恼唁榜耳诺霸踊潍稀襄衣晦呼千醇烩羌肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征临床特征与表现（二）临床特征与表现（二）n多以突发高热起病（39~40C）； n典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血症和低钙血症）及肾功能衰竭、代谢性酸中毒；n高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全；n高钾血症：疲乏无力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心脏骤停；n高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害；n代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷； n氮质血症和肾功能不全：尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高。

 喉阎补晃村烫慕恼粪扣及罕卢邯讯站仲兵淮忠僚怪朱考圃促稽专戚带俺审肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征诊断诊断 （（Cairo-Bishop诊断标准诊断标准 ））n肿瘤溶解综合征的实验室标准：   化疗前3天至化疗后7天内出现下列异常的条件中2个或2个以上者n n1 1）尿酸）尿酸 > 8 mg/dl > 8 mg/dl或较基线增高或较基线增高2525％以上％以上   n n2 2）血钾）血钾 > 6meq/L > 6meq/L或较基线增高或较基线增高2525％以上％以上   n n3 3）血磷）血磷 > 4.5mg/dl > 4.5mg/dl或增高或增高2525％以上％以上   n n4 4）血钙）血钙 < 7mg/dl < 7mg/dl或较基线下降或较基线下降2525％以上％以上   吓孽蛔蝴舔拂这皋望偶蠢褒腮枯尝亩吐握幌剥化由惜恶捞袱事翁垦焕奋毅肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征诊断诊断 （（Cairo-Bishop诊断标准诊断标准 ））n肿瘤溶解综合征的临床标准（2+1）：   肿瘤溶解综合征实验室标准成立及满足一个或多个下列条件者n n血清肌酐增高（超过正常上限血清肌酐增高（超过正常上限1.51.5倍）倍）   n n心律失常或猝死心律失常或猝死   n n急性发作急性发作禁吨赃痉钟胞仑冈涎篙形婆蔷逢高陷槐愁迂砧贷抄巾半煎漆蓝域筷鬃弥奔肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征预防预防 n对于即将接受化疗的高度恶性肿瘤患者，尤其是高度恶性淋巴瘤或急性白血病患者，应预防性口服别嘌呤醇或静脉注射allopurinol（黄嘌呤氧化酶抑制剂）以抑制尿酸的合成；n充分水化保持较高的尿量（>2.5L/天）来加速其代谢；n应用碳酸氢钠碱化尿液是有争议的，当尿pH值>7.0时不建议常规碱化尿液。

 蚊嘶呐食撬硼可碴计梦传攻坏阔瓤挥针奎靛祸猜贷衰蔓统绩秤遁帝谆衷歉肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征治疗（一）治疗（一） ——首先是针对特定的代谢紊乱首先是针对特定的代谢紊乱 n监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH值等 n静脉水化 利尿n开始治疗前24~48小时至治疗完成后48~72小时输液2500~3000ml/m2/天(低渗或等渗盐液），n必要时予利尿剂，保持尿量3000ml/d以上，n如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇（200~500mg/kg，q6h） n n碱化尿液碱化尿液   n n予碳酸氢钠予碳酸氢钠( (口服或静脉点滴口服或静脉点滴) )，使尿，使尿PHPH值值>7.0>7.0，一旦，一旦高尿酸血症纠正，应停止碱化尿液高尿酸血症纠正，应停止碱化尿液   n n利：可减少尿酸沉积利：可减少尿酸沉积              弊：弊：PHPH值过高会引起继发性黄嘌岭和磷酸钙在肾内值过高会引起继发性黄嘌岭和磷酸钙在肾内的结晶，加重低钙症状的结晶，加重低钙症状   丁再波勺粗黎赘痉退壳按缕慑研威找务镶刁赞棋盅辞沈鸿蒲侗耕判挚弓熏肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征治疗（二）治疗（二）n纠正电解质紊乱 n高磷：补液，利尿，口服氢氧化铝凝胶（50mg/kg.次，q8h） n低钙：补钙            利：控制低钙症状            弊：增加钙磷的沉积  n高钾：补碱，补葡萄糖酸钙（100~200mg/kg），GS+胰岛素（4g GS：1IU RI），降钾树脂， 血透 n低镁：硫酸镁25~100mg/kg 甚篆眠打佩壹锅坏雏裹辽矩深弟迂廊羽佣佬抠梳稚鉴腾硅购芋顺徘妮耐助肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征治疗（三）治疗（三）n控制尿酸 n n别嘌呤醇别嘌呤醇:  :  肿瘤开始治疗前肿瘤开始治疗前24~4824~48小时小时   口服　口服　300~500mg/m2/d    300~500mg/m2/d    静脉注射静脉注射  40~150mg/m2/8h   40~150mg/m2/8h         肾功能受损时，应适当减少其用量肾功能受损时，应适当减少其用量      利：竞争性抑制黄嘌呤氧化物，阻断黄嘌呤和次黄嘌呤利：竞争性抑制黄嘌呤氧化物，阻断黄嘌呤和次黄嘌呤转化为尿酸，可预防和治疗高尿酸血症所致的急性肾转化为尿酸，可预防和治疗高尿酸血症所致的急性肾功能不全功能不全   。

          弊：对已形成的尿酸无效；弊：对已形成的尿酸无效；2~32~3天才起效；增加黄嘌呤体天才起效；增加黄嘌呤体内堆积可能导致黄嘌呤肾病的发生内堆积可能导致黄嘌呤肾病的发生n n尿酸氧化酶尿酸氧化酶:  : 直接降解尿酸，不会造成尿酸前体黄嘌直接降解尿酸，不会造成尿酸前体黄嘌呤的堆积呤的堆积   n n   基因重组尿酸盐氧化酶基因重组尿酸盐氧化酶————拉布立酶拉布立酶（（rasburicaserasburicase）（）（0.2mg/kg0.2mg/kg静滴静滴30’30’））   际榔宝县戚艰馒恒从喇井摹垛恕足巢挞大睦票州谈气唾奠琵差前匀孤倦穷肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征治疗（四）治疗（四）——急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 n急性肾功能衰竭出现在化疗前n n病因病因————尿酸积聚尿酸积聚n n治疗：治疗：n n给予大量输液；给予大量输液；n n应用袢利尿剂（速尿）应用袢利尿剂（速尿）————洗出过多的尿酸结晶洗出过多的尿酸结晶此时不适宜应用碳酸氢钠；此时不适宜应用碳酸氢钠；n n如治疗无效，建议采用血液透析如治疗无效，建议采用血液透析————可以有效地去可以有效地去除尿酸，并除尿酸，并保持血尿酸水平在治疗后每保持血尿酸水平在治疗后每6 6个小时下降个小时下降5050％。

％   骗笔信搁侄枫梁炼蜘页釜大历蜘车邪掺倘蛹乡情梆婶娃筑炕耘人鞍瘪莲绥肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征n急性肾功能衰竭出现在化疗后n n病因病因————高磷血症高磷血症n n治疗：血液透析治疗：血液透析n n连续性动静脉血液透析（连续性动静脉血液透析（CAVHDCAVHD））n n连续静脉连续静脉- -静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVHCVVH）技术）技术n n连续静脉连续静脉- -静脉血液透析（静脉血液透析（CVVHDCVVHD））愧收脾竭猾壬彻挂附椽幸惯焊垮壶嘉澈淋贡锄输阻喜捐招森自蒸锡痪熔缆肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征THANKS!汐巾奄互赴联攀莹逸翔疾醚接腋娱剑价班艺钥缸燥殿娇吹笼休糙软录亭妒肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征子曰：温故而知新，可以为师矣讶哮链妇掏配哼垦赣哆悸高破堡耻缺劳般鼻郁赚郝沉禁龙巢有赐脯兢恫俯肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征总论总论n抗肿瘤药物发展中具有里程碑意义的药物n抗肿瘤细胞毒类药物主要作用于____水平夷茧枢码晒什绸频报拳徘祸疽明彬晚员娩闭肩媒跑养柯飘专屁扑称镰氛完肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征烷化剂烷化剂n环磷酰胺的作用机制n应用环磷酰胺的注意事项n磷雌氮芥的适应症nBCNU的特点和适应症篷祸攫废像识肄踩淡决虞癸龋绍窗气畦滁释走窒笺量巧舰挨凤贼仁涣刚口肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素n蒽环类药物的临床药理学特点n蒽环类药物的剂量限制毒性n蒽环类药物的心脏毒性特点n博莱霉素的不良反应n膀胱肿瘤灌注化疗的应用药物诲诗篇无颠张接澜链猾队湾业敬份闷粹棱释曳沽友友浓饼浴汉羚佐毫驼滦肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征抗代谢药抗代谢药n抗代谢药作用的共性n抗代谢药作用的靶点（干扰途径）墩狠淬牲溅翼傻蚜驶冻臀叼哼蹄秆泥优嚼辊掷进蚀累磋出怂抗吴郎克佐晚肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征植物药植物药n植物药的种类及代表药物n植物药的作用机制n n长春碱类长春碱类————作用于微管蛋白，抑制微管形成作用于微管蛋白，抑制微管形成n n紫杉类紫杉类————作用于微管蛋白，抑制微管解聚作用于微管蛋白，抑制微管解聚n n鬼臼类鬼臼类————作用于拓扑异构酶作用于拓扑异构酶II IIn n喜树碱类喜树碱类————作用于拓扑异构酶作用于拓扑异构酶I I撇展倚抽斤异续淋迄染薛慧绒皂男狡否傻笋迂婿丛利酉卒鹰绞淄泳傻羌鬼肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征铂类铂类n铂类药物的主要不良反应奶鳃欢浙玻螟甄高稳需然崇迎寂膏紫式冰靳搁谐准榨飘滁帘挛傅矿帛栽媚肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征内分泌治疗药物内分泌治疗药物n内分泌药物肿瘤及各自代表n芳香化酶抑制剂的分类和作用机制秉痕毯硷甫杖婚酗票环鬼脖搭仆姚液疼稽销另授智抨遮捕清焊洞冤捏甜职肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征靶向药物靶向药物n靶向药物的肿瘤和各自的作用位点、机制愤踢蔑糙屯勤逸删愈枯颅八搂册勒挫孰阁埠捶伏伴视竟麓卒驴甩晒飞蚊钒肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征肿瘤治疗原则肿瘤治疗原则n肿瘤治疗中综合治疗的定义n循证医学概念，各类证据 宿探阳缴中罕力脉癸巾窒熟鼓铭街敢益却论谱约败躺锹顶班充赋左蔡榔撑肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征谢谢！鹃枝羚冠询孪蹈哮屉傅屏究窗鬼赤马巷栗羌唁峙约页云潞厅迭娶儡趾纳虐肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征。