脑卒中吞咽障碍患者的康复护理.doc2

脑卒中吞咽障碍患者的康复护理鄂州市中心医院神经内科 黄文霞摘要:吞咽障碍作为脑卒中患者的常用症状,不仅影响了水和营养成分的摄入，并且导致误咽,引起呼吸道疾病，甚至窒息死亡,严重影响了脑卒中患者的整体康复本文就12月至今,我科对１20例存在不同限度吞咽障碍的意识清晰脑卒中患者在住院期间通过基本训练，摄食训练,注重心理护理，加强基本护理,强调综合康复训练,明显改善了脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能核心词:脑卒中 吞咽障碍　康复护理吞咽障碍是个体积极运送液体和固体通过口到胃的能力减少，体现为食物滞留在口腔中或有误吸，或在饮食时浮现呛咳[1]是脑卒中后常用的症状之一,约有３０ ∽6５%的脑卒中患者可浮现不同限度的吞咽障碍吞咽障碍常由球麻痹和假性球麻痹引起,导致患者水和其她营养成分的摄入局限性,并且浮现吞咽不畅、误吸，发生吸入性肺炎，重者可致窒息而危及生命同步还可使患者产生焦急、悲观、失望等心理，致使自我生存信心下降，影响脑卒中的整体康复因此,加强对脑卒中吞咽障碍患者的康复护理，显得尤为重要我科于1２月至今，先后对1２0例脑卒中吞咽障碍患者在实行脑卒中常规护理的同步，注重吞咽功能的康复训练与护理,收到了良好的效果，现报告如下。

1临床资料120例患者诊断均符合国内现行的脑血管病诊断原则,经头颅CT或MＲＩ检查证明为脑出血或脑梗塞其中男６8例,女42例,年龄在４５~７1岁之间在住院期间经康复训练与护理后,吞咽功能基本恢复正常62例，明显改善３0例,效果不明显８例2吞咽障碍鉴定原则选用简朴易行的洼田氏的饮水实验[2]：a．一饮而尽;ｂ.两次以上喝完，无呛咳；c.一饮而尽，有呛咳；ｄ.两次以上喝完,有呛咳;e.呛咳多次发生,不能将水喝完判断:①正常:a5s以上；②可疑：ａ5s以上;③异常：c,d，ｅ3吞咽障碍的康复法训练与护理 3.1基本训练对于意识清晰,生命体征稳定，神经系统症状不在恶化48h后即可开始吞咽功能的训练[对重度吞咽障碍患者为保证其基本营养需求,我们在胃管鼻饲流食的同步进行康复训练训练前清洁口腔，增长舒服度3.1．1屏气-发音运动训练[３]:患者做在床上或椅子上，双手支撑床面或椅面,做挤压运动,屏气，然后忽然松手，声门大开，呼气发声此运动不仅可训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力并且有助于除去残留在咽部的食物3.１．2舌肌、咀嚼肌运动:在患者未浮现吞咽反射或吞咽反射不健全时,先行舌肌和咀嚼肌的自我按摩舌头在口腔内左右、上下的自由活动，然后做伸舌运动,舌尽量外伸,缩回，上下齿互叩及咀嚼;对于舌不能自动进行舌活动的患者,护士用压舌板或汤匙在舌部按摩,嘱患者将舌尽量外伸，用纱布轻轻捏住舌进行上下、左右运动,然后将舌还回原处，轻托下颌闭口,8~10次/d，4min/次。

3.１.2颊肌、喉部内收肌训练:做微笑、皱眉、鼓腮等运动即嘱患者轻张口后闭上让双颊部布满气体,然后随呼气轻轻吐出也可准备一干净短筷，做吸吮动作以收缩颊部及口轮匝肌3.1．３吞咽动作训练：对咽部进行冷刺激，使用冰冻的棉签蘸少量水,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者做空吞动作,3次／d也可指引患者行模拟吞咽训练：吸气-屏气－吞咽唾液-呼气-咳嗽３.1.４呼吸道训练：深呼气－憋气－咳出目的是提高咳出能力和避免误咽,指引患者进行有效的咳嗽，建立排除气道异物的防御反射３.１.５颈部活动训练:活动颈部以增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动,运用颈部屈伸运动协助患者引起舌下反射3.2摄食训练在吞咽功能有明显好转使，即可进行摄食训练训练前,向患者做好解释工作，阐明进食的重要性以及误咽的危害，获得积极积极的配合此外，训练前要备好氧气、吸痰器、急救车等,并在具有急救知识、业务技术能力强、临床经验丰富的医护人员严密监护下喂食或指引积极进食,进食中应注意如下几点3.２．1口腔护理：由于口腔内不卫生而滋生的细菌和胃液逆流产生的高酸度误咽物与误咽性肺炎有关,因此,进食前后必须认真清洁口腔3.2．2体位的选择:合适的体位有助于食物进入胃内,避免食物逆流和误吸。

能坐起的患者一般取坐位或半坐卧位，躯干垂直，头正中位［４］,颈轻度向前屈曲,使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道;对于不能取坐位而需绝对仰卧位者,躯干上抬30°,头颈前屈,偏瘫侧肩部以枕垫起,该体位误咽少且限度轻,还可减少向鼻腔逆流的危险;身体向健侧倾４５左右，使健侧咽部扩大便于食物进入,此外，颈部向偏瘫侧转90,不仅使健侧咽部扩大并且还可以减少梨状隐窝残留食物固然合用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中因人而异,予以调节3.2.3食物的形态:食物的形态对误咽有较大的影响，应根据吞咽障碍的限度及阶段,本着先易后难的原则来进行选择宜选择密度均一,有合适的粘性不易松散,通过咽及食道时不在粘膜上残留的食物一般先用胶冻样食物来训练（如果冻、豆腐脑、蒸蛋等）,逐渐过渡到糊状食物（如米糊、稠粥等）,同步还应注意食物的色、香、味、热量和温度3.2.４摄入的一口量:即每次吞咽的入口量选用薄而小的匙子，一般先以少量试之(3~4ｍｌ)，然后酌情加至一汤匙大小为宜，约为10~２０ml,每次进食后嘱患者反复吞咽多次，以致使食物所有咽下,也可饮适量水且不可用吸管，以防误咽３.2.5进食的措施：尽量将食物放在患者口腔最能感觉食物且最合适增进食物运送的部位,这对吞咽的有效性和舌根部安全性很有协助。

我们常将食物送至患者舌根部,随后用匙子轻压舌根部,引起吞咽反射将食物吞下对面瘫者将食物放在健侧舌后根或健侧颊部，以防滞留在患侧颊部，或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢,舌稍缩回附着上腭,然后才干进行咽下运动3．2.６进食的环境：营造轻松、整洁的进食环境，进食时要患者注意力集中，不要发言，以免呛咳呛咳是吞咽障碍的最基本的特性，浮现呛咳时，现场急救尤为重要，立即扶托患者弯腰低头,使下颌接近胸前,在患者肩胛骨之间迅速持续拍击，迫使食物残渣咳出，或站在患者背后，将手臂绕过胸廓下双手指交叉,对横隔施加一种向上猛拉的力量，由此产生的一股气流通过会厌，而使阻塞物呛出3.３心理护理：心理护理应贯穿脑卒中吞咽障碍患者康复的全过程,此类患者情绪常不稳定,烦躁、易怒、不适宜合伙，且受呛咳、误吸的影响，易产生紧张、悲观、厌食,甚至拒食心理良好的护患关系,有效的交流可使患者积极配合治疗多与患者沟通,解说康复训练的意义，简介类似成功的病例，并在康复护理过程中，及时的评估吞咽功能恢复状况,对其细微的进步都予以极大的鼓励，增强信心,获得主观能动性同步,鼓励患者使用健手进食,一则增强其成就感,增进整体功能的康复；二则有助于患者自我把握进食量和进食速度，减误少咽的产生和对她人的依赖。

３.4鼻饲期间的康复护理:对于脑卒中吞咽障碍患者不能满足营养需求的,常规鼻饲营养鼻饲时尽量的让患者取半卧位或坐卧位,喂食速度不适宜过快、过量,喂食后保持体位1/２~1h后，方可进行翻身及吞咽功能的康复训练，在观测患者经口进食量逐渐恢复一半以上,持续２d无呛咳时，则可拔除胃管，避免长期鼻饲所致吞咽、咀嚼系统的废用性萎缩４体会4.1脑卒中吞咽功能障碍的康复是一系统化整体治疗护理模式,仅有口腔功能训练是远远不够的,应倡导综合训练，涉及肌力训练、排痰法的指引、上肢的进食功能训练、辅助器的选择与使用、助手的协助与监护措施等，但凡与摄食有关的细节都应当考虑进去,只有在康复师的指引下，言语治疗师、护士和营养师等密切配合,通力协作，才会获得满意效果4.2吞咽功能障碍的康复也是一种较慢性长期的过程，加之患者由于经费等问题，虽然大多数吞咽障碍患者在住院期间经康复训练后,吞咽功能恢复或接近正常,但少数患者仍需要出院继续训练,出院前应向患者及家属做好健康教育指引,鼓励其回家后坚持训练，规定家属持之一恒的协助４.3对于康复训练的时机与前提,目前大多数学者都主张脑卒中吞咽障碍应尽早评估和初期治疗，意识障碍者一旦意识转清，立即进行康复训练，有效的初期吞咽功能训练，不仅可加强吞咽功能的恢复，同步也大大减少了并发症、致残率，有效的避免误咽,使患者得到了足够营养,具有自身应有的体力和抗病能力。

同步增长了患者对生活的信心,对增进疾病的全面康复,提高生活质量起到积极作用作为医护人员应充足结识到本组120例患者在住院期间通过康复训练后，62例恢复正常,３0例吞咽功能改善，8例无明显改善，肯定了康复训练的有效性，体现了医护人员的价值脑卒中吞咽功能障碍不仅影响了患者的生存质量，并且增长了社会和家庭的承当作为医护人员应充足结识到这点，加强自身康复有关知识的学习，注重患者吞咽功能的恢复,富有同情心,协助患者早日恢复健康参照文献[１］王桂生，临床护理诊断学基本,乌鲁木齐:新疆科学技术卫生出版社,1996:13０.［2]杨莘,神经疾病护理学,北京:人民卫生出版社，:41-４２[3］谢勇肖,脑卒中吞咽功能障碍患者康复护理，护士进修杂志,,19（1１):1017[4］盛伶俐，徐咏梅,50例老年脑卒中患者吞咽障碍的护理,医学信息，，26（２)：410。