内科学考试重点.docx

呼吸系统肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致细菌性肺炎是最常见的肺炎肺炎的分类：解剖学分类：大叶性、小叶性、间质性肺炎；病因分类:细菌性、非典型病原体、病毒性、真菌性、其他；患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP1医院获得性肺炎（HAP）社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而人院后在潜伏期内发病的肺炎常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体CAP的临床诊断新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和（或）闻及湿性啰音，WBC>10XI09/L或V4xlO9/L，伴或不伴细胞核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液上述1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎（NP）是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

HAP临床诊断依据与CAP相同，常见病原体：G-杆菌为主症状：轻重不一，决定于病原体和宿主状态；咳嗽、咳痰（脓性、血痰）,或原有呼吸道症状加重；伴或不伴胸痛；呼吸困难，呼吸窘迫：病变范围大者；发热：常见体征：早期无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快,鼻翼扇动，紫纟甘，肺实变的体征，可闻及湿性啰音，胸腔积液征重症肺炎诊断标准出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎,需密切观察积极救治，有条件时建议收住ICU治疗：丄意识障碍2呼吸频率230次/min3Pa02V60mmHg,Pa02/Fi02V300,需行机械通气治疗4动脉收缩压V90mmHg5并发脓毒性休克6X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大250%7少尿：尿量v20ml/h,或V80ml/4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗肺炎链球菌肺炎（pneumococcaIpneumonia）是由肺炎链球菌弓I起的肺实质急性炎症,主要临床表现：寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰,病理改变分为①充血期②红色肝样变期③灰色肝样变期④消散期临床表现病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史症状：①起病急骤一急性病容②全身毒性症状--寒战、高热、纳差、肌肉酸痛③呼吸道症状--胸痛、咳嗽、咳痰、典型者痰呈铁锈色体征：全身表现：发热、急性病容、口角疱疹、发绍胸部体征:早期可无异常，进展后可有肺实变体征，湿罗音，胸膜摩擦音等腹部表现:下肺野的肺炎可有腹部压痛、腹肌紧张望:患侧呼吸运动减弱触语颤增强叩:浊、或实音听：肺泡呼吸音消失，可闻及管状呼吸音,部分有胸膜磨擦音并发症：一、感染性休克二、中毒性心肌炎三、胸膜炎、脓胸四、心包积液诊断：①起病急骤，寒战高热，胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰；②胸部X线显示以叶段分布的均匀致密阴影；③痰中检出肺炎球菌可初步作出病原诊断治疗：1?抗感染2.支持疗法和对症处理3.感染性休克的治疗4.处理并发症肺炎支原体肺炎（mycoplasmapneumonia）由肺炎支原体引起临床表现：1?起病缓慢，潜伏期约2-3周2?有发热、咽痛、头痛、咳嗽（多为阵发性刺激性呛咳）胸痛3?常有肺外表现：如皮炎、腹泻、肌痛、耳痛4体检：咽炎、颈淋巴结肿大、中耳炎或鼓膜炎治疗：疗程一般2周，本病有自限性首选大环内酯类抗生素红霉素（2g每日）、罗红霉素（0.3g每日，分2次口服阿奇霉素（0.5g每日一次）唾诺酮类、四环素类也可选用青霉素类、头抱菌素类抗生素无效肺结核（pulmonarytuberculosis）是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病。

结核中毒症状：发热---午后低热多见盗汗…睡眠中出汗纳差乏力消瘦其他---妇女可有月经失调呼吸系统症状：咳嗽…多干咳咯血…约30%胸痛一-炎症累及胸膜呼吸困难一-重症结核体征：多无异常病变范围大时…锁骨上下区叩诊浊音，听诊呼吸音减低，咯血后可听到湿啰音痰查到结核菌即确诊X线检查好发部位：上叶尖后段、下叶背段分型：原发型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎菌阴肺结核其他肺外结核原发型肺结核多见于儿童肺门纵隔淋巴结肿大或原发综合征症状轻微血行播散型肺结核：急性粟粒型肺结核中毒症状重双肺对称分布大小相等密度均匀粟粒样结节亚急性和慢性血行播散型肺结核双肺上中部为主大小不等，密度不均新旧病灶同在结节或小斑片状阴影继发型肺结核--浸润型肺结核是继发型TB主要类型成人多见,起病缓症状轻重不一,上肺多见渗出、浸润为主，伴干酪样病变X线：云絮状、斑片状阴影纤维空洞型肺结核治疗：肺结核以化学药物治疗为主，化疗原贝卜-早期、规律、全程、适量、联合糖皮质激素结核毒性症状严重者-急性粟粒型、胸膜炎、结脑等手术治疗适应症：d23cm的结核球与肺癌难鉴别时复治单侧纤维厚壁空洞，内科治疗无效，持续排菌单侧毁损肺伴支气管扩张，合并支气管胸膜痿或结核性脓胸慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防可以治疗的疾病，以气流受限为特征,气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD主要累及肺部，但也可以有明显的全身（或称肺外）不良效应COPD临床表现：症状：慢性咳嗽,通常是COPD的首发症状，间歇性或持续性，可以不伴有咳痰；咳痰：少量粘液性痰；呼吸困难，进行性加重（逐渐恶化）,通常在活动时加重，持续存在（每天均有发生），COPD的特征性表现;其他体征：早期体征不明显;视：桶状胸，呼吸费力，缩唇呼吸；触：语颤减弱或消失；叩：过清音，心浊音界缩小，肺下界下降；听：呼吸音减弱，呼气延长,闻及干、湿性啰音COPD诊断：根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征肺功能检查等综合分析确定，用支气管舒张剂后FEVl<80%预计值及FEV1/FVC<70%可确定之COPD严重度的分级：I轻度COPDFEV1/FVC<0.70FEV1280%预计值H:中度COPDFEV1/FVC<0.7050%

病因:支气管、月市疾病，胸廓疾病，肺血管疾病慢性肺源性心脏病临床表现:除基础疾病的临床表现外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象°病程分两期1?肺、心功能代偿期（缓解期）.2?肺、心功能失代偿期（急性加重期）肺、心功能代偿期:症状:基础疾病的表现，体征:PH及右心肥大体征肺、心功能失代偿期:呼吸衰竭症状:呼吸困难加重，出现精神症状肺性脑病体征:紫纟甘,皮肤潮红，多汗，球结膜充血、水肿；腱反射减弱或消失,出现病理反射右心力衰竭症状:心悸、呼吸困难、紫绍加重,纳差、腹胀、少尿体检:HR增快、颈静脉怒张，肝颈回流征+、肝肿大压痛、双下肢浮肿、腹水或各种心律失常、心源性休克并发症:肺性脑病,酸碱失衡及电解质紊乱，心律失常，消化道出血，DIC,休克诊断：慢性肺胸疾患；临床表现；辅助检查证实肺动脉高压，右心室肥大慢性肺源性心脏病X-ray诊断标准：除原有慢性肺胸疾患表现外⑴右下肺动脉干扩张,D>15mm,其横径与气管横径之比值>1.07,或动态观察横径增宽>2mm,⑵肺动脉段中度突出，高度>3mm，⑶右下肺动脉干扩张，周围分支纤细，二者形成鲜明对比，称残根征,(4)右前斜位45度,肺动脉圆锥突出,锥高27mm,(5)右心室肥大征;符合其中一条即可诊断慢性肺源性心脏病ECG诊断主要标准(1)A轴右偏额面平均电轴2+90o,⑵月市型P波:P波高尖20.22mv,肢导低电压时，P波〉同导联1/2R波，⑶aVR导联：R/S或R/Q>1，⑷V:［导联：R/S21,⑸Rvl+Sv5>1.05mv,⑹极度顺钟向转位，V5导联：R/S<1,(7)V1-V3出现酷似心梗的Q波，或qr、QS型，应排除心梗;次要标准(1)肢导低电压，2)右束枝传导阻滞;主要标准7条中满足任何一条即可诊断，次要标准2条同时存在提示肺心病慢性肺源性心脏病治疗：1?急性加重期治疗原则：以抗感染为基础的综合治疗,针对呼吸衰竭治疗为主，⑴控制感染：极其关键，(2)通畅呼吸道，⑶氧疗，⑷机械通气，⑸处理并发症2.缓解期的治疗：加强锻炼、增强体质、家庭长期氧疗(LTDOT)3?营养疗法弥漫性肺疾病(DPLD)是一组异源性疾病,表现为弥漫性肺泡单位炎症、肺实质受损、肺间质的结缔组织成分过度增生,在病理形态和病理生理上表现为肺泡-毛细血管功能单位的逐渐丧失和发展成的弥漫性肺间质纤维化、蜂窝肺，患者最终因呼吸衰竭而死亡。

特发性肺纤维化(IPF)是一种以普通型间质性肺炎为特征性病理改变的慢性纤维性间质性肺炎，主要表现为弥漫性肺泡炎，肺泡单位结构紊乱和纤维化，局限于肺部，病因不明胸腔积液临床表现：一、症状：呼吸困难胸痛咳嗽；二、体征：胸腔积液的体征，少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至大量：呼吸减弱，触觉语颤减弱；干咳、胸痛；随特点：多见于中年以原发疾病的体征结核性胸膜炎症状特点：多见于青年人；常有发热、着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液症状上；—般无发热；胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状胸腔积液诊断与鉴别诊断：三步骤：1?确定有无胸腔积液；2?渗漏鉴别；3?寻找胸腔积液的病因胸腔积液治疗：_、结核性胸膜炎：1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用二、类肺炎性胸腔积液和脓胸治疗原则:控制感染引流促使肺复张，恢复肺功能三、恶性胸腔积液:Is全身化疗：部分小细胞肺癌；2、局部放疗:纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂5、封锁胸膜腔气胸指当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸,分为外伤性气胸:壁层胸膜破裂，属外科（医源性、人工气胸）自发性气胸:脏层胸膜破裂。

呼吸衰竭（RespiratoryFailure）:各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征呼吸衰竭分类:按血气分析分为I型呼衰：Pa02<60mmHgPaCO2正常或降低II型呼衰:PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg按病程分急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭按发病机制分泵衰竭,肺衰竭慢性呼吸衰竭临床表现:原发病加重，缺氧和二氧化碳潴留表现（呼吸困难,紫纟甘，肺性脑病，循环系统表现）,多脏器功能紊乱表现（肺性脑病，上消化道出血电解质紊乱，酸碱失衡，肝、肾功能损害，DIC,内分泌功能紊乱）慢性呼吸衰竭诊断：从以下三方面作出诊断L有引起呼吸衰竭的慢性基础疾病2.临床表现3.动脉血气分析及其他实验室检查慢性呼衰的治疗原则：畅通气道合理氧疗，改善通气积极抗感染，治疗原发病处理并发症慢性呼衰治疗：1?通畅气道，2?合理氧疗，3?机械通气，4?抗感染治疗，5?纠正电解质紊乱及酸碱失衡，6?治疗上消化道出血，7?。