鞍钢集团事故通报.ppt

1 1、事故简述、事故简述 1010月月1717日日1414时时3030分，二发电厂南变分，二发电厂南变66KV2#66KV2#电容器在检修验收试验电容器在检修验收试验过程中，由于验收操作人员吕鹏带地线投刀闸，导致发生过程中，由于验收操作人员吕鹏带地线投刀闸，导致发生3#3#机组停机、机组停机、5#5#主变跳闸的电气短路事故，造成主变跳闸的电气短路事故，造成66KV66KV电齐电齐1 1、、2#2#、电氧、电氧3 3、、4#4#四条线四条线路停电；受系统电压波动影响，公司路停电；受系统电压波动影响，公司7 7条主要产线停电停产超过条主要产线停电停产超过2 2小时当日铁减产当日铁减产16101610吨、钢减产吨、钢减产22162216吨 1010月月1717日二发电厂南变日二发电厂南变66KV66KV操作停电事故操作停电事故 鞍钢集团事故通报鞍钢集团事故通报 刀闸操作设备刀闸操作设备 电气短路后的受损刀闸设备电气短路后的受损刀闸设备 2 2、原因简析、原因简析⑴⑴二发电厂电气操作人员违章操作电气操作工吕鹏违反电气工作票二发电厂电气操作人员违章操作电气操作工吕鹏违反电气工作票管理制度，未按规定与检修人员宋庆涛共同到现场检查验收，在无人管理制度，未按规定与检修人员宋庆涛共同到现场检查验收，在无人监护、又没有按规定认真核对设备名称、编号和位置等情况下就擅自监护、又没有按规定认真核对设备名称、编号和位置等情况下就擅自合刀闸操作，是发生这起停电事故的直接原因和主要原因。

合刀闸操作，是发生这起停电事故的直接原因和主要原因 ⑵⑵二发电厂在管理上存在漏洞，制度不落实职工执行规章制度和操二发电厂在管理上存在漏洞，制度不落实职工执行规章制度和操作制度不认真、不严肃，安全工作流于形式，是发生这起停电事故的作制度不认真、不严肃，安全工作流于形式，是发生这起停电事故的管理原因管理原因 3 3、纠正、纠正/ /预防措施预防措施⑴⑴各单位要以此次事故为教训，加强职工队伍贯彻执行规章制度教育，各单位要以此次事故为教训，加强职工队伍贯彻执行规章制度教育，同时要查找造成事故的深层次原因，举一反三，消除事故隐患和管理同时要查找造成事故的深层次原因，举一反三，消除事故隐患和管理漏洞 ⑵⑵此次事故的本质是管理问题，本着问题要有对策，对策要有效的原此次事故的本质是管理问题，本着问题要有对策，对策要有效的原则，今后将检修验收试验操作纳入正常生产操作管理；试验操作将实则，今后将检修验收试验操作纳入正常生产操作管理；试验操作将实施电磁锁技防措施，釆取计算机保护，第一次拉、合闸试验严禁使用施电磁锁技防措施，釆取计算机保护，第一次拉、合闸试验严禁使用万能钥匙解锁；今后对变电所运行人员操作实施录音，定期进行评价，万能钥匙解锁；今后对变电所运行人员操作实施录音，定期进行评价，确保制度真正落到实处。

确保制度真正落到实处⑶⑶进一步完善电网安全运行设施，从技术层面保障电网稳定运行，提进一步完善电网安全运行设施，从技术层面保障电网稳定运行，提高电网稳定安全供电水平高电网稳定安全供电水平⑷⑷将此次事故在全公司范围内进行通报，认真吸取教训，避免类似事将此次事故在全公司范围内进行通报，认真吸取教训，避免类似事故再次发生故再次发生 4 4、事故责任及处理意见、事故责任及处理意见二发电厂提出以下处理意见：二发电厂提出以下处理意见：⑴⑴对事故直接责任者吕鹏，给予下岗处分；对事故直接责任者吕鹏，给予下岗处分；⑵⑵对负有管理责任的运行作业区副作业长李汉儒，给予免职处分；对负有管理责任的运行作业区副作业长李汉儒，给予免职处分；⑶⑶对运行作业区电气专业工程师宋驭光，否决对运行作业区电气专业工程师宋驭光，否决2 2个月个月50%50%绩效奖；绩效奖；⑷⑷对当班班长刘君、当班调度长张秀伦，否决对当班班长刘君、当班调度长张秀伦，否决1 1个月个月50%50%绩效奖；绩效奖；⑸⑸对负有领导责任的运行作业区党支部书记张忠民，给予行政记大过处分；对负有领导责任的运行作业区党支部书记张忠民，给予行政记大过处分；⑹⑹对于负有管理责任的生产厂长孙辉，给予行政记过处分；对于负有管理责任的生产厂长孙辉，给予行政记过处分； 股份公司按集团公司重大事故考核二发电厂，并提报集团公司相关部门。

股份公司按集团公司重大事故考核二发电厂，并提报集团公司相关部门 1 1、事故简述、事故简述 9 9月月3030日，检查发现热轧日，检查发现热轧17801780线线R2R2下辊主电机非负荷侧止推轴脖下辊主电机非负荷侧止推轴脖处漏油严重，并且油的颜色发黑，止推机构外壳温度高解体检查发处漏油严重，并且油的颜色发黑，止推机构外壳温度高解体检查发现止推机构中的部分止推盘螺栓断裂，止推瓦乌金大面积脱落，并且现止推机构中的部分止推盘螺栓断裂，止推瓦乌金大面积脱落，并且粘连在止推盘表面上，无法恢复继续使用组织更换止推瓦、止推盘，粘连在止推盘表面上，无法恢复继续使用组织更换止推瓦、止推盘，于于1010月月1 1日日2020点点2121分恢复生产，共影响分恢复生产，共影响2929小时小时3131分钟 9 9月月3030日热轧带钢厂日热轧带钢厂17801780线线R2R2下辊主电机下辊主电机止推机构事故止推机构事故止推机构中的止推盘螺栓断裂止推机构中的止推盘螺栓断裂止推瓦乌金大面积脱落并形成粘连止推瓦乌金大面积脱落并形成粘连2 2、原因简析、原因简析⑴⑴R2R2轧机轧制时轴向窜动大，止推盘长时间与止推瓦摩擦、碰撞，使轧机轧制时轴向窜动大，止推盘长时间与止推瓦摩擦、碰撞，使联接推力板与主轴的螺栓松动，螺栓退出过程中被剪断，残渣夹在止联接推力板与主轴的螺栓松动，螺栓退出过程中被剪断，残渣夹在止推盘与止推瓦之间，将止推盘和止推瓦表面研坏，是发生这起停电事推盘与止推瓦之间，将止推盘和止推瓦表面研坏，是发生这起停电事故的直接原因。

故的直接原因 ⑵⑵设备专职点检责任心不强，点检质量不高，热轧厂设备基础管理存设备专职点检责任心不强，点检质量不高，热轧厂设备基础管理存在漏洞，没能重视轧机轴向窜动的影响，没有及时发现设备隐患，导在漏洞，没能重视轧机轴向窜动的影响，没有及时发现设备隐患，导致设备损坏作业区管理制度致设备损坏作业区管理制度《《17801780线粗轧机组电气设备点检标准线粗轧机组电气设备点检标准》》中规定此部位点检周期为中规定此部位点检周期为4 4年，不符合现场设备保养需要，是发生这年，不符合现场设备保养需要，是发生这起停电事故的管理原因起停电事故的管理原因 3 3、纠正、纠正/ /预防措施预防措施⑴⑴更换新备件，做好后期更换新备件，做好后期R2R2电机的监护工作，保证新止推机构的顺利电机的监护工作，保证新止推机构的顺利磨合，进入稳定工作状态，同时联系生产厂家修复损坏备件，并订购磨合，进入稳定工作状态，同时联系生产厂家修复损坏备件，并订购新品 ⑵⑵组织攻关研究如何减小组织攻关研究如何减小R2R2轧机的轴向窜动，提高设备运行稳定性轧机的轴向窜动，提高设备运行稳定性⑶⑶热轧厂加强员工责任心教育，提高点检质量，同时加强设备基础管热轧厂加强员工责任心教育，提高点检质量，同时加强设备基础管理的监督检查力度，避免类似事故发生。

总结好本次事故处理经过，理的监督检查力度，避免类似事故发生总结好本次事故处理经过，完善事故处理预案完善事故处理预案⑷⑷根据现场实际情况修改和完善相应的点检标准，完善设备管理制度根据现场实际情况修改和完善相应的点检标准，完善设备管理制度 4 4、事故责任及处理意见、事故责任及处理意见⑴⑴主管副作业长王文杰设备基础管理工作不到位，标准制定不合理，给予主管副作业长王文杰设备基础管理工作不到位，标准制定不合理，给予警告处分；警告处分；⑵⑵作业区作业长于贺宝、书记郝利国管理督导不到位，考核绩效工资作业区作业长于贺宝、书记郝利国管理督导不到位，考核绩效工资50%50%两两个月；个月；⑶⑶专职点检王世杰漏检失职，试岗专职点检王世杰漏检失职，试岗3 3个月；个月；⑷⑷四班巡检人员巡检质量不高，未能及时发现隐患，考核徐海涛、黄东宇、四班巡检人员巡检质量不高，未能及时发现隐患，考核徐海涛、黄东宇、程飞、张万青当月岗薪程飞、张万青当月岗薪10%10%1 1、事故简述、事故简述 20122012年年1010月月1818日日15:3015:30，炼铁部，炼铁部1#1#高炉主控室人员发现从出铁场高炉主控室人员发现从出铁场下面冒黄烟，且炉前开口机、泥炮不动作，确认事故发生。

下面冒黄烟，且炉前开口机、泥炮不动作，确认事故发生15:3115:31高高炉联系减风炉联系减风3000M3000M3 3/min/min，热风风压减至，热风风压减至140KPa140KPa，，15:4515:45现场确认现场确认3#3#主铁主铁沟漏渣铁（当时为沟漏渣铁（当时为1#1#铁口出铁），将一根炉缸冷却水管及部分电缆烧铁口出铁），将一根炉缸冷却水管及部分电缆烧坏，坏，16:4016:40倒流休风处理倒流休风处理1010月月1818日炼铁部日炼铁部1#1#高炉主沟漏铁事故高炉主沟漏铁事故2 2、原因简析、原因简析⑴⑴巡检工作不到位高炉作业区对巡检工作不到位高炉作业区对3#3#主沟破损处（在渣铁液面下主沟破损处（在渣铁液面下) )缺缺乏细致检查确认，重视程度不够乏细致检查确认，重视程度不够⑵⑵施工浇注质量有缺陷从施工浇注质量有缺陷从3#3#主沟事故调查及其浇注过程分析，该处主沟事故调查及其浇注过程分析，该处在施工浇注过程中曾因搅拌机停电，存在局部搅拌不均而产生缺陷在施工浇注过程中曾因搅拌机停电，存在局部搅拌不均而产生缺陷3 3、纠正、纠正/ /预防措施预防措施⑴⑴主沟浇注过程中安排专人跟踪浇注质量，科学合理的制定渣铁沟周主沟浇注过程中安排专人跟踪浇注质量，科学合理的制定渣铁沟周期检查制度。

期检查制度⑵⑵炼铁部要高度重视主沟从施工到停用全过程的质量跟踪，加强制度炼铁部要高度重视主沟从施工到停用全过程的质量跟踪，加强制度的落实和培训学习工作的落实和培训学习工作4 4、事故责任及处理意见、事故责任及处理意见⑴⑴炼铁部炉前主管技师董建兴是炉前生产第一管理者，对这次事故负主要炼铁部炉前主管技师董建兴是炉前生产第一管理者，对这次事故负主要责任，核减责任，核减50%50%岗薪工资岗薪工资6 6个月；个月；⑵⑵一高炉作业区作业长赵立军对这次事故负管理责任，给予行政记过处分，一高炉作业区作业长赵立军对这次事故负管理责任，给予行政记过处分，核减核减50%50%岗薪工资岗薪工资4 4个月；个月；⑶⑶高炉主沟浇注、日常点检上存在管理漏洞，炼铁部沟子队队长刘洪河对高炉主沟浇注、日常点检上存在管理漏洞，炼铁部沟子队队长刘洪河对这起事故负重要责任，核减这起事故负重要责任，核减50%50%岗薪工资岗薪工资2 2个月；个月；⑷⑷根据根据《《事故管理制度事故管理制度》》，该事故为四级生产事故，考核炼铁部当月工资，该事故为四级生产事故，考核炼铁部当月工资总额总额1%1% 鞍凌公司鞍凌公司8.188.18事故情况通报事故情况通报 20122012年年8 8月月1818日，鞍凌公司炼铁厂高炉热风炉烟囱发生爆炸事故，现将日，鞍凌公司炼铁厂高炉热风炉烟囱发生爆炸事故，现将事故的发生经过、事故原因、针对此次事故采取的整改措施及对事故责任事故的发生经过、事故原因、针对此次事故采取的整改措施及对事故责任人的处理决定汇报如下：人的处理决定汇报如下：1 1、事故简述、事故简述 20122012年年8 8月月1818日日1616时时1515分，受较强雷阵雨天气影响，朝阳供电公司给鞍分，受较强雷阵雨天气影响，朝阳供电公司给鞍凌公司供电的柳城凌公司供电的柳城220KV220KV变电所突然停电，致使鞍凌公司全厂停电。

变电所突然停电，致使鞍凌公司全厂停电 19 19时时3030分，朝阳供电公司恢复对鞍凌公司供电，我公司开始恢复热风分，朝阳供电公司恢复对鞍凌公司供电，我公司开始恢复热风炉生产准备工作炉生产准备工作 21 21时时4848分，炼铁厂高炉热风炉烟气排放烟囱发生爆炸，造成附近煤气分，炼铁厂高炉热风炉烟气排放烟囱发生爆炸，造成附近煤气管道受损着火，通过采取逐步调节煤气管道阀门减少煤气流量及同时向管管道受损着火，通过采取逐步调节煤气管道阀门减少煤气流量及同时向管道内充氮气的灭火方法，道内充氮气的灭火方法，1919日日0 0时时1010分火被扑灭烟囱爆炸造成烟囱下方的分火被扑灭烟囱爆炸造成烟囱下方的高炉水渣皮带通廊砸损，热风炉烟道变形和损坏，事故没有造成人员伤亡高炉水渣皮带通廊砸损，热风炉烟道变形和损坏，事故没有造成人员伤亡2 2、原因简析、原因简析 事故发生后，鞍凌公司组成事故调查组，对事故原因进行了调查分事故发生后，鞍凌公司组成事故调查组，对事故原因进行了调查分析，事故原因如下：析，事故原因如下： （一）事故直接原因（一）事故直接原因 （（1 1）朝阳供电公司给鞍凌公司供电的柳城变电所）朝阳供电公司给鞍凌公司供电的柳城变电所220KV220KV主电网跳电，主电网跳电，致使正在烧炉的致使正在烧炉的2 2号热风炉煤气管道阀门及烟气管道阀门无法关闭，持号热风炉煤气管道阀门及烟气管道阀门无法关闭，持续近续近6060分钟，煤气经热风炉进入烟气管道及烟囱系统。

分钟，煤气经热风炉进入烟气管道及烟囱系统 （（2 2）鞍凌公司自）鞍凌公司自20102010年年1111月投产后，具有热风炉操作系统停电安全月投产后，具有热风炉操作系统停电安全保护功能的热风炉液压系统蓄势器装置没能同步投入运行使用，造成操保护功能的热风炉液压系统蓄势器装置没能同步投入运行使用，造成操作系统在停电时不能实施安全保护操作（或动作），即：不能关闭煤气作系统在停电时不能实施安全保护操作（或动作），即：不能关闭煤气阀等阀门，致使大量高炉煤气和焦炉煤气先后进入阀等阀门，致使大量高炉煤气和焦炉煤气先后进入2 2号热风炉和热风炉号热风炉和热风炉烟道、烟囱烟道、烟囱2 2、原因简析、原因简析 （（3 3）恢复供电后，操作人员将）恢复供电后，操作人员将2#2#热风炉冷风阀打开，热风炉冷风阀打开，1010分钟后关分钟后关上；之后在上；之后在1919时时4040分将分将3#3#热风炉（事故前正常送风的热风炉）烟道打热风炉（事故前正常送风的热风炉）烟道打开开1515分钟后关上，随后又将热风炉废气阀常开致使高温空气与之前分钟后关上，随后又将热风炉废气阀常开致使高温空气与之前经经2#2#热风炉进入烟道和烟囱的煤气（前期为高炉煤气，后期为焦炉煤热风炉进入烟道和烟囱的煤气（前期为高炉煤气，后期为焦炉煤气）混合达到爆炸条件（浓度和温度），导致爆炸发生。

气）混合达到爆炸条件（浓度和温度），导致爆炸发生 （二）事故间接原因（二）事故间接原因 鞍凌公司高炉热风炉设备存在重大缺陷没有采取措施，致使在系鞍凌公司高炉热风炉设备存在重大缺陷没有采取措施，致使在系统突发停电时，热风炉相应阀门不能处于安全状态，是事故的重要管统突发停电时，热风炉相应阀门不能处于安全状态，是事故的重要管理原因3 3、纠正、纠正/ /预防措施预防措施 （（1 1）利用此次年修炼铁厂和设备处启动投运热风炉液压系统蓄势）利用此次年修炼铁厂和设备处启动投运热风炉液压系统蓄势器装备工作，保证操作系统出现异常情况时，各煤气和空气阀门能处器装备工作，保证操作系统出现异常情况时，各煤气和空气阀门能处于安全位置同时，组织各单位、各级设备管理部门、生产管理部门于安全位置同时，组织各单位、各级设备管理部门、生产管理部门及车间（作业区）对责任区域工艺装备、设备设施的安全设施、监测及车间（作业区）对责任区域工艺装备、设备设施的安全设施、监测报警仪表、应急装置进行一次全面安全评价和隐患辨识，提高工艺装报警仪表、应急装置进行一次全面安全评价和隐患辨识，提高工艺装备的本质安全水平。

备的本质安全水平 （（2 2）组织全体干部职工针对作业环境、工艺装备和作业规程及应）组织全体干部职工针对作业环境、工艺装备和作业规程及应急预案进行全面的辨识、评价及整改，消除隐患，完善规程、预案及急预案进行全面的辨识、评价及整改，消除隐患，完善规程、预案及作业标准，落实应急处置演练作业标准，落实应急处置演练3 3、纠正、纠正/ /预防措施预防措施 （（3 3）深入开展打非治违行动，对新投产和在建项目安全生产）深入开展打非治违行动，对新投产和在建项目安全生产““三同三同时时””和安全评价验收工作落实情况进行一次排查和评价，对没有落实建和安全评价验收工作落实情况进行一次排查和评价，对没有落实建设项目安全生产设项目安全生产““三同时三同时””的项目进行全面的治理整改，对安全评价意的项目进行全面的治理整改，对安全评价意见没有落实的问题及设施进行整改落实，并明确责任部门、责任人、完见没有落实的问题及设施进行整改落实，并明确责任部门、责任人、完成时限 （（4 4）安排各单位组织班组、车间、职能部门针对）安排各单位组织班组、车间、职能部门针对8.188.18事故进行大讨事故进行大讨论，吸取事故教训，落实各级安全生产主体责任，建立经常性的安全风论，吸取事故教训，落实各级安全生产主体责任，建立经常性的安全风险，生产和设备隐患辨识评价、预警预防预控的长效机制和工作方法。

险，生产和设备隐患辨识评价、预警预防预控的长效机制和工作方法4 4、事故责任及处理意见、事故责任及处理意见 按照按照““四不放过四不放过””处理原则，鞍凌公司决定对这起事故责任领导处理原则，鞍凌公司决定对这起事故责任领导及管理人员处理如下：及管理人员处理如下： 公司副总经理吴国彦同志对设备系统存在重大缺陷及事故负有领公司副总经理吴国彦同志对设备系统存在重大缺陷及事故负有领导责任，给予通报批评导责任，给予通报批评 设备保障处处长刘伟同志、副处长谭明鑫同志对热风炉设备系统设备保障处处长刘伟同志、副处长谭明鑫同志对热风炉设备系统存在重大缺陷及事故负有管理责任，给予行政警告处分存在重大缺陷及事故负有管理责任，给予行政警告处分 设备保障处炼铁作业区作业长李勇勤同志未能对有设备缺陷发现设备保障处炼铁作业区作业长李勇勤同志未能对有设备缺陷发现和处理，负有直接责任，给予行政记过处分和处理，负有直接责任，给予行政记过处分4 4、事故责任及处理意见、事故责任及处理意见 炼铁厂副厂长赵东明同志（主持工作）、副厂长田中明同志作炼铁厂副厂长赵东明同志（主持工作）、副厂长田中明同志作为热风炉生产使用单位领导和工程建设时期项目副经理，未能组织为热风炉生产使用单位领导和工程建设时期项目副经理，未能组织辨识发现设备缺陷和生产作业中存在的安全生产隐患，对事故负有辨识发现设备缺陷和生产作业中存在的安全生产隐患，对事故负有管理责任，给予行政警告处分。

管理责任，给予行政警告处分 炼铁厂总工安武生同志作为热风炉生产使用单位主管技术领导炼铁厂总工安武生同志作为热风炉生产使用单位主管技术领导和工程建设时期子项目经理，未能及时发现设备缺陷和生产操作中和工程建设时期子项目经理，未能及时发现设备缺陷和生产操作中的安全隐患，负有管理责任，因已退休不予追究的安全隐患，负有管理责任，因已退休不予追究。