手足口病并发中枢神经系统感染、肺水肿1例治疗体会.doc

手足口病并发中枢神经系统感染、肺水肿1例治疗体会作者：李俊玲，杨丽红，郝杰单位：河北省保定市妇幼保健院儿科【关键词】手足口病；中枢神经系统；感染；肺水肿患儿，男，3岁，主因发热、皮疹3d,呕吐、间断抽搐Id入院于入院前3d无诱因出 现发热，体温38.5C，伴手、足、心皮肤散在皮疹，于当地医院给予静脉点滴菌必治、病毒 哇、双黄连、地塞米松、维生素C等治疗2d,病情无好转，近Id患儿出现肌震颤、肢体 抖动、行走不稳，伴有呕吐，共3〜4次，伴恶心，抽搐4〜5次，抽时患儿双眼凝视、上肢 强直，持续时间小于Imin,于当地医院给予安定4 mg, 20%甘露醇40 ml静脉点滴后转入 手足口病定点医院转院途中患儿出现呼吸浅促、呕吐粉红色泡沫样痰入院杏体：T38.U CR 60 次/min, P 200 次/min, BP 130/78 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）,神志尚清,烦躁不 安，濒死状，呼吸浅促，皮肤青灰色，手足心皮快散在疱疹，周边红润，躯干部位有瘀斑， 四肢末端凉，口周发如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，I I腔有血性泡沫样痰，双肺可• 闻及中小水泡音，心率200次/min,心音低钝，腹部平坦，肝于肋下2.5 cm，肠鸣音存在， 四肢肌张力增强，双侧膝腱反射存在，巴氏征阳性。

辅助检查：血常规:WBC 29.2×109/L, W LCR 0.875, W SCR 0.076, PLT 437X109/L, Hb 121 g/L；血气 分析：PH 值 7.39, PO2 52 mm Hg, PCO2×28 mm Hg, BE-6.7 mmol/L （吸痰及机械 通气后）；血糖：12.6 mmol/L；心肌酶：肌酸激酶同工酶113 U/L：胸片：双肺野满布片状 不规则高密度模糊阴影，右肺为著；心电图示窦性心动过速；并行咽拭子病原学检测因病 情危重，故未做腰穿检查入院初步诊断：（1）手足口病合并病毒性脑炎；（2）肺水肿、肺 出血；（3）呼吸衰竭；（4）感染性心肌损伤入院后立即给予经口气管插管、呼吸机机械通 气,并病毒病、干扰素、静脉丙种球蛋白治疗，甘露醇、速尿降颅压,安定、咪毒安定等止 惊镇静，米力农静脉点滴控制高血压及增加心输出量、654 2改善外周循环，甲基强的松龙抗炎，果糖二磷酸钠改善心肌代谢等综合治疗，并应用1/2饱和量西地兰经治疗后患儿 仍有抽搐，胃肠减压管中有咖啡色液抽出，经调整咪哩安定剂量及静点甲割咪弧后好转；呼 吸机机械通气初因病情危重，呼吸频率过快，我们采用间歇指令通气，呼吸机参数初调为： 气道峰压（PIP）： 32 cm H2O,呼气末正压（PEEP）： 10 cm H2O,呼气时间（Ti）： 1.0 s, 呼吸频率（RR）： 25次/min,吸入氧气浓度（FiO2）： 90%,因气管导管内有大量粉红色泡 沫样痰涌出，调整参数为:PIP35 cm H2O, PEEP： 15cmH2O,患儿双肺湿啰音逐渐减少, 气管导管内分泌物消失，复杏胸片示双肺散在片状高密度影。

入院后4h患儿仍有高热，给 予相应处理，于入院后7 h患儿心率仍达205次/min,双肺少许湿性啰音，胸片示双肺不规 则片状模糊影，透过度明显好转；于住院治疗10 h患儿出现心率降至60次/min,经胸外心 脏按压、副肾素静推等抢救后患儿心率升至220次/min,心电监护下呈室上速，BP60/40 mm Hg,给予抗心律失常、抗休克等抢救后无好转，住院后11 h心电监护下呈房扑，后瞳孔散 大、固定，抢救无效死亡死亡后咽拭子病原学检测示EV71阳性讨论手足口病是严重危害儿童、尤其3岁以下婴幼儿健康及生命的病毒感染性疾病，部分患 儿病情进展快，临床出现中枢神经系统感染、肺水肿、肺出血而危及生命，于2008年5月 2日卫生部定其为法定传染病其病原体为多种肠道病毒，其中EV71感染者•神经系统并发 症比例高［1L重症病例的临床表现分为4个阶段：（1）皮疹期；（2）中枢神经系统受累期;（3）心肺衰竭期；（4）生命体征稳定期据报道临床合并心肺功能衰竭的重症病例病死率 达80%,存活者均遗留不同程度后遗症有学者认为肺水肿的发病机理为病毒进入人体后， 入侵中枢神经系统导致中枢神经系统受累，出现脑干脑炎；山于中枢性α肾上腺素 能神经兴奋，引起体循环血管收缩，短期大量血液涌入肺循环［2］,加之全身炎症反应的产生，炎性细胞因子产生过多，引起肺血管通透性增高，从而导致神经源性肺水肿及心肺功能 衰竭［3］。

中枢神经系统感染及肺水肿、心肺功能衰竭多在病程1〜3 d内发生［1］=谢 儿入院前已出现呼吸浅促、呕吐粉红色泡沫样痰，临床提示已发生肺水肿入院后急拍胸片 亦提示肺水肿存在，旦胸片显示右肺水肿为主，与临床报道一致［I］;立即给予经口气管插 管、呼吸机机械通气等治疗，PEEP维持在10〜15cmH2O,并静脉丙种球蛋白1 g/kg静脉 点滴,经治疗后患儿临床及胸片均提示肺水肿明显好转，临床提示静脉丙种球蛋白及高PEEP 通气为降低炎性细胞因子、减轻肺部渗出的有效治疗措施患儿心肌酶化验CK MB为113 U/L,提示本病为多系统损害；入院时心率200次/min,伴血压升高，心电图示窦性心 动过速，应用洋地黄制剂等治疗后无好转，且患儿在肺水肿明显好转后又突然出现心率下降, 经抢救恢复后表现为室上速，临床过程符合中枢性交感神经兴奋及不可逆的交感神经系统衰 竭过程，提示临床医师在治疗时应给予重视及积极预防为主血常规化验示白细胞计数达 29.2×109/L,考虑与患儿病情危重，机体强烈应激，成熟池释放有关［1］,临床应给 予高度重视参考文献】1陆国平，李兴旺，吕勇，等.危重症手足口病（EV71感染）诊治体会.中国小儿急救医学, 2008, 15： 217 220. 2何时军，陈贤楠.肠道病毒相关性神经危重症的认识与干预.中国小儿急救医学，2008, 15： 105 107. 3罗玲，李太生.如何降低EV71感染的死亡率.中国医学论坛报，2008, 22： 1107.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。