第二十五章肿瘤tumour.ppt

第二十五章肿瘤tumour第二十五章肿 瘤tumour 肿瘤肿瘤：是机体中：是机体中正常细胞正常细胞，在不同的始，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常分化所形成的的过度增生与异常分化所形成的新生物新生物 特性：不因病因消除而停止增生，它不受特性：不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官第一节 肿瘤概论 肿瘤肿瘤 良性良性 恶性恶性 已成为目前死亡常见原因之一，男性已成为目前死亡常见原因之一，男性 为第二死因，女性为第三位主要死因为第二死因，女性为第三位主要死因 我国最常见的恶性肿瘤我国最常见的恶性肿瘤 城市依次为：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌城市依次为：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌 农存依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌农存依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌®一、分类一、分类 目的：明确肿瘤性质，组织来源，有助于目的：明确肿瘤性质，组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。

选择治疗方案并能提示预后 根据肿瘤生物学行为根据肿瘤生物学行为 形态学形态学 对机体影响对机体影响良性良性——来源组织来源组织+瘤瘤 癌癌—来自于上皮组织来自于上皮组织恶性恶性 肉瘤肉瘤—来自于间叶组织来自于间叶组织交界性交界性—生物学行为显示良性与恶性之间类型生物学行为显示良性与恶性之间类型肿肿 瘤瘤 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤瘤”或或“病病”如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，何杰金病等何杰金病等 有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压，肾上腺髓质瘤伴如颅内良性肿瘤伴颅内高压，肾上腺髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。

®二、病因二、病因 恶性肿瘤的病因尚未完全了解恶性肿瘤的病因尚未完全了解®1、外界因素、外界因素® 化学致癌因素化学致癌因素化学致癌因素化学致癌因素l200年前，英国医生年前，英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌于发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关多年接触煤烟灰和沥青有关20世纪初，日本世纪初，日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型），目前证明有癌（动物模型），目前证明有1000种化学物质种化学物质能诱发动物肿瘤能诱发动物肿瘤®A、、烷化剂烷化剂：： 生物学作用类似生物学作用类似X射线可射线可致癌变、突变和畸变如有机致癌变、突变和畸变如有机农药，硫芥，消毒剂、灭菌剂农药，硫芥，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等等可致造血器官肿瘤及肺癌等®B、、多环芳香烃类化合物多环芳香烃类化合物 3、、4苯并芘，易致皮肤癌与肺癌苯并芘，易致皮肤癌与肺癌®C、、氨基偶氮类氨基偶氮类为染料类（纺织品、食品、饮料为染料类（纺织品、食品、饮料）） 易诱发膀胱癌，肝癌易诱发膀胱癌，肝癌®D、、亚硝胺类亚硝胺类，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关®E、、霉菌毒素和植物毒素霉菌毒素和植物毒素 黄曲霉素（黄曲霉素（B1、、B2），），苏铁素，黄樟素等苏铁素，黄樟素等®F、、其它其它 金属致癌剂（铬、砷）---皮肤癌®致癌作用依赖于致癌物的剂量®致癌作用的充分表达需要相当长的时间®致癌物作用所引起的细胞变化可传到子细胞（单克隆）®致癌作用可被非致癌因子所修饰 可提高致癌物质的摄入代谢、分布、靶细胞的敏感性®细胞增生是细胞癌变过程中的重要阶段®致癌物质可引起原癌基因激活®致癌物质可引起抑癌基因失活®70%的肿瘤是由环境因素引起的，而环境因素中有90%为化学性致癌物，包括致癌物和促癌物，大多为前致癌物，经酶代谢成致癌物病与大分子（DNA、RNA、蛋白质）结合改变其结构和功能-----癌变l电离辐射电离辐射 放射线，致皮肤癌，白血病放射线，致皮肤癌，白血病l紫外线紫外线 致皮肤癌致皮肤癌l其它其它 烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关激有关主要为主要为病毒因素病毒因素，如，如EB病毒与鼻咽癌等，单纯泡病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关。

疹病毒反复感染与宫颈癌有关 DNA肿瘤病毒肿瘤病毒 致癌病毒致癌病毒 RNA肿瘤病毒肿瘤病毒 此外，寄生虫与肿瘤有关此外，寄生虫与肿瘤有关®2、内在因素、内在因素®遗传因素遗传因素 与人类癌症的关系虽无直接证据，但与人类癌症的关系虽无直接证据，但癌症有遗传倾向性，即遗传易感性，如结癌症有遗传倾向性，即遗传易感性，如结肠息肉病综合征，内分泌腺瘤病，乳癌，肠息肉病综合征，内分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等(1)视网膜母细胞瘤、常染色体显性遗传，40%为 遗传性，50%可遗传给下一代2)多发性内分泌肿瘤病综合征(MEN-) MEN-1——甲状腺、胰腺、垂体、50% 为家族性 MEN-2——甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤 甲状旁腺疾病，粘膜神经节肿瘤3)神经母细胞瘤，常染色体遗传，80%在5岁以 前发病。

4)Wilm瘤，肾脏肿瘤，占儿童肿瘤15%，l/3与先 天畸形并存®(1)神经纤维瘤病(NF)®(2)家族性结肠息肉病(FPC)80%-100% 可发生结肠癌®(3)发育异常痣综合症(B-K痣综合症) 家族性不典型痣——恶性黑色瘤综合 症，为恶性黑色病的癌前病变  特点：特点：特点：特点：®®(1)(1)发病早，发病早，30-4030-40岁岁患结肠患结肠CaCa®®(2)(2)多发性原发恶性肿瘤高达多发性原发恶性肿瘤高达20%20%®®(3)(3)家族中先证者的家族中先证者的2525％直系亲属受累％直系亲属受累®®(4)(4)常染色体显性遗传常染色体显性遗传®(1)代谢酶系统——遗传易感性是致癌 物在某种遗传素质下，通过体内代 谢活化而致癌®(2)染色体不稳定、结构重排和癌基因 激活®(3)DNA限制性片段长度的多太性®(4)免疫缺陷增加了肿瘤的发病率®3、内分泌因素、内分泌因素 与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，子宫雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。

内膜癌与雌激素也有关®4、免疫因素、免疫因素 先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤 关于肿瘤发生还有其它方面因素，如营关于肿瘤发生还有其它方面因素，如营 养，微量元素，精神因素等养，微量元素，精神因素等4、吸烟与恶生肿瘤、吸烟与恶生肿瘤®烟草大约于烟草大约于15761576年经菲律宾和越南传入年经菲律宾和越南传入 中国，故称中国，故称““洋烟洋烟””®19801980年以后我国烟草产、销均居世界年以后我国烟草产、销均居世界 之首，之首， 占全世界占全世界38.6%38.6%据WH0WH0估计，估计， 发达国家中的男性：发达国家中的男性： 90 90～～9595％的肺癌，％的肺癌，45-6045-60％的各类癌，％的各类癌， 75 75～～8080％的慢性阻塞性肺疾病，％的慢性阻塞性肺疾病， 20 20～～2525％的冠心病与吸烟有关％的冠心病与吸烟有关®吸烟分为主动与被动两种吸烟分为主动与被动两种 5、、 饮食、营养与癌症饮食、营养与癌症®1、减少致癌物前体或致癌物的摄入®2、阻止致癌物的合成(VitC，蔬菜、 水果)®3、阻止致癌物对靶器官细胞的作用®4、抑制癌基因的表达®5、提高免疫功能的作用(一一)概念概念®1、瘤样病变：非肿瘤性的细胞增生所 形成的瘤样肿块。

®2、错构瘤：机体某一器官内原有成熟组 织或细胞局部增生并紊乱组合构成的 肿块肺(软骨岛，支气管上皮，腺体) 肾(血管平滑肌脂肪瘤)，极少恶变®3、迷离瘤：在胚胎发育过程中，体内某 些组织可离开其正常部位而到一些不 应该有该组织的部位，称组织异位或 迷离，增生所形成的肿块称迷离瘤 （1）如甲状腺----舌盲孔、舌前、喉内、 甲状舌管旁，纵隔，胸骨后 （2）胸腺------锁骨下淋巴结 （3）子宫内膜-----腹内或肺(误认为良性 转移)®4、多成分肿瘤(1)、畸胎瘤：三个胚层组织(卵巢、睾丸，身体中线)2)、间叶瘤：由除纤维母细胞以外的两种以上间叶 细胞构成(脂肪，横纹肌、骨细胞、软骨细胞)(3)、癌肉瘤：癌和肉瘤两种成分混合而成，肺，子 宫内膜4)、碰撞瘤与多源性同时性肿瘤------癌与肉瘤同时 发生，两者各在不同部位或虽在同一部位而 不相连者 称多源性同时性肿瘤，两者相互连 接称------“碰撞瘤碰撞瘤碰撞瘤碰撞瘤”。

®®(二二)、、良性与恶性肿瘤的区别良性与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤®®瘤细胞形态瘤细胞形态瘤细胞形态瘤细胞形态 似正常细胞似正常细胞似正常细胞似正常细胞 常见异型或幼稚型常见异型或幼稚型常见异型或幼稚型常见异型或幼稚型®®核分裂象核分裂象核分裂象核分裂象 少或无少或无少或无少或无 常发并可见不典型核常发并可见不典型核常发并可见不典型核常发并可见不典型核 分裂象分裂象分裂象分裂象®®包膜包膜包膜包膜 几乎都有几乎都有几乎都有几乎都有 几乎都无几乎都无几乎都无几乎都无®®生长方式生长方式生长方式生长方式 膨胀性膨胀性膨胀性膨胀性 浸润性浸润性浸润性浸润性®®生长速度生长速度生长速度生长速度 常慢常慢常慢常慢 常快常快常快常快®®转移转移转移转移 无无无无 易发生转移易发生转移易发生转移易发生转移®®复发复发复发复发 无或很少无或很少无或很少无或很少 常易复发常易复发常易复发常易复发®®对机体影响对机体影响对机体影响对机体影响 一般危害性小一般危害性小一般危害性小一般危害性小 危害性大危害性大危害性大危害性大 （三）、恶性肿瘤的发生发展过程（三）、恶性肿瘤的发生发展过程正常细胞正常细胞 单纯性增生单纯性增生：细胞数量增加，层次增多， 厚度增加，细胞形态与排列 (结构正常，无核分裂象)不典型增生不典型增生：细胞增生活跃，核分裂象增 多，出现细胞与组织结构的 不典型性。

可为分三级：可为分三级：可为分三级：可为分三级：Ⅰ级：细胞异型性，主要累及上皮层下1/3Ⅱ级：介于工与Ⅲ之间Ⅲ级：细胞异型重，累犯上皮全层癌前病变癌前病变：一切有潜在可能性发展成癌的 良性病变，常见有粘膜白斑， 消化道腺瘤，乳腺囊性增生， 慢性溃疡长期不愈 原位癌原位癌： 癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的 磷状上皮内，尚未破坏基底膜 真正的原位癌无转移能力侵润性癌侵润性癌：癌细胞突破基底膜，呈生芽 状伸入间质形成小片癌 ＋＋®（四）、肿瘤细胞的分化（四）、肿瘤细胞的分化恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一高分化：高分化：Ⅰ级级—细胞接近正常分化程度，恶性程度低细胞接近正常分化程度，恶性程度低中分化：中分化：Ⅱ级级—中度恶性中度恶性低分化（或未分化）：低分化（或未分化）：Ⅲ级级—核分裂象多，恶性程度高核分裂象多，恶性程度高恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 分化不仅表现在形态上的程度不一，同时分化不仅表现在形态上的程度不一，同时表现其功能上的不同。

表现其功能上的不同 组织化学相应变化；组织化学相应变化；®核酸增多核酸增多®酶的改变酶的改变®糖原减少糖原减少®（五）、肿瘤的生长方式及生长速度（五）、肿瘤的生长方式及生长速度良性肿瘤：多为外生性或膨胀性生长良性肿瘤：多为外生性或膨胀性生长恶性肿瘤：除上述生长方式外，主要为浸润恶性肿瘤：除上述生长方式外，主要为浸润 性生长®生长速度生长速度 青春期乳腺纤维腺瘤青春期乳腺纤维腺瘤 出血感染出血感染良性良性——生长慢生长慢 恶变时恶变时 恶性恶性 生长快生长快®（六）、肿瘤的扩散（六）、肿瘤的扩散®直接蔓延直接蔓延®淋巴道转移淋巴道转移：多数为区域淋巴结转移，但也可：多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。

出现跳跃式淋巴结转移 淋巴结淋巴结肿瘤细胞肿瘤细胞 血道转移血道转移 绕过淋巴结绕过淋巴结淋巴结内自毛细胞淋巴管直接转移到毛细血管淋巴结内自毛细胞淋巴管直接转移到毛细血管®皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿，如乳癌可皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿，如乳癌可呈呈“橘皮样橘皮样”改变®毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，可呈炎症表现如炎性乳癌可呈炎症表现如炎性乳癌®皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节®种植性转移种植性转移 肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移®血道转移血道转移 门脉系统门脉系统 腹腔肿瘤腹腔肿瘤 肝脏肝脏 体循环体循环 四肢肉瘤四肢肉瘤 肺脏肺脏 椎旁椎旁V系统系统 脊柱脊柱®1、意义：、意义：®合理制定治疗方案®正确评价治疗效果®判断预后® T——原之肿瘤原之肿瘤(Tumor) Tis：原位癌 To：未发现原发肿瘤，以转移灶为首 发症状。

T1～4在不同脏器的肿瘤有不同标准®®N1------淋巴结淋巴结(Node) N0～N3®M------远处转移(metastasis) Mo～M1®根据以上不同的T、N、M组合，可分为四 期：工～Ⅳ®临床上常用的分期法包括：临床上常用的分期法包括：®(1)临床诊断分期——术前®(2)手术时分期——术中根据侵润范围®(3)术后病理分期----TNM分期®(4)再治疗分期——再次治疗时®(5)尸检分期——流行病调查分期 五、肿瘤的诊断（五、肿瘤的诊断（1/8））®®( (一一一一) )癌症的早期癌症的早期癌症的早期癌症的早期“ “危险信号危险信号危险信号危险信号”®1、异常肿块：浅表部位的肿块经久不消或增大 如乳腺、颈部、皮肤®2、痣增大，增大，脱毛，溃烂，色加深®3、异常感觉：不适，疼痛等®4、溃汤不愈：皮肤，粘膜®5、持续性消化不良和食欲减退，消瘦，贫血®6、大便习惯改变，便秘与腹泻交替，粘液血便®7、持续性声音嘶哑，干咳，痰中带血®8、耳鸣，听力减退，鼻衄，分泌物带血，头痛®9、月经期外或绝经后不规则阴道出血®10、血尿，排尿不畅。

®11、不明原因的进行性体重减轻®®(二二)、、癌前病变：癌前病变：® l、粘膜白斑——口腔，食道，外阴，宫颈®2、老年性日光角化病：面、手、耳角化性 硬结®3、子宫颈糜烂®4、恶性贫血患者的萎缩性胃炎®5、纤维囊性乳腺病(囊性增生)®6、色素性干皮病®7、多发性家族性结肠息肉瘤®8、多发性神经纤维瘤病®（三）、临床表现（三）、临床表现 决定于肿瘤性质，发生组织，所在部位以决定于肿瘤性质，发生组织，所在部位以及发展程度及发展程度 1、局部表现、局部表现 A、、肿块肿块 良性良性→生长慢生长慢 恶性恶性→生长快生长快→相应转移灶相应转移灶®B B、、疼痛疼痛®肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末 出现出现 稍或神经干受刺激或压迫稍或神经干受刺激或压迫 刺痛、灼热刺痛、灼热 痛、隐痛或放射痛痛、隐痛或放射痛®C C、、溃疡溃疡 供血不足，继发感染供血不足，继发感染→→溃烂溃烂®D D、、出血出血 体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂血管破裂→→出血出血 上消化道上消化道 下消化道下消化道 出血出血 胆道与泌尿道胆道与泌尿道 呼吸道呼吸道 阴道阴道®E、、梗阻梗阻 肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不同肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不同可出现不同症症可出现不同症症 完全性完全性 梗阻梗阻 不完全性不完全性F F、、转移症状转移症状 区域淋巴结肿大，相应部分区域淋巴结肿大，相应部分V V回流受阻致回流受阻致肢体水肿或肢体水肿或V V曲张。

曲张 骨转移骨转移→→疼痛或触及硬结，病理性骨折疼痛或触及硬结，病理性骨折 腹水，血胸等腹水，血胸等®2 2、全身症状、全身症状 良性良性 无明显全身症状，或仅有非特异性的全无明显全身症状，或仅有非特异性的全 早期恶性早期恶性 身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等 恶病质恶病质→→恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现®（四）（四）肿瘤诊断中的查体肿瘤诊断中的查体®1、全身检查 （1）确定是否患肿瘤，良恶性，转移与 否及范围 （2）了解全身重要脏器功能，决定治疗 方案®®2、局部检查、局部检查®®目的目的目的目的 ：肿瘤的来源与周围关系 肿瘤的发展范围 有无区域淋巴转移®®内容内容内容内容：部位：可分析肿瘤性质及组织来源 形态： 硬 度：癌——硬 肉瘤——较软 血管瘤——有压缩性 活动度：良性——活动度大 恶性——侵润性生长、活动差 与周围组织关系 区域淋巴结有无肿大®(五五)实验室检查实验室检查1 1、常规化验、常规化验、常规化验、常规化验 (1)(1)三常规化验三常规化验三常规化验三常规化验 贫血——消化道出血，肿瘤 血尿——泌尿系肿瘤 大便隐血——消化道肿瘤(2)生化检查生化检查 酶学检查： 碱性磷酸酶(AKP)——肝癌，成骨 细胞瘤。

酸性磷酸酶——前列腺癌 LDH——肝癌，恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 激素：性激素，甲状腺素，甲状旁 腺素 绒癌→绒毛膜促性腺激素↑®2、肿瘤标示物检查、肿瘤标示物检查(1)定义定义：指肿瘤组织细胞由于癌基因及其 产物的异常表达所产生的抗原和 生物活性物质，在正常组织或良 性疾病几乎不产生或产量甚微Tumor Marker一词于1978年在美国召开的 人类肿瘤免疫诊断大会上提出的， 次年在英国第七届肿瘤发生生物学 和医学大会上被确认，并公开引用®(2)肿瘤标志物的价值及临床意义肿瘤标志物的价值及临床意义瘤标志物应具备的条件：瘤标志物应具备的条件： 特异性强=(真阴性数/良性疾病总 数)×100% 灵敏度高=(真阳性数/恶性疾病总 数)×100% 产量与肿瘤组织大小成正比 血清中含量与肿瘤大小正比 诊断率=恃异性×灵敏度×100% 临床应用时应在40%～70%®(3)临床常用的肿瘤标志物临床常用的肿瘤标志物肿瘤抗原肿瘤抗原®®A．．甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP) 1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP，次年在肝癌患者血清中现AFP升高，1970年后应用于临床．AFP为单链多肽，基因位于第四对染色体上。

®®临床意义临床意义： 1)．正常值：<10ug/L 2)．新生儿可高达500~1500ug/L 3)．肝癌普查®®低持阳范围低持阳范围：连续2个月查3次AFP均值在 50~200ug/L 低持阳者10.46％在一年内发现肝癌 比常者高315倍 4)．肝癌诊断 AFP>500ug／L．持续4周 AFP在200～500ug／L．持续5周 并排除其他原因的AFP升高 ®®B．．癌胚抗原癌胚抗原(CEA) 1965年发现的一种糖蛋白． 是癌组织和胎儿细胞共有的抗原． 常用的测定方法为放射免疫法(RIA) 正常值正常值：不吸烟者为2.5~5ug/L 吸烟者为3~10ug/L 临床应用临床应用： 1)．良性疾病时可轻度升高 2)．恶性肿瘤时升高且与分期有关 3). 根治性切除术后可降到正常水平 4). 肿瘤复发时可再度升高，可用于疗 效判定及估计预后。

®3、基因诊断、基因诊断 (1)．基因点突变的检测 (2)．基因扩增的检测 (3)．表达异常的检测 (4)．重排，缺失，多太性的检测 (5)．原位杂交®(六六)．影像学检查．影像学检查 1 1．．．．X X线检查线检查线检查线检查----应用于临床最早，最广的之一 (1)(1)．透视及平片检查．透视及平片检查．透视及平片检查．透视及平片检查---肺，纵隔，骨，乳腺 (2)(2)．造影检查．造影检查．造影检查．造影检查 A．钡剂造影检查——消化道检查 食道钡餐透视 上消化道钡餐透视 全消化道钡餐透视 钡剂灌肠 B．血管造影检查——介入学检查与治疗 C．排泻性造影检查 口服及静脉胆道造影 静脉肾盂造影 D．逆行插管造影检查 逆行肾盂输尿管造影 逆行胰胆管造影------ERCP E．空气造影——腹膜后充气造影（（3））. 特殊特殊X线检查线检查 断层摄影，干，干板摄影，钼靶摄影，2、、电子计算机断层扫描电子计算机断层扫描(CT)-------X线技术线技术 水平面扫描水平面扫描———平扫和增强扫描平扫和增强扫描(造影造影)3、超声影像、超声影像 A超超 判断囊性与实质性肿块判断囊性与实质性肿块 B超超 超声引导下经皮穿刺活检超声引导下经皮穿刺活检 Doppler超声检查超声检查4、放射性核素显像、放射性核素显像 131I 32P 99mDe (1)．．核素功能测定仪核素功能测定仪-----甲状腺，肾脏甲状腺，肾脏 (2)．．r照像机照像机(r·Camera) 将人体内发出的将人体内发出的r射线成像射线成像------显示脏器的结构及功能显示脏器的结构及功能5、远红外热像检查、远红外热像检查 用于浅表肿瘤的诊断用于浅表肿瘤的诊断6、发射性计算机断层仪(ECT)7、核磁共振(MRI,MR) 可在三个面上扫描(水平面，矢状 面，冠状面)无放射性损害8、正电子发射型计算机断层（PET）(七七)．内窥镜检查．内窥镜检查——检查，录像， 活检，治疗。

1、纤维光导内窥镜-----胃镜，肠镜， 支气管镜 2、腹腔镜--------腹腔内检查(气腹下) 3、宫腔镜---------子宫腔检查及治疗 4、膀胱镜---------泌尿系检查，造影®®(八八)．病理学检查．病理学检查——非常重要非常重要 1．细胞学检查．细胞学检查 (1)．脱落细胞学检查---痰，胸水，腹水 (2)．粘膜细胞------食管拉网，粘膜刷片 (3)．针吸活检------细针穿刺活检 2．组织学检查．组织学检查 (1)．内窥镜活检 (2)．术中活检(冰冻活检)三分之一癌症是可以预防的三分之一癌症是可以预防的 一级预防一级预防—是消除或减少可能致癌的因素，防是消除或减少可能致癌的因素，防 止癌症的发生止癌症的发生 二级预防二级预防—是指癌症一旦发生，早期发现、是指癌症一旦发生，早期发现、 早期诊断、早期治疗。

早期诊断、早期治疗 三级预防三级预防—即诊断与治疗后的康复预防，提高即诊断与治疗后的康复预防，提高 生存质量及减轻痛苦，延长生命生存质量及减轻痛苦，延长生命 一级预防目的一级预防目的→减少发病率减少发病率 二级预防目的二级预防目的→降低死亡率降低死亡率癌痛的评估方法癌痛的评估方法®数字分级法（数字分级法（NRS）：）：用用0—10的数字代表不的数字代表不同程度的疼痛，同程度的疼痛，0为无痛，为无痛，10为剧痛让患者为剧痛让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字　 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 100. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 无痛无痛 剧痛剧痛®标准为：标准为：® 0：： 无痛无痛 1~4：： 轻度痛轻度痛 ®5~6：中度痛：中度痛 7~10：重度痛：重度痛®此方法在国际上较为通用此方法在国际上较为通用癌痛的评估方法癌痛的评估方法®目目测测模模拟拟法法（（VAS划划线线法法））：：划划一一长长线线（（一一般般长长为为10cm）），，一一端端代代表表无无痛痛，，另另一一端端代代表表剧剧痛痛，，让让患患者者在上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。

线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 无痛 　　 剧痛 由由评评估估者者根根据据患患者者划划×的的位位置置测测算算其其疼疼痛痛程程度度，，如如将将划划线线垂垂直直即即可可向向体体温温、、脉脉搏搏一一样样放放在在病病人人体体温温表表上上显显示示动态的半定量的疼痛程度动态的半定量的疼痛程度简易疼痛评估法简易疼痛评估法 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度重度重度中度中度®原则原则®良性肿瘤--------手术切除(包括包膜)®交界性肿瘤-----彻底切除(肿瘤及周围 一定范围的正常组织)®恶性肿瘤--------以手术为主的综合治疗®Ⅰ期-----以手术切除治疗为主辅一定 的化疗。

®Ⅱ期-----局部治疗(手术、放疗)及转 移灶治疗®Ⅲ期-----综合治疗一术前、中、后加 放化疗®Ⅳ期-----以全身治疗为主，并加局部 治疗，减轻症状,对症治疗®(一一)手术治疗手术治疗------均为限期手均为限期手 或急诊手术或急诊手术®®肿瘤外科（肿瘤外科（肿瘤外科（肿瘤外科（Surgical oncologySurgical oncology）））） 1．．预防性手术预防性手术-----治疗癌前病变 2．根治性手术．根治性手术-----适应于Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ(早) 各个脏器的肿瘤有其根治性切除范围 3 3、诊断性手术、诊断性手术、诊断性手术、诊断性手术-----切除活检术 切取活检术 剖腹探查术®4．扩大根治术．扩大根治术----根治范围+邻近脏器 及区域淋巴结 乳癌扩大根治术----根治+乳内淋巴结清除 胃癌一R1、 R2 、R3手术®5．姑息性切除术．姑息性切除术----解除，减轻症状 晚期胃癌伴幽门梗阻------胃肠吻合术 晚期结直肠癌伴肠梗阻---肠造瘘术， 吻合术 胆道肿瘤伴梗阻----胆肠吻合，引流术 喉癌-----气管切牙术®6．其它手术．其它手术 (1)、减瘤手术----减少肿瘤负荷 (2)、动脉插管化疗、栓塞 (3)、间接手术治疗----乳癌的卵巢 切除术 (4)、急诊手术—出血、穿孔、梗阻 (5)、复发和转移灶的手术治疗®®6．肿瘤外科的手术原则．肿瘤外科的手术原则 (1)、不切割原则-----不直接切割肿瘤。

(2)、整切切除原则----原发灶与区域淋 巴结整块切除 (3)、无瘤术原则 和无菌术一样，术中有可能接触 到肿瘤的用物不再使用 方法：方法： 切除和吻合不用同一套器械 术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）®®（二）、化学疗法（二）、化学疗法（（Chemotherapy）） 单独应用化学治疗可治愈绒毛膜上皮癌，精单独应用化学治疗可治愈绒毛膜上皮癌，精原细胞瘤，原细胞瘤， Burkitt淋巴瘤等淋巴瘤等 化疗药物能杀灭肿瘤细胞的化疗药物能杀灭肿瘤细胞的99.99%，尚存留，尚存留108肿瘤细胞肿瘤细胞®1、化疗药物分类、化疗药物分类：按作用原理分：按作用原理分l细胞毒素类药物：烷化剂类，细胞毒素类药物：烷化剂类，CTX，，氮芥，氮芥，卡氮芥，马利兰等卡氮芥，马利兰等l抗代谢类药：抗代谢类药：5-Fu，，MTX，，FT-207等。

等l抗生素类：抗生素类：MMC、、ADM、、更生霉素、争光更生霉素、争光霉素等l生物碱类：生物碱类：VCR、、喜树碱、长春花硷等喜树碱、长春花硷等l激素类：雌激素、雄激素、肾上腺皮质激素、激素类：雌激素、雄激素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素等甲状腺激素等l其它：甲基苄肼、羟基脲、其它：甲基苄肼、羟基脲、CDDP、、碳铂等 2 2 2 2、根据药物对细胞周期作用分：、根据药物对细胞周期作用分：、根据药物对细胞周期作用分：、根据药物对细胞周期作用分：®细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物®细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物®细胞周期时相特异药物细胞周期时相特异药物®®3 3、、、、化疗副反应化疗副反应化疗副反应化疗副反应®白细胞、血小板减少白细胞、血小板减少®消化道反应消化道反应®毛发脱落毛发脱落®血尿血尿®免疫能力降低，并发感染免疫能力降低，并发感染®®4 4、给药方式：、给药方式：、给药方式：、给药方式： 全身性用药全身性用药——Iv、、PO、、iM 局部用药局部用药——肿瘤内注射、腔内注射、局肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内注入或局部灌注。

部涂抹、动脉内注入或局部灌注 大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 全身化疗全身化疗 中剂量间断治疗一常用中剂量间断治疗一常用 小剂量维持治疗小剂量维持治疗®®（三）、放射治疗（（三）、放射治疗（Radiotherapy）） ®®1 1、放射源、放射源、放射源、放射源®放射性同位素放射性同位素----γ、、β射线射线-----可做内、外照射可做内、外照射®X线治疗机线治疗机---------深部深部X线（现已很少用）线（现已很少用）®60钴治疗机钴治疗机® 外照射治疗外照射治疗®直线加速器直线加速器®近距后装治疗机近距后装治疗机——腔内照射治疗腔内照射治疗®植入放疗植入放疗-----放射性物质植入肿瘤内放射性物质植入肿瘤内®®2．根据对放射张敏感性可分为三类．根据对放射张敏感性可分为三类 （1）高度敏感的肿瘤：造血系统、性 腺、淋巴病、多发性骨髓瘤 （2）中度敏感的肿瘤：鼻咽、宫颈、 乳腺、皮肤、肺、食管 （3）低度敏感的肿瘤：消化道、软组 织肉瘤、骨肉瘤®®3、根据应用时间分、根据应用时间分 （1）术前放疗 （2）术中放疗(IORT) （3）单纯放疗 （4）放、化疗联合 （5）手术、放、化疗联合®®4、放射治疗技术、放射治疗技术 （1）远距离治疗-----外照射 （2）近距离治疗-----组织间放疗 腔内放疗 （3）立体定向放射外科 （stereotactic radiasurgery） X刀-----治疗直径5cm以下的肿瘤 γ刀刀-----治疗直径3cm以下的肿瘤 （4）适型放射治疗 （conformal cadiation therapy）®5、放射治疗的临床应用4、内分泌治疗、内分泌治疗®手术方法： 切除双侧卵巢-------乳腺癌 切除双侧肾上腺----乳腺癌®放疗方法： 外照射双侧卵巢----乳腺癌®激素治疗：甲状腺素 性激素 性激素受体阻断剂—三苯氧胺 肾上腺皮质激素---淋巴瘤，白血病 肿瘤对放射线的敏感度肿瘤对放射线的敏感度高度敏感：淋巴造血系、性腺、多发骨髓瘤、高度敏感：淋巴造血系、性腺、多发骨髓瘤、 肾母细胞瘤等肾母细胞瘤等中度敏感：鳞癌、未分化癌、乳癌、肺癌等中度敏感：鳞癌、未分化癌、乳癌、肺癌等低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等副反应副反应——骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠 道反应等。

道反应等®5 5、免疫治疗、免疫治疗 非特异性免疫疗法：卡介苗，短棒，非特异性免疫疗法：卡介苗，短棒，麻疹疫苗等（主动免疫）麻疹疫苗等（主动免疫） 特异性免疫疗法：接种自身或异体特异性免疫疗法：接种自身或异体瘤苗，肿瘤免疫核糖核酸等瘤苗，肿瘤免疫核糖核酸等®6、中医中药治疗、中医中药治疗 辅助治疗辅助治疗 对肿瘤患者多采用以手术为主的综合治疗对肿瘤患者多采用以手术为主的综合治疗 应定期随访，通常用应定期随访，通常用3年、年、5年、年、10年的生年的生存率来表示其治疗效果存率来表示其治疗效果 体表肿瘤——是指来源于皮肤，皮下组织，皮肤附件等浅表软组织的肿瘤第二节 常见体表肿瘤与肿块®1、皮肤乳头状瘤、皮肤乳头状瘤 系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延向表皮下乳头状伸延，，易恶变为皮肤癌易恶变为皮肤癌 乳头状疣：非真性肿瘤，多由病毒所致乳头状疣：非真性肿瘤，多由病毒所致 老年性色素疣：多见于头额部近发际、暴老年性色素疣：多见于头额部近发际、暴露部位或躯干等部。

露部位或躯干等部®2、皮肤癌、皮肤癌®皮肤基底细胞癌皮肤基底细胞癌：来源于皮肤或附件基底细胞发展慢，：来源于皮肤或附件基底细胞发展慢，呈浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移，发好于头面，呈浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移，发好于头面，对放射线敏感故可行放疗也可手术切除对放射线敏感故可行放疗也可手术切除®鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：早期即可呈溃疡，又常继发于慢性溃疡或早期即可呈溃疡，又常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部溃疡经久不愈而癌变，伴感染慢性窦道开口，或瘢痕部溃疡经久不愈而癌变，伴感染致恶臭，可局部浸润及区域淋巴结转移，手术治疗为主，致恶臭，可局部浸润及区域淋巴结转移，手术治疗为主，放疗亦敏感，但不易根治放疗亦敏感，但不易根治®3 3、痣与黑色素瘤、痣与黑色素瘤 黑痣：为良性班块黑痣：为良性班块 皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层生长后可高皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层生长后可高 出皮面，表面光，存有汗毛，很少恶变出皮面，表面光，存有汗毛，很少恶变 交界痣：位于基底细胞层，向表皮下延伸，局部交界痣：位于基底细胞层，向表皮下延伸，局部 平扁平扁，，色素深色素深，，痣细胞易受激惹，受外痣细胞易受激惹，受外 伤或感染后易恶变，多位于手和足。

伤或感染后易恶变，多位于手和足 混合痣：两者同时存在混合痣：两者同时存在 黑痣黑痣色素加深、变大或有搔痒不适或疼痛色素加深、变大或有搔痒不适或疼痛时可能为恶变，应完整切除时可能为恶变，应完整切除 黑色素瘤黑色素瘤：为高度恶性肿瘤：为高度恶性肿瘤，，发展迅速，发展迅速，手术治疗为局部扩大切除如截趾（指）或小截手术治疗为局部扩大切除如截趾（指）或小截肢4～～6W后行区域淋巴结清扫，对较晚期或后行区域淋巴结清扫，对较晚期或估计难达根治者，可行免疫或冷冻治疗，争取估计难达根治者，可行免疫或冷冻治疗，争取局部控制后再作手术治疗局部控制后再作手术治疗®4、脂肪瘤、脂肪瘤 为正常脂肪样组织的瘤状物好发于四为正常脂肪样组织的瘤状物好发于四肢、躯干，境界清分叶状，手术切除肢、躯干，境界清分叶状，手术切除®纤维瘤及瘤样纤维病变纤维瘤及瘤样纤维病变 位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤®黄色纤维瘤，位于真皮层及皮下、多见于躯黄色纤维瘤，位于真皮层及皮下、多见于躯干上臂近端，常由不明的外伤或搔痒后小丘干上臂近端，常由不明的外伤或搔痒后小丘疹发展所致。

疹发展所致®隆突性皮纤维肉瘤，多见于躯干，来源于皮隆突性皮纤维肉瘤，多见于躯干，来源于皮肤真皮层，低度恶性肤真皮层，低度恶性®带状纤维瘤，位于腹壁带状纤维瘤，位于腹壁 治疗：手术切除治疗：手术切除®5、神经纤维瘤、神经纤维瘤®神经鞘瘤：可见于神经干分布部位神经鞘瘤：可见于神经干分布部位 中央型：源于神经干中央，其包膜即为神中央型：源于神经干中央，其包膜即为神 经纤维，呈梭形，易切断神经干经纤维，呈梭形，易切断神经干 边缘型：源于神经边缘，易手术切除边缘型：源于神经边缘，易手术切除®神经纤维瘤：神经纤维瘤： 可夹杂脂肪、毛细血管等，为多发性，且可夹杂脂肪、毛细血管等，为多发性，且常对称，大多无症状，肿瘤有血管窦，渗血不常对称，大多无症状，肿瘤有血管窦，渗血不易控制，手术从正常组织切入易控制，手术从正常组织切入®6 6、血管瘤、血管瘤®毛细血管瘤毛细血管瘤 多见于婴儿，大多数女性，瘤体境界分多见于婴儿，大多数女性，瘤体境界分明，压之可腿色释手后恢复红色，大多数为明，压之可腿色释手后恢复红色，大多数为错构瘤，错构瘤，1 1年内可停止生长或消退，可手术切年内可停止生长或消退，可手术切除或液氮冷冻。

除或液氮冷冻®海绵状血管瘤海绵状血管瘤 由小静脉和脂肪组织构成多数生长在皮由小静脉和脂肪组织构成多数生长在皮下组织内，也可在肌肉内，局部轻微隆起，皮下组织内，也可在肌肉内，局部轻微隆起，皮肤正常或有毛细血管扩张或呈青紫色肤正常或有毛细血管扩张或呈青紫色 治疗：应及早施行血管瘤切除可局部注治疗：应及早施行血管瘤切除可局部注射血管硬化剂射血管硬化剂®蔓状血管瘤蔓状血管瘤 由较粗的迂曲血管构成大多数为静脉，由较粗的迂曲血管构成大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘也可有动脉或动静脉瘘 治疗：应争取手术切除治疗：应争取手术切除®7、囊性肿瘤及囊肿、囊性肿瘤及囊肿®皮样囊肿皮样囊肿：为囊性畸胎瘤，浅表者好发：为囊性畸胎瘤，浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处手术摘除前应有充于眉梢或颅骨骨缝处手术摘除前应有充分估计和准备分估计和准备®皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿：非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻：非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所形成的潴留性囊肿，多见于皮脂腺分布密集所形成的潴留性囊肿，多见于皮脂腺分布密集部位，如头面，背部位，如头面，背，，易继发感染，伴奇臭，感易继发感染，伴奇臭，感染控制后手术切除。

染控制后手术切除®表皮样囊肿表皮样囊肿：明显或不明显外伤所致表皮进：明显或不明显外伤所致表皮进入皮下生长而成的囊肿，手术切除治疗入皮下生长而成的囊肿，手术切除治疗®腱鞘或滑液囊肿腱鞘或滑液囊肿：非真性肿瘤，由浅表滑囊：非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱致，多见于手腕，足背肌腱或关经慢性劳损诱致，多见于手腕，足背肌腱或关节附近节附近，，手术切除治疗但治疗后可复发手术切除治疗但治疗后可复发。