XXXX0826医保政策培训课件(互助金、个人账户).ppt

0南宁市基本医疗保险南宁市基本医疗保险 新政策新政策讲讲 座座结算管理科结算管理科20102010年年8 8月月 1主要内容主要内容 一、一、一、一、互助金互助金互助金互助金新政策概述新政策概述新政策概述新政策概述二、二、 互助金互助金新政策解新政策解读 四四、个人账户、个人账户新政策解读新政策解读 三、三、 个人个人账户新政策概述新政策概述 2互助金新政策概述互助金新政策概述南府发南府发〔〔2010〕〕2号号南宁市人民政府关于调整南宁市人民政府关于调整《《南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法》》有关待遇支付内容的通知有关待遇支付内容的通知 主要内容：主要内容：为了完善我市基本医疗保险制度，进一步减轻参加医为了完善我市基本医疗保险制度，进一步减轻参加医疗互助参保人员患重大疾病的经济负担，更好地发挥疗互助参保人员患重大疾病的经济负担，更好地发挥我市医疗互助基金制度的作用，现对我市医疗互助基金制度的作用，现对《《南宁市城镇职南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法工基本医疗保险医疗互助暂行办法》》（南府发（南府发〔〔20012001〕〕2727号）第四点的内容作如下调整：号）第四点的内容作如下调整：参加医疗互助的职工住院时发生符合基本医疗保险范参加医疗互助的职工住院时发生符合基本医疗保险范围内的医疗费用，在住院起付额以上至统筹基金最高围内的医疗费用，在住院起付额以上至统筹基金最高支付限额内的个人自付部分，从医疗互助统筹基金中支付限额内的个人自付部分，从医疗互助统筹基金中分段给予支付（补助）。

分段给予支付（补助）  3互助金具体调整内容互助金具体调整内容 互助金互助金1 1、、住院住院起付额以上起付额以上至至 50005000元的自付部元的自付部分，给予支付（补分，给予支付（补助）助）40%40%；； 2 2、、共付段共付段50005000元以上元以上（不含（不含50005000元）至元）至1000010000元的自付部分，给予支元的自付部分，给予支付（补助）付（补助）50%50%；；3 3、、共付段共付段1000010000元以元以上（不含上（不含1000010000元）至元）至最高支付限额（含最高最高支付限额（含最高支付限额）的自付部分，支付限额）的自付部分，给予支付（补助）给予支付（补助）70%70% 4 4、、参加医疗互助的职工在一参加医疗互助的职工在一个医保年度内，发生超过基本个医保年度内，发生超过基本医疗保险社会统筹基金最高支医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上，统筹地区上年度付限额以上，统筹地区上年度职工平均工资职工平均工资1515倍以下（含倍以下（含1515倍）符合基本医疗保险范围内倍）符合基本医疗保险范围内的医疗费用，从医疗互助统筹的医疗费用，从医疗互助统筹基金中支付（补助）基金中支付（补助）90%90%。

20102010年年8 8月月6 6日新政策规日新政策规定，统筹支付共付段分定，统筹支付共付段分为两个段但互助金在为两个段但互助金在共付段仍按三个段三种共付段仍按三个段三种比例支付比例支付 4互助金新政策解读互助金新政策解读-----与医院相关的与医院相关的医院1 1、、正常情况下，互助金直接在医院正常情况下，互助金直接在医院计算支付，参保人员无需再回医保计算支付，参保人员无需再回医保中心报销结算单总费用中心报销结算单总费用= =统筹基金统筹基金支付支付+ +个人账户支付个人账户支付+ +医疗互助金支医疗互助金支付付+ +现金支付现金支付 ３、３、互助金新政策只涉及以单位互助金新政策只涉及以单位形式参保并且已经缴纳了大病医疗形式参保并且已经缴纳了大病医疗互助金的单位人员离休、二乙、互助金的单位人员离休、二乙、居民居民 、公务员、灵活就业人员是不能、公务员、灵活就业人员是不能享受大病互助金的请医院注意辨别享受大病互助金的请医院注意辨别 2、、由此产生的由此产生的““互助金支付互助金支付””，，在每月职工医疗保险费用的拨款中，在每月职工医疗保险费用的拨款中，医保中心每月据实跟医院结算，医保中心每月据实跟医院结算，不用扣除不用扣除10%10%到年终考核后再支付。

到年终考核后再支付 5互助金新政策解读互助金新政策解读-----与与结算单结算单相关相关n注意以下两个重要指标：注意以下两个重要指标：1 1）今年的统筹最高封顶线为）今年的统筹最高封顶线为153960153960元元（上年度全区岗平（上年度全区岗平工资工资2566025660的的6 6倍）；倍）；2 2）是今年大病医疗互助金最高支付限额为）是今年大病医疗互助金最高支付限额为207846207846元（上元（上年度全区岗平工资年度全区岗平工资2566025660的的9 9倍的倍的90%90%）n在到达统筹最高封顶线以前，在到达统筹最高封顶线以前，只有只有住院住院才有大病医才有大病医疗互助金，其他门诊项目是没有的疗互助金，其他门诊项目是没有的 1 1 1 12 2 2 2互助金互助金支付支付范围范围注意注意事项事项3 3 3 3n超统筹封顶线后超统筹封顶线后，不管是，不管是门诊门诊（如门特项目、门诊（如门特项目、门诊慢性病、门诊特检特治、输血、家庭病床）还是慢性病、门诊特检特治、输血、家庭病床）还是住住院院，只要用到了统筹，有，只要用到了统筹，有统筹应付未付统筹应付未付的项目，都的项目，都可以按比例在互助金支付。

可以按比例在互助金支付  6互助金新政策解读互助金新政策解读n互互助助金金是是20102010年年4 4月月1 1日日上上系系统统结结算算的的，，而而互互助助金金支支付付调调整整开开始始执执行行的的时时间间是是20102010年年的的1 1月月1212日日，，这这期期间间，，也也就就是是说说在在1 1月月1212日日以以后后3 3月月3131日日之之前前出出院院结结算算了了的的参参保保人人员员，，如如果果单单位位缴缴纳纳了了互互助助金金的的，，是是可可以以回回医医保保中中心心报销的，这点希望医院能做解释和宣传报销的，这点希望医院能做解释和宣传4 4 4 4互助金互助金其他其他注意注意事项事项5 5 5 5n医医保保系系统统会会自自动动辨辨别别哪哪些些人人可可以以享享受受互互助助金金但但有有少少部部分分特特殊殊情情况况，，如如关关闭闭破破产产企企业业等等一一次次性性交交了了1010年年保保费费的的参参保保人人员员，，在在结结算算过过程程中中如如果果参参保保人人员员对对没没能能享享受受到到大大病病医医疗疗互互助助金金有有异异议议的的，，请请医医院院叫叫他他们们先先结结算算再回医保中心查看确认。

再回医保中心查看确认  7个人账户新政策概述个人账户新政策概述南人社医疗险南人社医疗险[2010]5[2010]5号号关于扩大基本医疗保险个人账户资金结余额关于扩大基本医疗保险个人账户资金结余额使用范围有关问题的通知使用范围有关问题的通知 为进一步鼓励参保人员积累个人账户资金，充分为进一步鼓励参保人员积累个人账户资金，充分发挥个人账户在基本医疗保险中的积极作用，根据发挥个人账户在基本医疗保险中的积极作用，根据《《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》》（南府发（南府发[2001]26[2001]26号）精神，经市人民政府同意，现将个人账号）精神，经市人民政府同意，现将个人账户资金结余额的支付办法作如下调整：户资金结余额的支付办法作如下调整：一、参保人员个人账户资金结余额可以全部用于支付一、参保人员个人账户资金结余额可以全部用于支付住院起付额和共付段个人自付部分住院起付额和共付段个人自付部分二、参保人员在办理出院手续时可持医保二、参保人员在办理出院手续时可持医保ICIC卡直接结卡直接结算三、本通知从三、本通知从20102010年年4 4月月1 1日起执行。

日起执行  8住院住院l普通门诊中，普通门诊中，特殊检查、特特殊检查、特殊治疗、输血殊治疗、输血的个人自付部的个人自付部分也都可以使分也都可以使用个人账户用个人账户 普通门诊普通门诊 门诊特定门诊特定项目项目 l家庭病床、门家庭病床、门诊慢性病、门诊慢性病、门诊进行恶性肿诊进行恶性肿瘤化学治疗、瘤化学治疗、放射治疗、重放射治疗、重症尿毒症透析症尿毒症透析治疗、器官移治疗、器官移植术后的抗排植术后的抗排异治疗异治疗l以上项目的个以上项目的个人自付部分人自付部分 l起付额起付额l共付段个人共付段个人自付部分自付部分l特殊检查、特殊检查、特殊治疗、输特殊治疗、输血、体内置入血、体内置入材料中的个人材料中的个人自付部分自付部分个人账户新政策解读个人账户新政策解读----支付范围支付范围 9新政策举例新政策举例---住院住院 10新政策举例新政策举例---住院住院n从上述结算单看出：n1、统筹共付段0-5000，和5000-10000，两个段的支付比例是一样的，但互助金的支付比例不一样n2、个人账户支付数=特检特治个人比例自付+共付段个人比例自付-共付段互助金支付=160.35+9+1456.53-328.27=1297.61。

也就是说，个人账户除了可以支付住院共付段个人比例自付，还可以支付特检特治个人比例自付部分，但要扣减共付段互助金或公务员补助部分 11新政策举例新政策举例—门诊门诊1 1、在没有超统筹封顶之、在没有超统筹封顶之前，门诊项目是不能使前，门诊项目是不能使用互助金的用互助金的2 2、个人比例自付部分可、个人比例自付部分可以划个人账户：以划个人账户：755.79*20%=151.16755.79*20%=151.16 12新政策举例新政策举例—门诊门诊1 1、在没有超统筹封顶之、在没有超统筹封顶之前，门诊项目是不能使前，门诊项目是不能使用互助金的用互助金的2 2、个人比例自付部分可、个人比例自付部分可以划个人账户以划个人账户 13新政策举例新政策举例—门诊门诊超统筹封顶后，门诊项超统筹封顶后，门诊项目可以使用互助金目可以使用互助金 14个人账户新政策解读个人账户新政策解读----收费操作注意事项收费操作注意事项n不涉及到统筹支付的普通门诊项目，操作与调整前一样，未做任何变动，个人账户使用也不可选择n涉及到统筹支付的项目，要按“确定”健，才会跳出选择框，显示“当前账户余额”、“账户可支金额”、“账户支付金额”、“账户剩余金额”这四个数，其中“账户支付金额”为可选值，但当“账户支付金额”大于 “账户可支金额”时，系统会提示输入错误，要求重新输入。

如果参保人员想最大限度使用个人账户，直接按回车键；如果不想使用个人账户，输入0即可n在普通门诊项目录入时，如果有特殊检查、特殊治疗、输血这些项目，注意在“门诊收费”窗下有一个“特检特治”小窗口，记得要打上钩，否则，个人账户支付是不能选择，直接按最大值划  15个人账户新政策解读个人账户新政策解读----收费操作注意事项收费操作注意事项n另外还有两点要特别强调：特别强调：n一是：在计算以上这些个人账户支付的时候，还要注意将公务员补助或互助金支付部分减出来；n二是：收费员应告知参保人员，可以选择划或不划个人账户并且，在政策计算可支付的个人账户范围内，允许自行选择划出数额，收费员要记得提醒参保人员 16其他需要强调的问题其他需要强调的问题n请医院和药店每月及时递交报表报表包括职工、居民、离休、二乙，共计四类，请不要遗漏n医院和药店收到拨款后，请及时送交发票n药店打印报表时，必须设定好时间，即开始时间是每月第一天的0：00，结束时间是每月最后一天的23：59n医院和药店，如发生银行账号变更，一定要及时通知医保中心 17谢 谢 ！。