脊髓损伤功能重建外科现况.doc

脊髓损伤功能重建外科现况文章推荐等级：发表者：杜良杰发表时间：2011-09-29 09:30访问人次：24人    脊髓损伤功能重建外科现况 中国康复研究中心脊柱脊髓神经功能重建科  周天健  杜良杰 摘要  本文总结了脊髓损伤的功能重建外科的发展现状其中主要论述了功能性电刺激技术、颈髓损伤上肢与手的功能重建技术、脊髓损伤后膀胱功能重建技术等功能性电刺激又称功能性神经-肌肉刺激，是指重建机体活动功能的电刺激，为截瘫病人开辟了一条新的治疗途径包括辅助呼吸的功能性电刺激、上肢各关节活动的功能性电刺激、下肢的功能性电刺激等下肢的功能性电刺激又包括FES对站立位及步行功能重建、混合型FES、下肢移动的功能性电刺激等膀胱排尿的功能性电刺激目前多用硬膜外骶神经根刺激器颈髓损伤上肢与手的功能重建代表性重建手术方案有伸肘功能重建.如三角肌代肱三头肌术、前臂旋前功能重建、腕关节背屈功能重建、手指运动功能重建、拇指侧揑力重建、拇指对掌功能重建、手指握力重建等等总之，脊髓损伤功能重建领域发展比较滞后，尚有待于多学科、多领域加强合作、加速发展关键词  脊髓损伤；功能重建；功能性电刺激；手术；膀胱功能重建脊髓损伤的功能重建是一个古老而有新兴的领域，虽然过去有一些学者在这方面做了一些研究，但是仍有许多问题没有解决，仍有许多问题需要多领域、跨学科合作解决。

本文回顾过去该领域的发展概况，希望给今后的发展拓展思路一、功能性电刺激功能性电刺激又称功能性神经-肌肉刺激，是指重建机体活动功能的电刺激，为截瘫病人开辟了一条新的治疗途径脊髓损伤的运动瘫是由上运动神经元功能障碍引起，下运动神经元的肌肉、神经如给予一定的刺激即可产生活动功能性电刺激所起到的功能重建作用如同心脏起搏器功能性电刺激装置内藏有运动程序[刺激数据]，根据患者的控制命令，给目标神经、肌肉以电刺激，使瘫痪肢体的运动功能重建，相当于重建一个人工的运幼中枢，故称其为运动中枢重建，并能和周围运动神经相连，成为人工神经此法可使脊髓损伤者调整身体的运动障碍及神经源性膀胱、直肠障碍，並有预防压疮、深静脉血栓、挛缩、痉挛性及失用性萎缩[一]辅助呼吸的功能性电刺激C3-C5高位脊髓损伤者，肋间肌和膈肌均瘫痪，不能自主呼吸，可立即死亡，经抢救並予以人工辅助呼吸可挽救生命，但病人呼吸困难不能咳嗽，终因缺氧而死亡电刺激膈神经有增强呼吸的作用刺激一侧膈神经可帮助完成8-24小时的呼吸量，刺激两侧效率更高另法为隔肌电刺激，又称膈起搏法，其有效作用可达10-16年，特别是对颈髓损伤引起的呼吸暂停及长期使用人工呼吸机的人，膈起搏法的最大优点是能使病人离开病床及乘电动轮椅活动。

[二]、上肢各关节活动的功能性电刺激1、肩关节的控制：C4损伤，除菱形肌外上肢及肩胛带肌肉全部瘫痪，需在肩支架、肘托的基础上完成写字、化妆、吃饭、整容等日常生活动作2、手伸开动作的控制：髙位截瘫患者手伸开动作的障碍较强，FES能使手产生伸开动作，完成拿物、整容、写字等日常生活动作[三]下肢的功能性电刺激1、FES对站立位及步行功能重建埋入48个电极可保持65分鈡的站立，最長步行1仟米，最大歩行速度为1M/S，利用扶手及拐杖上下阶梯2、混合型FES采取保持立位稳定性支具和为了减少歩行能量的消耗而采用电刺激，両者相结合即混合型FES，如RGO及ARGO，现己有能与轮椅并用、站立稳定、能量消耗低而能歩行的混合型FES3、下肢移动的功能性电刺激适用于低位胸髓损伤，由FES控制歩行髙位胸髓损伤取得躯干平衡非常困难，腰髓损伤的截瘫常伴有核性、核下性损害，电刺激多无效，下肢能刺激的肌肉少，得到实用的歩行速度很困难，还有跌倒的危险，与RGO及ARGO结合，可得到实用性歩行，将RGO或ARGO 与FES组合在一起，可以得到实用性歩行[四]膀胱排尿的功能性电刺激脊髓损伤早期膀胱功能丧失，经过一段时间，损伤以下与髙级中枢分离，未受伤的脊髓逐渐恢复功能，但膀胱内压不足，一般不能使膀胱完全排空，呈尿潴留。

圆錐部损伤由于膀胱颈部功能不全而尿失禁，会引起尿路感染，因此恢复膀胱功能是临床康复的首要仼务功能性电刺激为截瘫患者提供了一种人工排尿的方法英国Brindley发明的硬膜内骶神经前根电刺激器，能恢复患者的排尿功能和阴茎勃起的功能，现改为硬膜外骶神经根刺激器2 0世纪90年代以来，骶神经前根电刺激配合完全性骶神经后根切断去传入手术，被认为是治疗脊髓损伤排尿功能障碍的最理想的方法目前临床上施术患者大多为完全性脊髓损伤，即ASIA-A级脊髓损伤后神经功能恢复在伤后3个月內最快，伤后9个月内仍有恢复，但1年之后即很少再有恢复因此，安装前根电刺激器[SARS]对完全性脊髓损伤的女性应至少3个月以上，而男性至少要观察9个月，一般伤后1年的完全性脊髓损伤A级者均可考虑对不完全性脊髓损伤的病例[ASIA-B、C、D]级要观察2年特别是反射性尿失禁的女性、不存在反射性阴茎勃起的男性、反复尿路感染、由膀胱直肠刺激出现自主神经功能亢进的、截瘫者较四肢瘫者为好[五]、颈髓损伤的功能性电刺激电极分表面电极、经皮埋入电极及完全埋入电极表面电极可广泛用于下肢，不适用于上肢经皮埋入式电极为选择性，可选择性刺激手部小肌肉，可获得较强的肌肉收缩力，是功能重建的最大优点。

完全埋入电极极为理想，但不适用于手部精细动作的控制，但可与腱移植组合上肢FES是从C4损伤四肢全瘫的上肢功能重建开始的，上肢功能仅存耸肩动作，必须对肩、肘、手指进行控制，用BFO支具来辅助支持上肢C5损伤肘关节可自由屈曲，控制腕关节及手，可握勺、叉、可打字，手握开关可操纵轮椅、使用自助具C6损伤可握轻物体，以加强手指及腕关节的控制力为目标C7损伤手指肌因周围神经的障碍，则不是FES的适应证，此时应考虑采取上肢中有反应的肌肉做腱移植行综合性的功能重建二、颈髓损伤上肢与手的功能重建目前，在损伤了的中枢神经尚不能再生的情况下，Zancolli，Moberg等采用正常的肌肉、肌腱或残存有基本功能的肌腱，转移至丧失功能的肌腱上所做的代偿性功能重建的手术，确能改善上肢功能，如能自我导尿则解决了维持生命的实际问题颈髓损伤C5-B以下，即肱桡肌有功能者为手术的适应证，但以C7行重建手术最为安全並效果显著代表性重建手术方案有：1、伸肘功能重建.三角肌代三头肌肱三头肌负责伸肘，伸肘功能系保持轮椅及床上体位的重要功能凡三角肌残存有功能的病例，行三角肌转位到肱三头肌腱上的肘重建术，术后患者満意度高，为绝对适应证。

术后可使肘关节更加稳定Moberg法2、前臂旋前功能重建旋前位为手的功能位，残留有腕关节背屈功能的患者，行前臂功能重建的重建极为重要3、腕关节背屈功能重建肱桡肌移接桡侧腕短伸肌，以肘能自动伸展，前臂可取旋前位为前提肱三头肌瘫痪者，要先行三角肌代肱三头肌，然后再行肱桡肌转移，否则移位后很难发挥其功能4、手指运动功能重建[即手握持功能重建桡侧腕长、短伸肌有功能，可将肱桡肌与桡侧腕长伸肌作为手指功能重建的力源手术分二期，先做伸肘腱固定术，三个月后再行屈肌腱的腱移植术一期手术：指总伸肌腱、拇长伸肌腱固定于桡骨上，拇指指间关节固定二期手术：行拇指及手指屈曲功能重建，力源为肱桡肌与桡侧腕长伸肌5、拇指侧揑力重建 [钥匙揑]功能重建：恢复手的揑力，系拇指与示指桡侧的侧方揑力，称此为钥匙揑，以此动作持匙、持筆等可吃饭或写字拇指指腹与示指桡侧对揑即拿钥匙对揑，即能恢复揑物功能，而恢复拇、示指指腹对揑既不容易也无必要Moberg法用于腕关节能背屈的病例，拇长屈肌腱固定于桡骨，当腕关节背屈则拇指即屈曲， 並与示指相揑，为获取揑夹的力量，则需同时切开A1滑车为防止拇指指指间关节过度屈曲，而在指间关节处行克氏针固定。

为防止掌指关节伸展不全而并用拇长伸肌腱固定此法亦适用于由肱桡肌重建腕关节背屈功能的病例6、拇指对掌功能重建将瘫痪的环指屈指浅肌腱的止奌切取后，转位至外展拇短肌，並以腕横韧带远侧边缘与掌腱膜交界处作为滑车用肱桡肌或旋前圆肌作动力肌，转位至环指屈指浅肌腱，也可用桡侧屈腕肌、桡侧伸腕长肌或掌長肌7、手指握力重建常用肱桡肌或桡侧伸腕长肌腱转位至第2-5屈指深肌腱，也可用旋前圆肌或桡侧屈腕肌作为动力肌8、手功能重建与功能性电刺激相结合以现代技术经皮植入电极，使用8通道刺激器，附外控制单位，第二代功能性电刺激糸统是全植入式，把手部肌肉分成6个功能组，可以预期,这両者相结合，将使四肢瘫上肢与手功能重建达到新的重大进展三、脊髓损伤后膀胱功能重建脊髓损伤后对膀胱储尿和排尿功能的处理如何，是影响患者生活质量和寿命的主要因素目前，脊髓损伤后的泌尿併发症[尿潴留、尿失禁、尿路感染、膀胱内髙压、肾衰竭等]仍是这类患者晚期死亡的第一位原因圆錐上脊髓损伤造成的痉挛性膀胱不具备储尿和排尿功能，但圆錐或馬尾损伤造成的弛缓性膀胱却具备良好的储尿功能因此，在控制性排尿尚未很好解决的今天，将痉挛性膀胱转变为弛缓性膀胱，即恢复病人的贮尿功能，仍是脊髓损伤后泌尿系处理的重要仼务。

除外科各种手术方法[诸如扩大膀胱容量、垱加膀胱排尿动力、降低排尿阻力、防止膀胱输尿管反流]外，经神经途径重建脊髓损伤后膀胱功能的方法有：1、骶神经前根电刺激排尿圆錐上脊髓损伤发生在脊髓排尿中枢[S2-4节段]以上，在脊髓休克恢复后，多发展成痉挛性膀胱，呈储尿与排尿双重障碍，不仅造成反射性尿失禁且残余尿多，尿路感染常见20世纪90年代以来，S2-4骶神经前根电刺激配合完全性骶神经后根切断去传入手术，被认为是治疗脊髓损伤后排尿功能障碍的最理想方法，将成为脊髓损伤后膀胱功能重建的主要手段2、选择性骶神经根切断术治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱3、膀胱神经再支配-建立“腱-脊髓-膀胱人工反射弧”以脊髓损伤平面以下健存的体反射，如膝腱反射、跟腱反射，通过神经根吻合的方法，建立人工膀胱反射通路，以实现自行控制排尿利用膝腱反射、跟腱反射重建膀胱功能，需要通过硬膜内脊神经前根交叉吻接术，将体反射的传出冲动引向膀胱平滑肌，建立“腱-脊髓-膀胱人工反射弧”以重建膀胱的功能，实现控制性排尿利用膝腱反射重建膀胱功能做前根交叉吻接时，神经吻合的中枢端宜选择L3或L4前根，以保证膝腱反射有较多的神经冲动通过该神经根传到膀胱，应首选L3前根与支配膀胱的S2-S4前根吻接。

利用跟腱反射重建膀胱功能时，吻合口近端选择脊神经前根时，宜采取术中电刺激脊神经观察腓肠肌的收缩，选择引起腓肠肌收缩反应最强的脊神经前根。