经腹直肌旁入路治疗髋臼骨折的疗效.docx

经腹直肌旁入路治疗髋臼骨折的疗效髋臼解剖结构复杂，周围有重要的神经血管结构，其临床预后与外伤程度、复位质量、术后康复等密切相关[1]常规手术入路包括髂腹股沟入路、改良的Stoppa入路、Kocher-Langenbeck入路等，但均有局限性2014年1月～2019年1月，我科采用经腹直肌旁单一入路手术治疗35例髋臼骨折患者，效果满意，报道如下1、材料与方法1.1病例资料本组35例，男26例，女9例，年龄19～72岁致伤原因:车祸伤25例，高处坠落伤10例左髋19例，右髋16例骨折Letournel-Judet分型:横断骨折5例，前柱+后半部横断骨折4例，T形骨折8例，双柱骨折18例合并伤:髂骨骨折7例，同侧骶髂关节分离8例受伤至手术时间5～17d1.2术前准备常规摄骨盆正位X线片，行骨盆CT+三维重建检查生命体征不稳定者予以对症治疗常规行患侧肢体股骨或胫骨骨牵引，牵引重量5～10kg对伴有髋关节脱位的患者先行手法复位术前1d预防性使用抗生素对不能通过单一入路完成手术者，做好采用联合入路的准备本组患者均由同一手术组医师进行手术1.3手术方法全身麻醉患者仰卧位，屈髋屈膝取髂前上棘与脐连线中外1/3处为切口起点，髂前上棘与耻骨联合上连线中内1/3为止点，两点连线为手术切口，长6～8cm。

切开皮肤、皮下组织达深筋膜后，切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌至腹股沟浅环内侧，可见腹壁下动、静脉，根据情况给予结扎先将腹膜和盆腔内组织向内侧牵开，后将腹膜与股动静脉间分离显露第一窗，显露耻骨上支、腹壁下动脉与闭孔动脉的吻合支(即“死亡冠”)、髋臼前柱前壁等仔细分离髂腰肌与髂外血管，向外侧牵开髂腰肌，向内侧牵开髂外血管显露第二窗，显露骶髂关节、髋臼方形区、髂骨内侧面等，向下剥离至坐骨棘水平若合并髂骨骨折，于髂肌与腰大肌间分离显露，可显露整个髂骨内侧面，进行骨折复位固定，此为第三窗为便于操作，复位骨折前，需先结扎切断“死亡冠”，术中用球头顶棒由内向外推压复位四方体骨块，骨盆复位钳维持复位，克氏针临时固定，必要时于股骨大转子处拧入Schanz螺钉行侧方牵引复位满意后，将重建钢板塑形后用螺钉固定对于涉及后柱的骨折，待复位完成后，以坐骨棘为靶点，由髂窝内侧面平行坐骨大切迹拧入拉力螺钉术中C臂机透视，确认骨折固定牢固、关节腔内无螺钉穿入后，内置1根引流管，闭合切口1.4术后处理常规镇痛，预防性使用抗生素48h48h后拔除引流管皮下注射低分子肝素钠并结合物理治疗预防下肢深静脉血栓，抗凝治疗至术后35d。

根据固定强度进行功能锻炼:一般于术后3～4d开始非负重活动;6周后开始扶双拐下地活动;术后8～12周，根据固定及骨折情况，逐渐负重行走所有患者定期随访1.5观察指标与疗效评价记录骨折愈合情况、髋关节功能以及术后并发症发生情况末次随访时，按Matta标准评价骨折复位质量，根据改良Merled'Aubigne和Postel评分标准评价临床功能2、结果手术时间80～210min，术中出血量150～1100ml患者均获得随访，时间6～49个月术后X线及CT+三维重建检查均显示骨盆、髋臼骨折复位良好末次随访时，根据Matta标准评价骨折复位质量:25例解剖复位，9例满意复位，1例复位差，复位优良率34/35;根据改良Merled'Aubigne和Postel评分标准评价临床功能:优23例，良10例，中2例，优良率33/35无切口感染、股前外侧皮神经或股神经及髂内外血管损伤、深静脉血栓形成、异位骨化、骨关节炎、股骨头缺血性坏死等并发症发生典型病例见图1图1患者，男，43岁，左髋臼双柱骨折，采用经腹直肌旁入路手术治疗A～D．术前骨盆X线正位片、闭孔斜位片、髂骨斜位片及骨盆CT三维重建，显示髋臼双柱骨折，骨折块移位;E～H．术后3d骨盆X线正位片、闭孔斜位片、髂骨斜位片及骨盆CT三维重建，显示骨折解剖复3、讨论对于髋臼骨折，切开复位内固定较非手术治疗效果更佳[2,3,4]。

复位质量达到解剖重建，可以有效防止髋关节创伤性关节炎的发生，是预后良好的主要预测因素复杂髋臼骨折一般涉及髋臼的前柱及后柱，有学者[5]建议同时使用髂腹股沟和KocherLangenbeck入路治疗虽然联合入路具有一些优势，但需要更长的手术时间，亦可导致出血增加和手术并发症发生率增高[6]因此，目前认为单一手术入路是治疗复杂髋臼骨折的更好选择，临床应用较多的前侧手术入路是髂腹股沟入路及Stoppa入路[7]髂腹股沟入路可以显露髂窝和耻骨联合区域，但不能提供四方体的直接可视化，无法显露骶髂关节、高位髂骨区，手术过程中会受到腹肌和腹股沟韧带的阻挡，并且还需要更多的时间来分离神经血管，这将会导致医生学习曲线变长和较高的医源性损伤率此外，髂腹股沟入路解剖复杂，手术时间较长，出血量大，也会增加手术并发症的发生率[8]Stoppa入路可以显露耻骨联合和四方体，但是髂窝、高位前柱及骶髂关节仍需要辅助切口显露，且手术切口位于腹部正中，距离骨折部位较远，牵拉过大，有时还需要切断部分或全部腹直肌止点[9]经腹直肌旁入路作为一种新的髋臼前侧入路，采用单一切口显露髂窝、耻骨联合、四方体、髋臼顶和骶髂关节与髂腹股沟入路及Stoppa入路相比，腹直肌旁入路的切口与腹部神经、血管、肌肉平行，避免了血管神经的牵拉，降低了术后深静脉血栓及神经血管损伤的风险，避免了切断腹直肌带来的肌肉损伤[10,11]。

经腹直肌旁入路可以清楚地显露骶髂关节，同时复位固定合并骶髂关节处的损伤，避免骶前静脉丛出血;并可直接观察四边形板和髂骨内侧表面，实现直视下操作，操作空间较大，便于置入钢板、螺钉固定四方体结构，从而提高复位及固定质量，缩短手术时间和减少术中出血量对于合并有髋臼后柱的骨折，通过牵引、挤压复位后，可以直接安放后柱螺钉固定对于部分涉及后壁的骨折，可以从髂前上棘处剥离显露髂骨外板，手指触摸后，于臼顶区域用高低复位钳钳夹复位后壁骨块，由内向外用皮质螺钉固定通过本组治疗，我们总结了以下手术技巧及注意事项:(1)术前应充分复习影像学检查结果，特别是骨盆CT+三维重建，做出正确分型，设计固定方式，熟悉局部解剖关系2)切开皮肤、皮下组织后，沿腹股沟浅环旁1cm处切开腹内外斜肌、腹横肌，避免损伤腹股沟皮下环形成腹股沟疝分离腹膜外时，操作尽可能轻柔，术中用生理盐水纱布保护分离，将腹膜与盆腔内组织向内侧牵开，以免导致腹膜和肠管破裂，若出现腹膜破裂应立即予以缝合修补3)闭孔神经位于切口下方，且紧邻髋臼内侧壁，因此在四方体表面剥离显露，复位过程中应避免损伤4)髂外动、静脉位于切口下方，手术解剖时极易损伤，术中触及动脉搏动时应小心操作，解剖清楚后再进行分离。

在解剖过程中，要注意识别“死亡冠”，为避免撕裂导致术中出血，可将其结扎臀上动脉位于坐骨大切迹后侧，显露四方体放置拉钩时注意保护，避免损伤5)对于髋臼四方体向内侧移位者，通过牵拉、推压等复位骨折后，可将钢板放置在其内表面，避免其因固定不稳而向盆腔内移位术中复位时可于股骨大转子处置入Schanz螺钉向外侧牵引，同时屈髋、屈膝、牵引下肢，协助髋臼四方体及后柱等结构的复位后柱骨折复位满意的标准是坐骨大切迹弧线完整连续，四方体区域平整通过直视或触摸判断6)固定后柱骨折时，于骶髂关节下方，手指触摸四方体内面，指向坐骨棘或坐骨结节方向，背离关节面，采用顺行拧入3.5mm长拉力螺钉固定，注意避免螺钉穿入关节腔在置入后柱螺钉时，通过骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位等透视确认导针位置是否良好，同时使用测深器对钉道进行探查，确定钉道位于骨性结构，再拧入拉力螺钉，保证螺钉位置准确7)术后应仔细严格止血，检查腹膜完整性，严密缝合腹内外斜肌、腹横肌，避免腹壁疝形成综上所述，采用腹直肌旁入路治疗髋臼骨折，具有手术创伤小、视野广、骨折复位和固定好、并发症少、术后功能恢复好的优点，临床疗效满意参考文献：[3]王忠,侯金龙,郝喜凤.切开复位内固定术治疗髋臼后壁骨折[J].临床骨科杂志,2018,21(6):719-721.[4]胡维界,张国劼,刘峰,等.方形区支撑钢板治疗骨质疏松性髋臼骨折[J].临床骨科杂志,2019,22(4):424-426.[11]张潇,杨晓东,夏广,等.经腹直肌外侧切口入路重建钢板辅助后柱顺行拉力螺钉治疗复杂髋臼骨折[J].创伤外科杂志,2015,17(2):123-126.刘莹松,刘家国,赵猛,严永祥,张劲松,徐圣康.经腹直肌旁入路治疗髋臼骨折[J].临床骨科杂志,2020,23(03):390-393.。