分布性休克感染性休克课件.ppt

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病人皮肤湿冷，形成冷休克冷休克患者神志躁动或淡漠或呈嗜睡状态，皮肤苍白、发绀或花斑样发绀，皮肤湿冷或出冷汗，毛细血管充盈时间延长，脉搏细速，脉压,30mmHg,，尿量,25ml/,小时冷休克,较多见，多由革兰阴性菌感染引起；而且革兰阳性菌感染的休克加重时也成为,冷休克,至晚期，病人的心功能衰竭、外周血管瘫痪，就成为低排低阻型休克微循环障碍,免疫炎症反应失控,神经内分泌机制和体液介质,微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧，能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死介质反应,介质后续损伤,A,始动损伤,细菌感染,组织损伤,心脏分流,缺血再灌注,直接间接损伤,机体抵抗力致病能力,直接,/,间接影响内皮细胞完整性,内皮细胞功能细胞信使,/,线粒体功能，,应激启动,释放各种细胞因子和炎症介质,(IL-1,、,TNF,、,IL-6,、,IL-8,、,型干扰素,),引起,SIRS,，触发炎症连锁反应，释放二级炎症介质,(,花生四烯酸代谢产物、氧自由基、氮氧化合物等,),，从而激活,组织水肿,组织灌注,不足,细胞增生,直,接影响细胞代谢，,组织和细胞损伤作,用于靶器官引起,MODS,休克代偿期：脏器低灌注,神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤,实验室：高乳酸血症、低氧血症,休克失代偿期：脏器功能不全,皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、血压下降,难治性休克,：多脏器功能衰竭,治疗困难,一、肺的功能变化,发生时间,创伤、感染后,2472,小时,发生率,83%100%,主要表现,急性呼吸窘迫综合征,:,进行性呼吸困难、低氧血症,(PaO,2,0.5ml/kg/h,、,MAP65mmHg,、,CVP,：,8,12mmHg,、,ScvO2,或,SvO270%,。

在血流动力学监测下指导的液体复苏,血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测包括,输注不同液体,（晶体、胶体），,使用血管活性药物或正性肌力药物,，以及提升血液携氧能力的措施液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，但应避免盲目使用白蛋白6h,集束化治疗目标：,1,血乳酸监测；,2,广谱抗生素治疗前留取标本进行病原菌培养；,3 1h,内给予广谱抗生素治疗；,4,对于低血压或血乳酸,4 mmol/L,病人，开始给予最少,20 ml/kg,的晶体或等量的胶体，对液体复苏效果不,好的病人给予升压药，维持,MAP 65mm Hg,；,5,对于脓毒性休克的病人,6h,内完成早期目标化治疗,（,EGDT,）1,）合理应用抗生素,（,2,）加强病房管理：洗手是切断此类传播的最有效的措施3,）提高病人的免疫功能：可采取加强营养支持，避免滥用皮质激素和免疫抑制剂进行免疫调理等4,）外科处理：早期清创和引流是预防感染最关键的措施1,）维持有效血容量2,）正确判断循环容量CVP,、,PICCO,监测）,（,3,）心脏功能的支持PICCO,监测）,（,1,）保持气道通畅2,）氧气治疗3,）机械通气4,）其他 ：纠正酸碱失衡，在失代偿期则考虑应用碱性药物，补足血容量，加强营养支持。

总原则：保证肾脏的血流灌注,急性肾功能不全,（,1,）少尿期：,1,）严格限制水分摄入,;2,）防止高钾血症,;3,）控制高氮质血症和酸中毒2,）多尿期：由于此期水和电解质大量丢失，体内出现负氮平衡以及低血钾，机体抵抗力极度下降，故治疗重点应为加强支持治疗3,）恢复期：以加强营养为主，也有部分患者由于肾脏不可逆性损伤而转为慢性肾功能不全,CRRT,替代治疗,（,1,）补充足够的热量及能量合剂（辅酶,A/ATP,），维持正常血容量，纠正低蛋白血症2,）控制全身性感染，及时发现和去除感染灶，在抗生素的选择上应避免选择对肝脏毒性大的抗生素3,）肝脏支持，如护肝药物,人工肝透析等1,）增加能量总供给（,TPN),（,2,）提高氮与非氮能量的摄入比 由通常的,1,：,200,提高到,1,：,150-100,3,）尽可能地通过胃肠道摄入营养控制感染,矫正酸碱平衡,营养支持,胃肠减压,制酸药物治疗,监测凝血功能,抗凝,血制品的使用,影响因素,功能障碍的脏器数目,脑、凝血及肾功能恢复时间,原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大,最先出现肺功能障碍，轻度至重度,ARDS,肾功能障碍多死亡，达,79%,。

受累器官数与死亡率,:2,个器官,59,；,3,个器官,75,，,4,个或,4,个以上,100%,死亡年龄,:,65,岁以上死亡率可再增加,20,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,。