疟疾(何延专)课件.ppt

疟 疾 P.178目的和要求•掌握掌握：：病原学（种类及在人体内发育过程病原学（种类及在人体内发育过程与发病、复发、传播的关系）、临床表现、与发病、复发、传播的关系）、临床表现、实验室检查、诊断依据、治疗（病原治疗）实验室检查、诊断依据、治疗（病原治疗）•熟悉熟悉：：流行病学、发病机理、病理解剖、流行病学、发病机理、病理解剖、并发症、鉴别诊断、预防并发症、鉴别诊断、预防•了解了解：：预后预后百色市流行情况百色市流行情况 右江区右江区1212个乡镇均为疟疾流行区，大规模防治个乡镇均为疟疾流行区，大规模防治前的疟疾发病率最高达前的疟疾发病率最高达947947／万（／万（19711971年），传播年），传播媒介主要以中华按蚊和微小按蚊为主媒介主要以中华按蚊和微小按蚊为主19831983～～19991999年，全区共血检常住人口发热病人年，全区共血检常住人口发热病人505746505746人次，流人次，流动人口发热病人动人口发热病人1364113641人次，血检阳性率分别为人次，血检阳性率分别为0.0310.031％和％和1.2171.217％20002000年防治效果考核，对年防治效果考核，对7 7个个乡镇乡镇1010个自然屯共个自然屯共10861086人进行疟原虫检查，结果均人进行疟原虫检查，结果均为阴性；对上述为阴性；对上述1010个自然屯居民个自然屯居民10861086人取血进行疟人取血进行疟疾间接荧光抗体测定，平均抗体阳性率为疾间接荧光抗体测定，平均抗体阳性率为0.370.37％，％，抗体阳性者血检原虫均为阴性；年带虫发病率抗体阳性者血检原虫均为阴性；年带虫发病率19971997、、19981998、、20002000、、20022002、、20032003年均为零，年均为零，19961996、、19991999年年均为均为0.330.33／／1010万，万，20012001、、20042004、、20052005均为均为0.310.31／／1010万，万，19861986年以来未发现当地传播的恶性疟病例。

结年以来未发现当地传播的恶性疟病例结论论20002000年经自治区卫生厅考核工作组审评，右江区年经自治区卫生厅考核工作组审评，右江区已达到卫生部基本消灭疟疾病标准已达到卫生部基本消灭疟疾病标准[ [病例分析] ] 男性患者男性患者,农民农民,28岁岁,家住南方农村家住南方农村,1年前曾有间歇性年前曾有间歇性寒战寒战、发热、大汗淋漓、发热、大汗淋漓,隔天发作一次隔天发作一次,10天后自行停止以天后自行停止以 后曾有类似发作后曾有类似发作2次近一周来无明显诱因下出现反复寒战、次近一周来无明显诱因下出现反复寒战、发热发热,有时出汗较多体检有时出汗较多体检:皮肤巩膜无黄染皮肤巩膜无黄染,无肝掌无肝掌, 无腹壁无腹壁 静脉显露静脉显露,肝未触及肝未触及,脾左肋下脾左肋下3cm,边钝边钝,质硬质硬,腹水征阴性试腹水征阴性试问问: (1) 该病例最可能的诊断是什么该病例最可能的诊断是什么? (2) 其诊断依据是什么其诊断依据是什么? (3) 为明确诊断应做哪些必要的病原学检查为明确诊断应做哪些必要的病原学检查?[ [概述概述] ] 疟疾是一种古老的传染病，俗称疟疾是一种古老的传染病，俗称“打摆子打摆子” ，，是由疟原虫引起，经雌性按蚊叮咬传播的一种发是由疟原虫引起，经雌性按蚊叮咬传播的一种发热性寄生虫病。

夏秋季多发热性寄生虫病夏秋季多发，，临床上以周期性寒临床上以周期性寒战、高热、继之大汗后缓解为主要特点战、高热、继之大汗后缓解为主要特点※※[ [病原学病原学] ] 一、感染人类的疟原虫只有一、感染人类的疟原虫只有4 4种：种： 间日疟原虫（间日疟原虫（Plasmodium vivaxPlasmodium vivax）、卵形）、卵形疟原虫（疟原虫（P.ovaleP.ovale）、三日疟原虫）、三日疟原虫（（P.malariaeP.malariae）、恶性疟虫（）、恶性疟虫（P.falciparumP.falciparum） 二、疟原虫的生活史二、疟原虫的生活史 疟原虫的生长发育包括两个阶段：在人体疟原虫的生长发育包括两个阶段：在人体内进行无性繁殖期和在按蚊虫体内有性繁殖，内进行无性繁殖期和在按蚊虫体内有性繁殖，前者又包括肝细胞内期（红细胞外期）、红细前者又包括肝细胞内期（红细胞外期）、红细胞内期详见下图详见下图疟原虫的生活史疟原虫的生活史雌雄配子体动合子囊合子感染性子孢子裂殖子裂殖体感染性子孢子雌雄配子体 裂殖子裂殖体大滋养体小滋养体环状体临床发作 入血入血按蚊叮咬患者叮咬健康人 入血速发型迟发型（间日、卵形）蚊虫体内发育肝细胞内期红细胞内期 三、不同疟原虫的发育成熟时间三、不同疟原虫的发育成熟时间 P.V P.V和和P.OP.O为为4848小时，小时，P.M72P.M72小时，小时，P.F36P.F36～～4848小时。

小时 意义：发育成熟时间就是周期发作的时间意义：发育成熟时间就是周期发作的时间[ [流行病学流行病学] ] 一、传染源一、传染源 患者和带疟原虫者后者是不断患者和带疟原虫者后者是不断传播和流行的主要传染源传播和流行的主要传染源 二、传播途径二、传播途径 1 1、雌性按蚊叮咬（虫媒传播）是、雌性按蚊叮咬（虫媒传播）是主要传播途径主要传播途径 2 2、也可经输带疟原虫的血液而传、也可经输带疟原虫的血液而传播 3 3、母婴传播母婴传播我国不同地区传播疟疾的主要按蚊我国不同地区传播疟疾的主要按蚊平原—中华按蚊 山区—微小按蚊海南岛山林地区—大劣按蚊丘陵地区—嗜人按蚊 三、人群易感性三、人群易感性 普遍易感，免疫力不持久，各型疟疾无交普遍易感，免疫力不持久，各型疟疾无交叉免疫性叉免疫性 四、流行特征四、流行特征 其次为温带，夏秋其次为温带，夏秋 季多发季多发 热带、亚热带、亚热带最多见热带最多见不分季节性不分季节性1 1、热带主要流行恶性疟、热带主要流行恶性疟2 2、流行区间日疟最广、流行区间日疟最广3 3、我国云南和海南为间、我国云南和海南为间 日疟和恶性疟混合流行，日疟和恶性疟混合流行， 其他地区间日疟为主其他地区间日疟为主※※[ [发病机理与病理发病机理与病理] ] 尚未完全明确尚未完全明确尚未完全明确尚未完全明确 一、临床发作的主要机理：红细胞胀一、临床发作的主要机理：红细胞胀破后，大量的裂殖子、多种细胞因子及其破后，大量的裂殖子、多种细胞因子及其他代谢产物入血。

他代谢产物入血 二、周期性发作的原因：红细胞胀破二、周期性发作的原因：红细胞胀破后释放的裂殖子有部分侵入新的红细胞，后释放的裂殖子有部分侵入新的红细胞，进行繁殖发育进行繁殖发育 三、远期复发的原因：迟发型裂殖体三、远期复发的原因：迟发型裂殖体的发育成熟的发育成熟 四、慢性带虫者的产生机理：反复发四、慢性带虫者的产生机理：反复发作或重复感染可获得一定免疫，但由于疟作或重复感染可获得一定免疫，但由于疟原虫的大量繁殖的抗原的多样性，使其未原虫的大量繁殖的抗原的多样性，使其未能被完全消灭能被完全消灭 五、病情严重程度的主要相关因素：五、病情严重程度的主要相关因素： 1 1、、原虫血症的数量原虫血症的数量 2 2、、不同疟原虫侵犯的红细胞类型不同疟原虫侵犯的红细胞类型 恶性疟恶性疟————任何年龄的红细胞任何年龄的红细胞 间日疟、卵形疟间日疟、卵形疟————年幼红细胞年幼红细胞 三日疟三日疟————衰老红细胞衰老红细胞 因此病情严重程度，恶性疟因此病情严重程度，恶性疟﹥ ﹥间日疟、间日疟、卵形疟卵形疟﹥ ﹥三日疟三日疟　　六、脑型疟疾　　六、脑型疟疾　　　　 微血管堵塞造成病变、细胞破坏后微血管堵塞造成病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子均可能有关。

释放的代谢产物、细胞因子均可能有关[ [临床表现临床表现] ] ※※ 一、典型发作的特点一、典型发作的特点 周期性突发寒战、高热、继之大汗而缓解周期性突发寒战、高热、继之大汗而缓解 突发寒战，持续突发寒战，持续2020分钟至分钟至1 1小时 同时伴体温迅速上升至高热，常达同时伴体温迅速上升至高热，常达40℃40℃以上，伴以上，伴全身酸痛乏力，神志清楚，无明显中毒症状持续全身酸痛乏力，神志清楚，无明显中毒症状持续2 2～～6 6小时后开始出大汗，体温迅速下降直至正常，小时后开始出大汗，体温迅速下降直至正常，伴乏力，持续伴乏力，持续3030分钟分钟～～1 1小时进入间歇期小时进入间歇期 间日和卵型疟疾每间日和卵型疟疾每4848小时发作一次，三日疟小时发作一次，三日疟疾每疾每7272小时发作一次小时发作一次，，恶性疟疾发作无周期性恶性疟疾发作无周期性 不规则发作的常见原因：恶性疟疾、不规则发作的常见原因：恶性疟疾、其他疟疾的发病初期、婴幼儿疟疾其他疟疾的发病初期、婴幼儿疟疾 ※※二、常见体征二、常见体征 脾肿大脾肿大：病程不长者，边锐，质软。

病程不长者，边锐，质软反复发作者，肿大明显，质硬，边钝反复发作者，肿大明显，质硬，边钝 肝肿大肝肿大：轻度肿大，反复发作者质硬，边：轻度肿大，反复发作者质硬，边钝 贫血贫血：反复发作者常有，：反复发作者常有，恶性疟疾恶性疟疾较明显 三、脑型疟疾三、脑型疟疾 最严重，主要发生于恶性疟疾多见于缺乏免疫力最严重，主要发生于恶性疟疾多见于缺乏免疫力的小儿、初次进入疫区病后又未及时治疗者的小儿、初次进入疫区病后又未及时治疗者 脑型疟疾主要特点：脑型疟疾主要特点： 1 1、急起高热，剧烈头痛、呕吐；、急起高热，剧烈头痛、呕吐； 2 2、不同程度意识障碍如谵妄、昏迷等；严重者可发、不同程度意识障碍如谵妄、昏迷等；严重者可发生脑水肿；生脑水肿； 3 3、部分人可伴有低血糖；、部分人可伴有低血糖； 4 4、可有抽搐，病理征阳性；、可有抽搐，病理征阳性； 5 5、、CSFCSF：压力增高，：压力增高，PROPRO轻度升高，白细胞数正常或轻度升高，白细胞数正常或轻度升高，糖和氯化物正常。

血和轻度升高，糖和氯化物正常血和CSFCSF涂片可找到疟原涂片可找到疟原虫　　　　※※四、输血疟疾：为输含疟原虫血后７四、输血疟疾：为输含疟原虫血后７～～１０天发１０天发作，症状同典型发作作，症状同典型发作 五、母婴传播的疟疾：五、母婴传播的疟疾： 六、再燃与复发：六、再燃与复发：※※［并发症］［并发症］ 　　１、溶血尿毒综合征（黑尿热）：即１、溶血尿毒综合征（黑尿热）：即急性血管内溶血临床表现为急起寒战、急性血管内溶血临床表现为急起寒战、高热、腰痛、酱油样尿、急性贫血与黄高热、腰痛、酱油样尿、急性贫血与黄疸，严重者可发生急性肾功能衰竭疸，严重者可发生急性肾功能衰竭　　原因：　　原因：①①Ｇ－６－ＰＤ缺陷；Ｇ－６－ＰＤ缺陷；②②抗疟抗疟药如奎宁和伯氨喹；药如奎宁和伯氨喹；③③疟原虫的毒素；疟原虫的毒素；④④人体的过敏反应人体的过敏反应　　２、急性肾小球肾炎和肾病综合征　　２、急性肾小球肾炎和肾病综合征[ [实验室检查实验室检查] ] 一、血象一、血象WBCWBC、、N N正常或轻度升高正常或轻度升高RBCRBC、、HBHB下降。

下降 二、尿常规二、尿常规 伴溶血者可见，酱油样，尿胆元或尿胆素阳性；伴伴溶血者可见，酱油样，尿胆元或尿胆素阳性；伴肾功能衰竭时可见多种管型，肾功能衰竭时可见多种管型，PROPRO阳性 ※※三、病原学检查三、病原学检查 （一）血涂片：取外周血是最简单方便的确诊方（一）血涂片：取外周血是最简单方便的确诊方法必须于寒战、高热期取血，法必须于寒战、高热期取血，寒战期寒战期取血最佳取血最佳一般应同时做一般应同时做厚和薄血涂片厚和薄血涂片，因薄片无法确定疟原，因薄片无法确定疟原虫与红细胞的关系虫与红细胞的关系 （二）骨髓涂片：阳性率高于外周血二）骨髓涂片：阳性率高于外周血病原学检查病原学检查 （三）其他检查（三）其他检查 1 1、免疫学：可检查疟原虫抗原，具有、免疫学：可检查疟原虫抗原，具有快速敏感的特点疟原虫抗体检查仅用快速敏感的特点疟原虫抗体检查仅用于流行病学调查于流行病学调查 2 2、分子生物学：、分子生物学：DNADNA探针和探针和PCRPCR法检测法检测疟原虫疟原虫DNADNA敏感性和特异性均较高敏感性和特异性均较高 ※※（四）疟疾确诊的依据（四）疟疾确诊的依据 血或骨髓涂片找到疟原虫；或疟原血或骨髓涂片找到疟原虫；或疟原虫抗原阳性；或虫抗原阳性；或DNADNA探针或探针或PCRPCR查疟原虫查疟原虫DNADNA阳性阳性。

※※[ [诊断诊断] ] 一、典型疟疾的诊断一、典型疟疾的诊断 1 1、流行病学资料：是否到过流行区，、流行病学资料：是否到过流行区，近期是否与有疟疾病人接触史，近期有近期是否与有疟疾病人接触史，近期有无输血史，发病季节，既往疟疾病史无输血史，发病季节，既往疟疾病史 2 2、典型发作表现、典型发作表现 3 3、实验室找到确诊的依据、实验室找到确诊的依据 二、疟疾的可疑诊断二、疟疾的可疑诊断 具备下列条件之一者，应怀疑疟疾：具备下列条件之一者，应怀疑疟疾： 1 1、具备疟疾典型发作的表现、具备疟疾典型发作的表现 2 2、具备以上流行病学资料，急性不规、具备以上流行病学资料，急性不规则发热，伴肝或脾肿大，质软，压痛或则发热，伴肝或脾肿大，质软，压痛或伴急性溶血者伴急性溶血者 3 3、有可疑的流行病学资料，长期不规、有可疑的流行病学资料，长期不规则发热或急性发热，伴肝脾肿大，边钝，则发热或急性发热，伴肝脾肿大，边钝，质中等以上质中等以上 4 4、不明原因伴反复寒战、高热、出汗、不明原因伴反复寒战、高热、出汗（注意排除为解热镇痛药引起）患者，（注意排除为解热镇痛药引起）患者，也应注意排除疟疾。

也应注意排除疟疾 怀疑疟疾后，应设法采取确诊手段给怀疑疟疾后，应设法采取确诊手段给予确诊 三、诊断性治疗三、诊断性治疗 对临床高度怀疑疟疾，但实验室始终无对临床高度怀疑疟疾，但实验室始终无法确诊的患者，可进行诊断性治疗即用控法确诊的患者，可进行诊断性治疗即用控制临床发作的药物（如氯喹等）治疗，一般制临床发作的药物（如氯喹等）治疗，一般应于治疗应于治疗2424～～48H48H后发热被控制而不再发作后发热被控制而不再发作 总之，诊断时应综合流行病学资料、临总之，诊断时应综合流行病学资料、临床表现和实验室检查三个方面进行分析，必床表现和实验室检查三个方面进行分析，必要时采取诊断性治疗的方法诊断要时采取诊断性治疗的方法诊断[ [鉴别诊断鉴别诊断] ] 一、需要鉴别的病种一、需要鉴别的病种 （一）典型疟疾应与鉴别的病种同伤寒；（一）典型疟疾应与鉴别的病种同伤寒； （二）伴溶血尿毒综合征者应与下列疾病鉴别：急（二）伴溶血尿毒综合征者应与下列疾病鉴别：急性溶血、胆道感染等；性溶血、胆道感染等； （三）脑型疟疾应与下列疾病鉴别：（三）脑型疟疾应与下列疾病鉴别： 流行性乙型脑炎、中毒性菌痢、伤寒虚性脑膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性菌痢、伤寒虚性脑膜炎、结核性脑膜炎、其他病毒性脑炎或脑膜炎（散发性结核性脑膜炎、其他病毒性脑炎或脑膜炎（散发性脑炎）、脑型钩端螺旋体病等。

脑炎）、脑型钩端螺旋体病等 鉴别时要从流行病学（病史）、临床表现、实鉴别时要从流行病学（病史）、临床表现、实验室和器械检查综合分析注意警惕疟疾，及时做验室和器械检查综合分析注意警惕疟疾，及时做确诊相关检查确诊相关检查[ [治疗治疗] ] ※※一、抗疟原虫治疗一、抗疟原虫治疗 （一）常用药物及首选药（一）常用药物及首选药 1 1、主要用于控制发作的药物（杀灭红细胞内裂、主要用于控制发作的药物（杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫）体增殖疟原虫） （（1 1）氯喹：首选药氯喹：首选药 （（2 2）其他药：甲氟喹、咯萘定、奎宁、青蒿素衍）其他药：甲氟喹、咯萘定、奎宁、青蒿素衍生物生物 2 2、主要用于控制复发和传播的药物（杀灭红细、主要用于控制复发和传播的药物（杀灭红细胞内疟原虫配子体及迟发型子孢子）：伯氨喹胞内疟原虫配子体及迟发型子孢子）：伯氨喹 3 3、主要用于预防的药物：乙胺嘧啶主要用于预防的药物：乙胺嘧啶　　　　　　　　　　　　　　常抗疟药的作用常抗疟药的作用抗疟药肝细胞内红细胞内裂殖体 休眠子裂殖体　配子体　间日疟　恶性疟蚊体内配子体•氯喹　　　－　　　　－　　＋＋＋　　±　　　－　　－•甲氟喹　　－　　　　－　　＋＋＋　　－　　　－　　－•咯萘啶　　－　　　　－　　＋＋＋　　－　　　－　　－•奎宁　　　－　　　　－　　＋＋　　　－　　　－　　－•青蒿素　　－　　　　－　　＋＋　　　－　　　－　　－•乙胺嘧啶　＋＋　　　－　　＋　　　　－　　　－　　＋＋•伯氨喹　　＋　　　＋＋＋　 ± 　　＋＋＋　　＋＋＋　－　病因　　　防止　　控制　　防止　　　　　　防止　预防　　　复发　　发作　　传播　　　　　　传播※※（二）典型疟疾的首选治疗方案（二）典型疟疾的首选治疗方案　１、对氯喹敏感者：　１、对氯喹敏感者：　氯喹：３天，共８片。

　氯喹：３天，共８片4-2-24-2-2　伯氨喹：８天，共　伯氨喹：８天，共2 2４片3 3×8 8　２、耐氯喹者：　２、耐氯喹者：　　甲氟喹或咯萘啶或青蒿素＋伯氨喹　　甲氟喹或咯萘啶或青蒿素＋伯氨喹（三）脑型疟疾（三）脑型疟疾　　 用药同上强调控制发作药一定要静脉用药，清醒用药同上强调控制发作药一定要静脉用药，清醒后必须加用伯氨喹方法和用量详见课本后必须加用伯氨喹方法和用量详见课本二、对症处理（自学）二、对症处理（自学）［预防］［预防］1 1、管理传染源：根治现症病人及带虫者、管理传染源：根治现症病人及带虫者2 2、切断传播途径：防蚊、灭蚊、切断传播途径：防蚊、灭蚊3 3、保护易感人群：、保护易感人群：（（1 1）疫苗预防：疫苗接种）疫苗预防：疫苗接种 2 2）药物预防：氯喹、甲氟喹、乙胺嘧啶）药物预防：氯喹、甲氟喹、乙胺嘧啶［预防］［预防］ 一、化学预防一、化学预防 1 1、根治疟疾现症病人及带疟原虫者、根治疟疾现症病人及带疟原虫者 2 2、预防性服药、预防性服药 二、控制传播媒介二、控制传播媒介 三、疫苗预防三、疫苗预防研究进展研究进展1.疟疾疫苗的研究进展疟疾疫苗的研究进展. 2.疟疾及其蚊媒的预测方法研究进展疟疾及其蚊媒的预测方法研究进展. 3.疟疾诊断方法的研究进展疟疾诊断方法的研究进展.4.恶性疟疾的免疫缺陷小鼠模型研究进展恶性疟疾的免疫缺陷小鼠模型研究进展.5.青蒿素与西药联合应用治疗疟疾的研究进展青蒿素与西药联合应用治疗疟疾的研究进展.参考书目参考书目1.《现代感染病学》《现代感染病学》,翁心华翁心华 等主编等主编.上海医科大学上海医科大学出版社出版社,1997年第年第1版版.2. 《实用传染病学》《实用传染病学》,李梦东编著李梦东编著.人民卫生出版社人民卫生出版社,1998年年4月第月第2版版.3.疟疾疫苗的研究进展疟疾疫苗的研究进展.安徽农业科学安徽农业科学 ,2007/04 .4.疟疾及其蚊媒的预测方法研究进展疟疾及其蚊媒的预测方法研究进展.中国寄生虫学中国寄生虫学与寄生虫病杂志与寄生虫病杂志,2007/02. 5.疟疾诊断方法的研究进展疟疾诊断方法的研究进展.华南预防医学华南预防医学 ,2006/06. 复习题复习题1.寄生于人体的疟原虫有哪些寄生于人体的疟原虫有哪些?2.疟疾的传染源是什么疟疾的传染源是什么?其传播途径是什么其传播途径是什么?3.疟疾有哪些典型临床表现疟疾有哪些典型临床表现?4.疟疾的确诊依据是什么疟疾的确诊依据是什么?5.控制疟疾临床发作的首选药物是什么控制疟疾临床发作的首选药物是什么?主要用主要用于预防复发和防止传播的首选药物是什么于预防复发和防止传播的首选药物是什么?6.疟疾最佳的治疗方案是什么疟疾最佳的治疗方案是什么?谢谢 谢！谢！。