抑郁的神经生物学基础.ppt

抑郁的神经生物学基础￿￿￿￿Still￿waters￿run￿deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深￿￿￿￿Where￿there￿is￿life,￿there￿is￿hope有生命必有希望有生命必有希望演讲内容§情绪和躯体的关联情绪和躯体的关联情绪和躯体的关联情绪和躯体的关联 §疼痛和抑郁的疼痛和抑郁的疼痛和抑郁的疼痛和抑郁的“ “共病共病共病共病” ”机理机理机理机理 §综合性医院抑郁的诊断和治疗目标综合性医院抑郁的诊断和治疗目标综合性医院抑郁的诊断和治疗目标综合性医院抑郁的诊断和治疗目标§欣百达（度洛西汀）的对疼痛性躯体症状的疗效欣百达（度洛西汀）的对疼痛性躯体症状的疗效欣百达（度洛西汀）的对疼痛性躯体症状的疗效欣百达（度洛西汀）的对疼痛性躯体症状的疗效 演讲内容§情绪和躯体的关联情绪和躯体的关联情绪和躯体的关联情绪和躯体的关联 §疼痛和抑郁的疼痛和抑郁的疼痛和抑郁的疼痛和抑郁的“ “共病共病共病共病” ”机理机理机理机理 §综合性医院抑郁的诊断和治疗目标综合性医院抑郁的诊断和治疗目标综合性医院抑郁的诊断和治疗目标综合性医院抑郁的诊断和治疗目标抑郁症是世界范围内导致残疾的主要原因排位排位排位排位 1990 1990 1990 19902020 (2020 (2020 (2020 (估计估计估计估计) ) ) )1 1 下呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病2 2 围产期疾病围产期疾病围产期疾病围产期疾病抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症3 3 HIV/AIDS HIV/AIDS HIV/AIDS HIV/AIDS道路交通事故道路交通事故道路交通事故道路交通事故4 4 抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病5 5 腹泻性疾病腹泻性疾病腹泻性疾病腹泻性疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病Adapted from: Murray CJ, Lopez AD. Science 1996;274:740-743.Evans DL, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 4):40-55. Evans DL, et al. Depress Anxiety. 1996;4(4):199-208. 躯体疾病患者中抑郁的患病率0102030405060中风中风帕金森病帕金森病癌症癌症心肌梗死心肌梗死类风湿关节炎类风湿关节炎糖尿病糖尿病艾滋病艾滋病% 病人病人*躯体症状包括：疲劳；失眠；月经失调；头晕；胃肠道主诉（恶心、呕吐、嗳气、便秘、躯体症状包括：疲劳；失眠；月经失调；头晕；胃肠道主诉（恶心、呕吐、嗳气、便秘、腹泻腹泻); 头痛头痛; 关节或肢体疼痛关节或肢体疼痛; 背痛背痛; 腹痛腹痛; 胸痛胸痛; 性功能障碍性功能障碍/冷淡冷淡; 其他其他.Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.初诊患者初诊患者 (N=1,000)0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230) 9(n=139)多种躯体症状可提示抑郁0102030405060708090躯体症状数目躯体症状数目*Prevalence of disorder (%)精神障碍精神障碍情绪障碍情绪障碍疼痛症状与抑郁高度相关01020304050正常状态正常状态抑郁症抑郁症 (MDD)% 频率频率肢体疼痛肢体疼痛背痛背痛关节痛关节痛胃肠道疼痛胃肠道疼痛头痛头痛其他疼痛其他疼痛Ohayon MM, Schatzberg AF. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47. N=18,980Ohayon MM, Schatzberg AF. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47. 010203040506070258抑郁症状数目抑郁症状数目% With CPPCs c c2: p<.001慢性疼痛比例随着抑郁症状增加15个研究中心显示抑郁症心理和躯体症状的平均数目Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335. 心理症状数量心理症状数量SantiagoRio de Janeiro1.0Groningen ParisSeattle0.5VeronaShanghaiNagasaki0.0 0.5躯体症状的数量躯体症状的数量1.01.5Ibadan 0.01.52.0BangaloreMainzBerlinManchesterAnkaraAthens演讲内容§情绪和躯体的关联情绪和躯体的关联情绪和躯体的关联情绪和躯体的关联 §疼痛和抑郁的疼痛和抑郁的疼痛和抑郁的疼痛和抑郁的“ “共病共病共病共病” ”机理机理机理机理§综合性医院抑郁的诊断和治疗目标综合性医院抑郁的诊断和治疗目标综合性医院抑郁的诊断和治疗目标综合性医院抑郁的诊断和治疗目标边缘系统边缘系统边缘系统边缘系统额叶皮质额叶皮质额叶皮质额叶皮质蓝斑核蓝斑核蓝斑核蓝斑核(NE (NE 起源起源起源起源) )中缝核中缝核中缝核中缝核(5-HT (5-HT 起源起源起源起源) )5-HT和NE在人类大脑中通路杏仁核杏仁核杏仁核杏仁核海马海马海马海马Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003. 下行下行5-HT 通路通路下行下行NE 通路通路5-HT和NE在突触间隙的水平: 健康人vs.抑郁症抑郁症抑郁症健康人健康人NE5-HT5-HT 再摄取载体NE再摄取载体Theoretical Representation5-HT和NE介导主要功能很多功能在一很多功能在一定程度上由两定程度上由两者共同调节：者共同调节：包括抑郁的核包括抑郁的核心症状，如情心症状，如情绪和焦虑，以绪和焦虑，以及疼痛及疼痛抑郁症:下行通路中5-HT和NE活性降低疼痛信号疼痛信号NE5-HT5-HTNE疼痛信号疼痛信号Theoretical Representation抑郁的症状学§大脑内大脑内大脑内大脑内5-HT5-HT5-HT5-HT和和和和NENENENE的失调与的失调与的失调与的失调与抑郁高度相关。

抑郁高度相关抑郁高度相关抑郁高度相关§由于脊髓中由于脊髓中由于脊髓中由于脊髓中5-HT5-HT5-HT5-HT和和和和NENENENE系统系统系统系统损害使得大脑可能接受放损害使得大脑可能接受放损害使得大脑可能接受放损害使得大脑可能接受放大的疼痛信号大的疼痛信号大的疼痛信号大的疼痛信号§这就可以解释为什么这就可以解释为什么这就可以解释为什么这就可以解释为什么躯体躯体躯体躯体症状症状症状症状会成为会成为会成为会成为初诊抑郁患者初诊抑郁患者初诊抑郁患者初诊抑郁患者的主诉症状的主诉症状的主诉症状的主诉症状Adapted from: Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383. Blier P, Abbott FV. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43. Verma S, Gallagher RM. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114.Descending Pathway上行通路上行通路下行通路下行通路Theoretical Representation演讲内容§情绪和躯体的关联情绪和躯体的关联情绪和躯体的关联情绪和躯体的关联 §疼痛和抑郁的疼痛和抑郁的疼痛和抑郁的疼痛和抑郁的“ “共病共病共病共病” ”机理机理机理机理 §综合性医院抑郁的诊断和治疗目标综合性医院抑郁的诊断和治疗目标综合性医院抑郁的诊断和治疗目标综合性医院抑郁的诊断和治疗目标全球抑郁症的诊治现况Montano CB. J Clin Psychiatry. 1994;55(suppl):18-37. Andersen SM, Harthorn BH. Med Care. 1989;27(9):869-886. 抑郁患者抑郁患者没接受治疗没接受治疗接受治疗接受治疗66%34%确诊确诊 50%未检出未检出50%就诊于就诊于 综合医院综合医院65%就诊于就诊于 精神专科精神专科35%(11%)抑郁发作的DSM-IV-TR诊断标准A.A.A.A.抑郁发作的定义是下列症状中存在至少抑郁发作的定义是下列症状中存在至少抑郁发作的定义是下列症状中存在至少抑郁发作的定义是下列症状中存在至少 5 5 5 5 项，且持续至少项，且持续至少项，且持续至少项，且持续至少 2 2 2 2 周周周周: : : :1.1.1.1.情绪低落情绪低落情绪低落情绪低落2.2.2.2.对几乎所有活动丧失兴趣或快感对几乎所有活动丧失兴趣或快感对几乎所有活动丧失兴趣或快感对几乎所有活动丧失兴趣或快感3.3.3.3.体重或食欲显著改变体重或食欲显著改变体重或食欲显著改变体重或食欲显著改变; ; ; ; 4.4.4.4.失眠或睡眠过多失眠或睡眠过多失眠或睡眠过多失眠或睡眠过多; ; ; ; 5.5.5.5.精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越; ; ; ; 6.6.6.6.疲乏或精力缺失疲乏或精力缺失疲乏或精力缺失疲乏或精力缺失; ; ; ; 7.7.7.7.无价值感或罪恶感无价值感或罪恶感无价值感或罪恶感无价值感或罪恶感; ; ; ;8.8.8.8.难以集中注意力难以集中注意力难以集中注意力难以集中注意力; ; ; ; 9.9.9.9.自杀意念自杀意念自杀意念自杀意念B.B.B.B.症状症状症状症状 不符合不符合不符合不符合 混合发作的标准混合发作的标准混合发作的标准混合发作的标准 ( ( ( (无躁狂或轻躁狂症状无躁狂或轻躁狂症状无躁狂或轻躁狂症状无躁狂或轻躁狂症状) ) ) )C.C.C.C.症状症状症状症状 必须导致社交、职业或日常功能的其它重要领域的必须导致社交、职业或日常功能的其它重要领域的必须导致社交、职业或日常功能的其它重要领域的必须导致社交、职业或日常功能的其它重要领域的显著的烦恼或损害显著的烦恼或损害显著的烦恼或损害显著的烦恼或损害D.D.D.D.症状症状症状症状 并非并非并非并非物质（药物或毒品滥用）或一般内科疾病的直接生理效应所致物质（药物或毒品滥用）或一般内科疾病的直接生理效应所致物质（药物或毒品滥用）或一般内科疾病的直接生理效应所致物质（药物或毒品滥用）或一般内科疾病的直接生理效应所致E.E.E.E.症状症状症状症状 并非并非并非并非离丧所致离丧所致离丧所致离丧所致American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:356.情绪低落或兴趣丧情绪低落或兴趣丧失中至少存在一项失中至少存在一项除情绪低落和兴趣除情绪低落和兴趣丧失以外，必须具丧失以外，必须具有有9项所列症状中的项所列症状中的至少至少5 项项§“基本障碍是心境或情感的改变基本障碍是心境或情感的改变”§“绝大多数其他症状继发于情感的改变绝大多数其他症状继发于情感的改变”§“情感障碍是主要特征情感障碍是主要特征”§“一些患者强调躯体症状（如一些患者强调躯体症状（如疼痛疼痛）多于）多于精神症状（悲伤情绪）精神症状（悲伤情绪）抑郁发作的DSM-IV-TR诊断标准1. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335. 2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150(5):734-741. 69%躯体症状躯体症状31%其他其他抑郁患者的躯体主诉§一项国际性研究显示，一项国际性研究显示，一项国际性研究显示，一项国际性研究显示，11461146例抑郁症患者中，例抑郁症患者中，例抑郁症患者中，例抑郁症患者中， 躯体症状是躯体症状是躯体症状是躯体症状是 69%69% 患者自诉患者自诉患者自诉患者自诉的唯一就诊原因的唯一就诊原因的唯一就诊原因的唯一就诊原因1 1•另一项研究显示，另一项研究显示，另一项研究显示，另一项研究显示，76%76% 抑郁症或焦虑症患者具有抑郁症或焦虑症患者具有抑郁症或焦虑症患者具有抑郁症或焦虑症患者具有“ “躯体表现躯体表现躯体表现躯体表现” ” ( (躯体主诉躯体主诉躯体主诉躯体主诉) )2 2慢性疼痛症状与抑郁的共病比例 % % 伴发慢性疼痛症状伴发慢性疼痛症状伴发慢性疼痛症状伴发慢性疼痛症状不伴发抑郁的比例不伴发抑郁的比例不伴发抑郁的比例不伴发抑郁的比例伴发抑郁的比例伴发抑郁的比例伴发抑郁的比例伴发抑郁的比例16%16%43%43%OR = 4.0OR = 4.0P< .001P< .001N=18,908Ohayon MM, Schatzbery AF. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(1):39-47Kirmayer LJ et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.医生对抑郁医生对抑郁/焦虑障碍焦虑障碍的诊断率的诊断率抑郁的躯体症状: 降低抑郁的诊断率77%22%0102030405060708090100心理症状为主诉心理症状为主诉躯体症状为主诉躯体症状为主诉对临床医生的建议§希望希望希望希望神经科医生神经科医生神经科医生神经科医生遇到以遇到以遇到以遇到以疼痛为主诉疼痛为主诉疼痛为主诉疼痛为主诉的患者，多次检的患者，多次检的患者，多次检的患者，多次检查没有发现明确器质性病因，要注意一下患者的情查没有发现明确器质性病因，要注意一下患者的情查没有发现明确器质性病因，要注意一下患者的情查没有发现明确器质性病因，要注意一下患者的情绪症状绪症状绪症状绪症状§临床医生会发现很多抑郁患者都伴有各种疼痛性躯临床医生会发现很多抑郁患者都伴有各种疼痛性躯临床医生会发现很多抑郁患者都伴有各种疼痛性躯临床医生会发现很多抑郁患者都伴有各种疼痛性躯体症状体症状体症状体症状§选择合适的患者，给予最恰当的治疗选择合适的患者，给予最恰当的治疗选择合适的患者，给予最恰当的治疗选择合适的患者，给予最恰当的治疗抑郁症：治疗阶段Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34.无症状的无症状的有效有效缓解缓解12 周周4-9 月月1 年以上年以上症状症状综合征综合征复燃复燃痊愈痊愈复发复发维持期维持期巩固期巩固期急性期急性期治疗阶段治疗阶段XXX正常人群，完全没有抑郁正常人群，完全没有抑郁边缘抑郁边缘抑郁轻度抑郁轻度抑郁中度抑郁中度抑郁重度抑郁重度抑郁难治性抑郁难治性抑郁Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530 疼痛性躯体症状与抑郁的严重程度疼痛的严重程度与抑郁的严重程度成正相关疼痛的严重程度与抑郁的严重程度成正相关Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530.改善躯体疼痛，与更高的临床治愈率相关改善躯体疼痛，与更高的临床治愈率相关•临床治愈的定义为临床治愈的定义为 HAM-D17 总分总分   7•VAS疼痛分数衡量疼痛性躯体症状的改善疼痛分数衡量疼痛性躯体症状的改善躯体疼痛改善≥50% （n = 77）躯体疼痛改善<50% （n = 49）临临床床治治愈愈的的患患者者% （（ 9周周研研究究））无残留症状的临床治愈患者可降低抑郁症复发风险§在获得临床治愈抑郁患者中在获得临床治愈抑郁患者中在获得临床治愈抑郁患者中在获得临床治愈抑郁患者中( ( ( (采用研究用诊断标准评采用研究用诊断标准评采用研究用诊断标准评采用研究用诊断标准评估估估估) ) ) )§伴残留症状者，其伴残留症状者，其伴残留症状者，其伴残留症状者，其复发速度复发速度复发速度复发速度是无症状缓解者的是无症状缓解者的是无症状缓解者的是无症状缓解者的3 3 3 3倍倍倍倍§伴残留症状者，其伴残留症状者，其伴残留症状者，其伴残留症状者，其复发比例复发比例复发比例复发比例是无症状缓解者的是无症状缓解者的是无症状缓解者的是无症状缓解者的3 3 3 3倍倍倍倍Judd LL, et al. J Affect Disord 1998;50:97-108.躯体症状是妨碍获得临床治愈的主要障碍之一♦ 抑郁症的残留症状中，94%是躯体症状注：用HAM-DHAM-D1717第第1313项项(躯体症状/全身症状)来评估躯体症状 Adapted from Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995; 25(6): 1171-1180疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应最差ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment积极情绪积极情绪抑郁情绪抑郁情绪ARTIST 研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应最差！Data from: Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818HAM-D17 总总分分157抑郁抑郁有效：比基线有效：比基线HAM-D17分值减少分值减少50%或或 HAMD-17≤15临床治愈：临床治愈：HAM-D17≤ 7，症状消失，症状消失HAM-D17 评分评分 ( 可能的最高分可能的最高分 = 52 )Nierenberg AA, Wright EC. J Clin Psychiatry. 1999; 60 (suppl 22) : 7 -11抑郁症诊断和治疗的进展抑郁症的治疗目标已经从抑郁症的治疗目标已经从有效有效提高到提高到临床治愈临床治愈临床治愈 = 改善社会和躯体功能Doraiswamy PM, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:423-428. *p<.001SF-36 Mean Scores69.970.675.879.964666870727476788082躯体功能躯体功能社会功能社会功能部分有效部分有效临床治愈临床治愈*64666870727476788082随着抗抑郁诊断和治疗的进展临床上需要疗效更强的双重作用药物以期达到临床上需要疗效更强的双重作用药物以期达到♦ 更高的临床治愈率更高的临床治愈率♦ 快速缓解症状快速缓解症状♦ 有效治疗抑郁症相关的躯体症状有效治疗抑郁症相关的躯体症状( (尤其疼痛性躯体症状尤其疼痛性躯体症状) )♦ 同时具有较好的安全性和耐受性同时具有较好的安全性和耐受性结 论§ §精神和躯体不是独立存在精神和躯体不是独立存在精神和躯体不是独立存在精神和躯体不是独立存在§ §抑郁和疼痛常常同时存在抑郁和疼痛常常同时存在抑郁和疼痛常常同时存在抑郁和疼痛常常同时存在§ §两者之间相互影响两者之间相互影响两者之间相互影响两者之间相互影响§ §疼痛应包括在疼痛应包括在疼痛应包括在疼痛应包括在“ “抑郁症症群抑郁症症群抑郁症症群抑郁症症群” ”定义内定义内定义内定义内§ §所有主诉疼痛的患者应该询问是否有情绪症状所有主诉疼痛的患者应该询问是否有情绪症状所有主诉疼痛的患者应该询问是否有情绪症状所有主诉疼痛的患者应该询问是否有情绪症状§ §伴有疼痛的抑郁患者伴有疼痛的抑郁患者伴有疼痛的抑郁患者伴有疼痛的抑郁患者……§ §对对对对SSRISSRI类药物疗效较差类药物疗效较差类药物疗效较差类药物疗效较差 ( (但不是但不是但不是但不是 SNRIs)SNRIs)§ §可能会影响患者的预后可能会影响患者的预后可能会影响患者的预后可能会影响患者的预后§ §平衡高效平衡高效平衡高效平衡高效的的的的5HT/NE5HT/NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂再摄取抑制剂再摄取抑制剂§ §能能能能快速快速快速快速、、、、广泛广泛广泛广泛地解除抑郁症的情绪和躯体症状地解除抑郁症的情绪和躯体症状地解除抑郁症的情绪和躯体症状地解除抑郁症的情绪和躯体症状 ( (尤其是尤其是尤其是尤其是疼痛性躯体症状疼痛性躯体症状疼痛性躯体症状疼痛性躯体症状) )。