035章.气管、支气管插管术 (2).doc

第35章 气管、支气管插管术不论采用何种麻醉方法，要求在围术期始终保持呼吸道（也称“气道”）通畅和气体交换良好（简称“呼吸管理”），对危重病人急救复苏中尤其需要切实做到此点，这是麻醉科最重要的业务工作之一，也是每一个麻醉科医师必须掌握的重点技能为达到上述目的，需要在气道内根据具体情况置入不同类型的通气道（airway），包括口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩通气管、气管内导管或支气管内导管等）这样，麻醉者可以主动掌握气道通畅，施行控制呼吸，其中以气管插管和支气管插管最为常用，也是麻醉科的最基本的治疗与急救手段之一麻醉者必须充分了解呼吸系统的有关应用解剖与病理理论知识，要求在麻醉前尽可能做到全面检查与评估，这样将有助于完成气管插管、支气管内插管以及其它多种通气道的安置 第1节 气道的应用解剖生理呼吸系统由呼吸道（也称气道）和肺两部分组成呼吸道又可分为上呼吸道与下呼吸道临床上将口、鼻、咽、喉部称为“上呼吸道”；将气管、支气管及其肺内分支支气管称为“下呼吸道”其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道麻醉前对呼吸系统解剖进行全面检查与评估，可避免一些在操作过程可能遇到的麻烦和困惑 一、颌面、口、齿（一）颌面 颌和面的解剖结构与麻醉诱导期应用麻醉面罩的紧贴性或气管内插管操作有着密切的关系。

退缩的下颌、大嘴、高大突起的鼻子、男性大胡子等特殊解剖结构可影响麻醉面罩与面部的紧贴性，可致麻醉诱导期不能有效的通气和氧合常见表现启口疼痛和障碍疾病为颞颌关节功能失常、三叉神经痛或部分头痛，可在气管插管操作中出现张口度不理想，或颞颌关节脱臼，术后疼痛可能加重二）口和口咽 观察口唇和舌部的颜色与形态有时还可能发现某些潜在的疾病，如贫血、白血病（leukoplakia）或早期鳞癌等嘱病人发“啊”声，观察软腭、悬雍垂或舌的关系舌偏移可发生在某些颅神经功能不全病例中舌过大或突出（巨舌症）可妨碍气管插管操作用压舌板压下舌体，一般应观察到口咽腔是否存在增殖体、扁桃体增生和炎症检查位于上颌第二臼齿处的唾液腺开口，观察是否有异常分泌物三）齿和义齿 观察牙齿排列结构，检查是否存在牙周炎、龃齿、松动齿、齿残缺零乱不全、门齿过长或前耙、全口无牙、全口义齿等对所有检查到的牙齿异常，应在麻醉前记录于麻醉记录单，并告诉病人麻醉期间有可能引起牙损伤，征得病人同意插管前采用适宜的牙模保护，有可能避免牙损伤麻醉诱导前理应常规将义齿摘下，但在诱导前临时摘除全口义齿，有时反而会影响麻醉面罩的紧贴程度或喉镜显露声门，若需保留义齿，应警惕义齿移位或脱落。

二、鼻腔鼻与口都是呼吸道的起始部分鼻又是嗅觉器官，包括外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分对气管插管言，鼻至气管分叉部的解剖具有特殊性鼻孔至喉腔为上呼吸道，包括鼻腔（鼻孔至鼻中隔末端）、鼻咽腔（鼻中隔末端至软腭下缘）和咽腔（软腭至喉头）三个解剖部位鼻腔具有多种解剖生理功能，包括流通空气、清洁空气、加温和湿化空气，嗅觉、发声与反射等鼻道内的空气流呈层流或涡流，受到粘液、纤毛活动、血管收缩与扩张等因素所影响鼻腔加温吸入的外界冷空气，可使抵达喉腔的吸入气体温度接近体温，由此也消耗体内热量每天达75~100卡外界空气经鼻道湿化，抵达肺泡时其湿度约为90%，由此也消耗体内水每天约1 L鼻腔遇空气中的较大异物和不良气体，可引起喷嚏、呛咳反射，此即为鼻道的清洁功能气管内插管后上述的鼻功能将有一定的改变一）鼻道和鼻腔鼻道在成人长约10~14 cm，由鼻中隔分隔为左、右二腔，每一鼻腔有前和后两个鼻孔鼻前孔与外界相通，鼻后孔与鼻咽腔和口咽腔相通咽腔是鼻呼吸和口鼻呼吸的共同通道，在咽腔的下方为喉腔，是呼吸道中最狭窄的部位，犹如瓶颈每一侧鼻腔由顶、底、内侧及外侧壁四部分所组成1. 鼻顶壁 较狭窄，由鼻骨、额骨、筛骨筛板、蝶骨等构成，属不能移动的部位，遇到暴力可引起骨折。

筛骨的筛板较薄弱，与颅前窝相邻，并有嗅神经通过当外伤致筛骨筛板骨折时，即为颅底骨折，常伴有嗅神经损伤、嗅觉障碍、脑膜和鼻腔顶部粘膜损伤，临床可出现出血和脑脊液鼻漏鼻腔顶部特别是鼻中隔前上区的黏膜具有来自上颌动脉分支极丰富的血管丛分布，称“鼻易出血区”或“Little区”， 一旦遇到损伤，极易引起严重出血（epistaxis，约90%的鼻出血发生于此）经鼻气管插管的导管选择过粗，鼻孔将受到持续压力，可能会发生鼻孔皮肤坏死鼻前部的软骨区属可活动的部位前鼻孔的直径比鼻后孔大，呼吸困难时前鼻孔可显著扩大，即所谓鼻翼煽动现象2. 内侧壁 为两侧鼻腔的间隔，称鼻中隔，由骨质与软骨两部分构成，一般都偏位于一侧，以偏左侧者多见，在成人两侧鼻腔不对称者占75%鼻中隔严重偏位者可致通气障碍，此即为鼻中隔偏斜症3. 外侧壁 在外侧壁上悬挂上、中、下三个突出的鼻甲，分别称为上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲各鼻甲的下方裂隙分别称为上鼻道、中鼻道和下鼻道各鼻甲与鼻中隔之间的空隙，称为总鼻道施行经鼻气管内插管或插入鼻咽通气管时，强调导管必须沿下鼻道（即鼻底部）插入，然后经90度转弯向下抵达鼻咽腔和喉腔沿下鼻道插入的方法：病人取仰卧位，气管导管或通气道与面部呈90度垂直方向插入，即可沿下鼻道插入鼻咽腔。

相反，如果将导管向鼻顶部方向（与鼻外型呈平行方向）插入，则极易引起Little区损伤而严重出血同理，在施行经鼻吸引管操作时，如果不慎而檫伤鼻顶部的出血区，同样会引起严重出血有人建议在鼻道内操作前先使用血管收缩剂，可减少出血机会此外，如果病人正在施行抗凝药治疗，则禁忌经鼻腔插入任何导管（包括通气道、胃管和气管导管），因极易引起凶猛的鼻出血，需用填塞法止血二）鼻窦鼻泪导管以及颅骨额窦、筛窦、副鼻窦等均开口于鼻腔鼻腔插管时有可能将鼻腔细菌经窦口进入窦腔而引起窦感染（sinusitis），也可能促使鼻息肉阻塞窦口而引起感染（sinusitis）；也偶尔可因咽腔与中耳之间的气压发生改变而造成咽鼓管阻塞性感染三）鼻的神经分布鼻内外壁的皮肤和黏膜均由三叉神经的上、中、下分支的末梢支分布因此，鼻腔内手术可以在黏膜表面麻醉下施行；也可在鼻外三叉神经分支阻滞麻醉下施行三、咽腔咽腔是一个漏斗状肌性管道，上起自颅底，下至第6颈椎下缘(在环状软骨环水平)，与食管相延续，全长约12 cm咽腔的后壁扁平，贴附于6个颈椎椎体前面；前壁由上而下分别与鼻腔、口腔和喉腔相通，以软腭与会厌上缘为界，区分为鼻咽腔、口咽腔和喉咽腔三部分。

一）鼻咽腔鼻咽腔是鼻腔鼻后孔向后方的直接延续，上达颅底，下至软腭平面，长度约为2.1 cm，左右径约为1.5 cm；顶壁呈拱顶状，后壁粘膜内有丰富的淋巴组织集聚，称“咽扁桃体”；向下与口咽部借鼻咽峡相通鼻咽峡位于软腭游离缘与咽后壁之间，在吞咽动作时关闭鼻咽部侧壁上有“咽鼓管咽口”，呈三角形开口，位于下鼻甲平面后方约1.0 cm 处鼻咽部的前、上、后方均有明显隆起，称“咽鼓管圆枕”经鼻插管时，如果导管过硬或弯度不够，可能被隆起的圆枕所阻挡二）口咽部口咽部是口腔向后方的延续部，位于软腭与会厌上缘平面之间，经咽峡与口腔或鼻咽部相通咽峡由软腭的游离缘、两侧的腭舌弓和舌根围绕而成其前壁不完整，主要由舌根构成舌根后部正中有一矢状位粘膜皱襞连至会厌，称为“舌会厌正中襞”，该襞的两侧凹陷处称“会厌谷”该谷是异物易滞留处，也是使用弯型喉镜片显露声门时的着力点三）喉咽部喉咽腔位于喉口及喉的后方，是咽腔的最下部比较峡窄的部分，上起于会厌上缘平面，下至第6颈椎体下缘平面，与食管相延续向前经喉口与喉腔通连喉向后膨出于喉咽部的中央位，由此在喉口的两侧各形成一个深窝，称“梨状隐窝”，是异物易滞留的部位，也是盲探插管时比较容易损伤的部位。

由于喉上神经的内支在梨状隐窝的粘膜下方经过，因此将局麻药涂布于梨状隐窝表面，可产生声带以上的喉表面麻醉，适用于施行喉镜和支气管镜检查四、喉头（一）喉头位置喉头位于颈前部、喉咽部的前方，上与喉咽部相通，下与气管相通喉藉韧带和肌肉，上与舌骨相连，下胸骨相连，后方与咽紧密连接喉于吞咽、发音或头部左右转动时，可随之向上、下、左、右移动喉头的位置于成人上界正对第4、5颈椎体之前，下界平对第6颈椎体下缘；女性略高于男性小儿比成人高，随年龄增长，喉的位置逐渐下降二）喉头软骨喉头以软骨为支架，包括关节和肌肉，内衬粘膜软骨包括3块单个的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，以及3块成对的杓状软骨、小角状软骨和楔桩软骨组成1. 甲状软骨 甲状软骨形若僧帽，前面由两块板状软骨拼成，其前角的上端向前突出，称为“喉结”，喉结上端的中央呈凹陷状，叫“甲状软骨切迹”甲状软骨板的后缘呈游离，向上和下各形成突起，称“上角”和“下角”上角较长，借韧带与舌骨大角相连；下角较短粗，其尖端的内侧面有小关节，与环状软骨构成关节2. 环状软骨 在甲状软骨的下方，构成喉头的底座，也是气管的开口，前部较狭扁，叫“环状软骨弓”，后部较宽，叫“环状软骨板”。

弓的位置平对第6颈椎，是颈部重要的体表标志板的上缘有一对小关节面，与杓状软骨相连环状软骨的下缘与气管相连，是气管软骨支架中唯一完整的软骨环，对支撑气管上口的张开起着重要的作用，若受到损伤，可引起气管上口狭窄3. 杓状软骨 是一对略呈三角形的软骨，尖向上，底向下，与环状软骨板下缘构成“环杓关节” 杓状软骨基底向前方突起，称“声带突”，有声韧带附着，向外侧较钝的突起叫“肌突”， 是喉肌的附着处4. 会厌软骨 是上宽下窄呈叶片状的软骨，下端狭细部称“会厌软骨茎”，附着于甲状软骨前角的内侧面；舌面稍拱起对向舌根和舌骨，喉面稍凹对向喉前庭会厌舌面的上部与舌根的粘膜形成位于中线的“舌会厌正中襞”，与舌根两侧的黏膜形成“舌会厌外侧襞”三条皱襞间的一对凹陷称为“会厌谷”置入弯型喉镜片时，必须深达舌会厌正中襞，使皱襞中的舌会厌韧带拉紧，才能翘起会厌而显露声门5. 环杓关节 由杓状软骨底和环状软骨上缘关节面构成杓状软骨可沿垂直轴作旋转运动，由此使声带突转至内侧或外侧，相应使声带拉紧和松开，构成呼与吸动作以及发声功能三）环甲膜1. 环甲膜由弹性纤维膜片构成，分布于甲状软骨前角后面连至环状软骨上缘和杓状软骨声带突之间，左右环甲膜大致形成上窄下宽近似圆锥的形状。

其上缘游离，前附于甲状软骨前角的后面，后附于杓状软骨声带突，称为“声韧带”，即“声带”，是发音的主要结构其前部增厚，称“环甲韧带”环甲膜的位置浅表，易被扪及，在喉阻塞紧急情况急救时，经环甲膜用粗针穿刺气管，或部分切开环甲膜，可建立临时的呼吸通道2. 环状软骨气管韧带：连于环状软骨下缘与第1气管软骨之间四）喉腔1. 喉腔 喉腔是指会厌至环状软骨下缘之间的腔隙，由喉软骨支架围成，平均长4~6 cm喉腔上经喉口与喉咽部相通喉口朝向后上方，由会厌软骨上缘、杓会厌襞和杓间切迹围成喉腔下通声门与气管喉腔粘膜与咽和气管粘膜相连2. 喉腔皱襞 在喉腔的两侧壁可见喉粘膜形成的两对皱襞上方的一对叫“前庭襞”，又称“室襞”（也称“假声带”）；下方的一对称为“声襞”，又名“声带”室襞与声襞之间向外突出的间隙，称“喉室”两侧声襞与杓状软骨基底部之间的裂隙，即“声门裂”，简称“声门”，是气管插管必经之路，是喉腔中最狭窄的部位小儿的喉腔呈漏斗状，最狭窄的部位在声门裂下方的环状软骨水平婴儿会厌较长而硬 ，呈“V”形，且在声门的上方以45度角向后突出，用弯型喉镜片一般不易做到翘起会厌看到声门，采用直型喉镜片挑起会厌才容易看到声门。

五）声门裂(声门)1. 声门裂可分膜间部和软骨间部，前3／5为膜间部，位于两侧声襞之间；后2／5为软骨间部，位于杓状软骨之间声门裂的长度在男性约为22 mm，女性约为18。