
心理教育量表--评估实施报告.doc
20页PEP心理教育量表--评估报告儿童: 出生日期:实际年龄:发展年龄: 围项目总分已有能力(P分)部分能力(E分)简要评价功能发展模 仿16强处:知 觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15弱处:认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分:AMSM游戏及兴趣8评分:AMSS感觉反应12评分:AMSL语言异常11评分:AMS教育训练纲要:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------受试者合作程度: 测 试 人: 测试日期:PEP心理教育量表--评估总结儿童: 评估日期: 评估者_____________ 围已有能力(P分)部分能力(E分)未达到的能力(F分)功能发展模 仿I知 觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV行为表现R情感关系M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常家庭养育环境及家长期望:__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________PEP心理教育量表—测试项目 测试员 发展评分:第一页: 项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期: 总分1281211总16131618152627测试时间: A P性 别: ME年 龄: SF偏用:利眼利手利足合计: A____ M____ S____ 合计:P E F 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察 (无/轻/重)5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼:右左无7手按铃8.按两次: 第一次____第二次_____8胶泥及竹棒9. 手指插入胶泥910.抓握竹棒 (若12=P,给P)1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作(3): 喂食___饮水___刷牙___抹鼻___1516.指出手偶的身体部位(3):眼___耳___鼻___嘴____1617.指出自己的身体部位(3)眼___耳___鼻___嘴____17图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计:AP得分小计:ME得分小计:SFPEP心理教育量表—测试项目 第二页 行为表现 能 力 发 展材料及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交往游戏 (若13=F,给F)18几何形状拼版19.指出拼板位置(3):圆形_ 方形_ 三角形__1920.完成拼板(3): 圆形__正方形__三角形__2021.说出形状名称3): 圆形__正方形__三角形2122.挑选形状(3): 园形__正方形___三角形__22四件式拼板23.拼出图形(4): 小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子2324.跨越中线,取拼块(>1)24大小拼板:手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大__中__小__2526.完成拼板(3): 大__中__小__2627.说出物件大小(4): 第1次:大___小___27第2次:大___小___28. 挑选大小物件(4)第1次:大小28第2次:大小 [相连拼图:猫]29.指示出拼块应放的位置(4)*自行/示,29完成块数:(若23=F,给F)30.紧扣拼块(4): 紧扣块(若23=F,给F)30[6块拼图:牛]31、完成拼图(6) *自行/需示31(若23=F,给F) 完成块数: 。












