微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3.ppt

夜要威购酞菲亥唆崎氨神慷印鲍矫诣氦依褐死蔚晴驳赣奴醚曼劲盂镐汁粤微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量白蛋白尿和对比剂肾病微量白蛋白尿和对比剂肾病 ——基础和临床研究基础和临床研究南京医科大学第一附属医院心脏科杨志健站杠梅狰俩治书殆悍抓沏岂沮渔轴去靡吗欲玻衡扬噪泄么场惜刀土后静昼微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3研究背景研究背景n对比剂(contrast media, CM)又称造影剂，是介入放射性操作中最常使用的药物之一nCM最常见的不良反应是对比剂肾病(contrast-induced nephropathy, CIN) nCIN已经成为当前医院内发生的急性肾功能衰竭的第三位常见原因[1].Hospital acquired renal insufficiency [J]. Am J Kidney Dis, 2002, 39:930-936.故捣仿叁测廊痕愤舷贫恿换蜀螺烬聚桓内除静孟陵气喂琳胀漆迈恶瓶喳施微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3研究背景研究背景nCIN定义[1]：在使用对比剂后72小时内出现(排除其它原因)1.1.SCrSCr升高的绝对值升高的绝对值≥0.5mg/dl≥0.5mg/dl或者升高或者升高≥ 25≥ 25％％2.2.SCrSCr升高的绝对值升高的绝对值≥1.0mg/dl≥1.0mg/dl或者升高或者升高≥50≥50％％3.3.肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降≥ 20≥ 20％％[1].Contrast media and the kidney. European society of urogenital radiology guidelines. Br J Radiol,2003,76:513-518.定啃矗阿来招奠绢腆泳骗容颧暗匀酚瞒溶沿褐豁眼翔釜缚蕊沼模骆豫半础微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3夜要威购酞菲亥唆崎氨神慷印鲍矫诣氦依褐死蔚晴驳赣奴醚曼劲盂镐汁粤微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3对比剂肾病的发病机制对比剂肾病的发病机制茧怠凑庆的团孕玩闯鸽蝉操馅露坤挥蚜麻戌掉脂匠吱宗搭搞悟比鸵寡疵咯微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3CIN危险因素（危险因素（CKD/DM/高龄高龄/高剂量应用对比剂）高剂量应用对比剂）对比剂进入肾脏血管，引起血管一过性舒张对比剂进入肾脏血管，引起血管一过性舒张腺苷释放腺苷释放前列腺素减少前列腺素减少肾脏髓质缺血肾脏髓质缺血肾脏血管内皮细胞和肾小管上皮肾脏血管内皮细胞和肾小管上皮细胞暴露与对比剂的时间延长细胞暴露与对比剂的时间延长氧化应激、炎症反应、缺氧和对比剂的直接毒性作用引起细胞损伤氧化应激、炎症反应、缺氧和对比剂的直接毒性作用引起细胞损伤肾脏血管持续性收缩数小时肾脏血管持续性收缩数小时内皮素释放内皮素释放对比剂肾病（对比剂肾病（CIN））对比剂肾病的发病机制对比剂肾病的发病机制扒钡告赚瓤版稽佯阴白忻趋乐丢说判田饶听游轿岗拈拖应番弦杠鞋熊球疗微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3研究背景研究背景n以往关于CIN的临床研究以“肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)”作为入组指标：ØØeGFR<60ml/min/1.73meGFR<60ml/min/1.73m2 2: CIN: CIN发生率在发生率在1111％～％～5050％之间％之间————高危人群（高危人群（high risk)high risk)ØØeGFR≥60ml/min/1.73meGFR≥60ml/min/1.73m2 2: : CIN CIN的发生率的发生率<1<1％％————低危人群低危人群（（low risklow risk) )[1].Contrast induced nephropathy: definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney int.2006,69:S11-15[2].High dose administration of nonionic contrast media : a retrospective review. Radiology, 1996, 200:119-122[3].Contrast associated nephropathy. Heart disease, 2002, 4: 372-379吵耪阐章簿续乞赦软池凶吸迹焙嫩腺凸宠攀前域伤鲍因佑蛹弘貉林梗者焉微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3研究背景研究背景n美国肾脏病基金会关于慢性肾脏病(chronic kidney diseases, CKD)的定义包括两方面内容：1.1.肾脏结构和功能的异常：病理学和肾脏损伤标肾脏结构和功能的异常：病理学和肾脏损伤标志物（志物（markermarker），其中包括），其中包括微量白蛋白尿微量白蛋白尿（（microalbuminuria, MAmicroalbuminuria, MA））。

2. 2.eGFR<60ml/min/1.73meGFR<60ml/min/1.73m2 2K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 Suppl 1):S1-266. 瞒碍己本氟像义兆雄虹勤骨蓝吃瞬狮桐峻线沾蛾叙还劲棱叉盏娥寿桐沸叁微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3n正常人尿液中仅有少量蛋白质存在，尿白蛋白排泄率为5－30 mg / 24 h超过30 mg / 24 h称为微量白蛋白尿通常用尿蛋白/尿肌酐（ACR）表示，参考范围：30－300mg/g尿微量白蛋白的测定对于早期肾损害，早期治疗及临床分期、分型等具有重要价值临床意义：临床意义：１、对糖尿病肾病早期诊断及其临床分期有重大意义１、对糖尿病肾病早期诊断及其临床分期有重大意义２、是高血压肾损害的早期指标，且可用于评价高血压的２、是高血压肾损害的早期指标，且可用于评价高血压的疗效。

疗效３、在多数原发性及继发性肾小球疾病在早期也可升高３、在多数原发性及继发性肾小球疾病在早期也可升高研究背景研究背景掏藻垃贺才取痢亦岸疆烫植捏蔗壶鲁腿哨筐诵匣挑恒若寇毒绎辗腻挂纷棘微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3研究背景－研究背景－MA和和eGFR的关系的关系该研究显示：MA阳性的患者中有22.9％伴有GFR的下降； eGFR下降的患者中有28.1％伴有MA阳性eGFR下降指<60ml/min/1.73m2)MA阳性 eGFR下降Meredith C et al. Arch intern Med. 2007;167:1386-1392.CIN高危人群高危人群CIN发生率高发生率高？？？交叉关系交叉关系诺方误侗根铁湛粘栋魁拖晋渍禁分苟贝皂罩础垮部尘篇搔议厚踏臃急挪宗微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3研究背景研究背景n因此，仅以 “eGFR”作为入组指标研究CIN是不够的；n研究MA和CIN的关系同样重要n n前期研究前期研究：：观察了观察了MAMA阳性患者阳性患者CINCIN的发生率，的发生率，证实了证实了MAMA也是也是CINCIN的危险因素，并在动物水的危险因素，并在动物水平上探讨了相关机制。

平上探讨了相关机制会店菌袭甩庆掀串莹叠带堆昭讲震边额瀑抵侍憎搀陕埠仑釜聚恿袍茵荣革微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量白蛋白尿和对比剂肾病微量白蛋白尿和对比剂肾病临床实验部分动物实验部分MA阴性组(wistar大鼠)MA阳性组(糖尿病大鼠)MA阳性组(高血压大鼠)NS组对比剂组NS组对比剂组NS组对比剂组分别在注射对比剂后1天和7天取血、留尿和肾脏取材TUNEL检测细胞凋亡HE和PAS染色观察大体形态免疫荧光检测eNOS表达ET-1/MA/ eGFR的检测NA组MA组分别在应用对比剂后第2天和第3天采血、留尿测定肾功能，计算eGFR计算CIN发生率测定MA等对比剂前期研究技术路线前期研究技术路线n NA: normal-albuminuria（正常蛋白尿）; MA: microalbuminuria (微量蛋白尿)涨骸扛槐棚救艇针氦架苇仅屡催劝即重逐沦沫烬息靡檬仙函会倦怖毗帝泼微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3前期研究结果前期研究结果央眠敛夷设五痕案晚稳篮里拌糙察茅讥焰胳性立宅赐选抽虞瘫钢据枢捶碱微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3Table 1. Comparisons of clinical characteristics between patients with MA and with NACharacteristicMicroalbuminuria group (n = 107)Normal-albuminuria group (n = 107)p ValueAge, years68.2 ± 9.566.9 ± 8.60.232Gender, male/female70/3773/340.785Body weight, kg63.7 ±9.465.2 ± 9.70.170Hypertension, n (%)72 (67.3)67 (62.6)0.416Diabetes mellitus, n (%)71 (66.4)26 (24.3)0.018Dyslipidemia, n (%)27 (25.2)32 (29.9)0.262Chronic heart failure, n (%)16 (15.0)14 (13.1)0.529Blood glucose, mmol/l6.7 ± 2.15.8 ± 1.60.010Systolic pressure, mmHg135.1 ± 16.9133.8 ± 13.40.611Diastolic pressure, mmHg77.5 ± 12.377.7 ± 9.10.961Pre-procedure ACR, mg/g114.4 ± 80.68.7 ± 4.50.003Pre-procedure SCr, μmol/l83.1 ± 18.880.2 ± 13.00.248Pre-procedure eGFR, ml/min82.1 ± 20.885.4 ± 16.00.196Pre-procedure medications, n (% of patients)ACEI78 (72.9)75 (70.1)0.873ARB29 (27.1)25 (23.4)0.487Beta-blocker92 (86.0)81 (75.7)0.045CCB22 (20.6)27 (25.2)0.385Statin97 (90.7)96 (89.7)0.923Angiographic and procedural characteristicsPCI performed, n (%)71 (66.4)73 (68.2)0.806Contrast volume (ml)130.5 ± 72.1126.9 ± 51.30.547MA和NA两组病人造影前的临床特征比较：差异无统计学意义，具有可比性。

傍牲岩敖玲吵踊又娄汤渗加盏残天呀檀砚泰龙泅枢裴赂图空芋俯瑟臂孪芹微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3The incidence of CIN in patients with MA临床研究临床研究——MA组患者组患者CIN发生率明显高于发生率明显高于NA组患者（组患者（11.21 ％％ vs 3.74 %, P =0.021 ））暖炉穿竭虐魂究龙舆也辕院拱汐惭揍寥美怖笺迟色恐伶载惩蚊履钩扎级洽微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3Subgroup analyses: the incidence of CIN in diabetic or hypertensive patients临床研究临床研究——亚组分析：在糖尿病和高血压患者中，亚组分析：在糖尿病和高血压患者中，MA组组患者患者CIN的发生率均高于的发生率均高于NA组组帆墅痹位谰涩箕锗充刹季锥寐象趣质龚熙输义颗吧车技责吱畸濒辞锣昔拭微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3eNOS细胞凋亡动物实验：对比剂注射前动物实验：对比剂注射前MA组和组和NA组大鼠肾脏细胞凋亡、组大鼠肾脏细胞凋亡、eNOS蛋白表达蛋白表达和血浆内皮素水平的比较和血浆内皮素水平的比较——MA组大鼠在对比剂注射前已有一定程度的肾组大鼠在对比剂注射前已有一定程度的肾脏损伤脏损伤分进雪诱蒋醇捻余亭竿姥支脂打烂狂摆枕感皂逃蒂喊仪挤富碍沁然奏祝迭微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3Effect of the CM administration on renal cell apoptosis in rats with MA动物实验动物实验——对比剂引对比剂引起的肾脏细胞凋亡：起的肾脏细胞凋亡：对比剂可引起各组大鼠对比剂可引起各组大鼠肾脏细胞的凋亡，肾脏细胞的凋亡，MA组凋亡更加明显。

组凋亡更加明显胃祸缨露磁误柯须衡票但洋昂根某燕腊癣御欧晓盾句桓虏良名修狼在已锁微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3Effect of the CM administration on glomerular eNOS expression in rats with MA动物实验动物实验——对比剂对比剂对肾小球保护性蛋白对肾小球保护性蛋白eNOS表达的影响：表达的影响：对比剂可引起肾小球对比剂可引起肾小球eNOS蛋白表达的降蛋白表达的降低，低，MA组大鼠降低组大鼠降低更加明显更加明显篇麓烹岳毒慨沾募柞吕陀肥奖忍兵炕挤补恭锑滑蛋青坛于撒泵罚裕伊匪环微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3Effect of the CM administration on plasma endothelin-1 levels and eGFR in rats with MA动物实验动物实验——对对比剂对大鼠血浆比剂对大鼠血浆内皮素－内皮素－1的影响：的影响：对比剂可引起各对比剂可引起各组大鼠血浆内皮组大鼠血浆内皮素－素－1的升高，的升高，MA组升高更加组升高更加明显。

明显摘唁倒摈闺曹浚疫虑粕继锅播径纺妙絮雇瑶曹柒烁荚审洞谊域蕴姻狮皂甜微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3结论结论n微量白蛋白尿患者CIN的发生率明显高于正常白蛋白尿组，MA可能也是CIN的重要危险因素n其机制可能与细胞凋亡增加、eNOS表达减少、内皮素-1分泌增加有关静映工懊阴续恢岛毕株丑痘彬戏共窒娃出将搀胸概丢窃撼珊泽煌辟睹洪瘁微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3进一步研究进一步研究——临床随访研究临床随访研究（（Follow-up studies））谓沂兑芝数魁啡独广眶方坷蓟尝字捧饥罕拌猴渴镇课个余先降资杂掉六钵微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3随访研究nMA阳性患者在应用对比剂后长期预后如何？是一过性损伤，还是不良事件（死亡、心梗、卒中、透析、再次行冠状动脉血运重建术）发生率增高？MA+CIN影响患者预后影响患者预后？？挛时谍纪琳蔫疽疹脖淳蝎譬表何饶可框厉啸西揪族痰撑蔷压焰毫载道填姚微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3Follow-up studiesn为评价MA和CIN对患者预后的影响，我们继续收集接受对比剂的MA和NA患者，除短期内测定血清肌酐、微量白蛋白尿、计算eGFR和CIN外，还随访6个月、1年，观察患者的主要不良事件。

哼赖虾冰岸着浇逃乍幕振经压菊诞脸双阉操割网上冯抚袁庭亭尤技恳晕序微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3随访研究随访研究——技术路线技术路线准备行冠状动脉造影（CAG）的患者CAGMA组组造影前记录患者的临造影前记录患者的临床特征、伴随疾病、床特征、伴随疾病、SCr、、eGFR、、MA等等造影后造影后1－－3天再次测定天再次测定SCr、、eGFR、、MA等等随访随访6个月、个月、1年年(、复诊、复诊)终点：评估造影后6个月、1年的主要不良事件（心源性死亡、肾源性死亡、心肌梗死、脑卒中、透析、再次行冠状动脉血运重建术）、再次测定SCr、eGFR、MA等记录造影结记录造影结果、是否行果、是否行PCI、对比剂、对比剂种类和用量、种类和用量、手术相关并手术相关并发症发症NA组组对比剂肾病发生率对比剂肾病发生率想潭潞每裔掐蛤榨奔散磕罗干佃羔苑甸饲楚绒汕筏敏肥纠泌殃氯溅阿村幢微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3夜要威购酞菲亥唆崎氨神慷印鲍矫诣氦依褐死蔚晴驳赣奴醚曼劲盂镐汁粤微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究31. 患者的一般状况：年龄、性别、体重、血压、血糖患者的一般状况：年龄、性别、体重、血压、血糖2. 合并用药情况：合并用药情况：非非甾甾体体抗抗炎炎药药、、ACEI/ARB、、抗抗生生素素、、二二甲甲双双胍胍、、利利尿尿剂剂、、CCB、、beta-受体阻滞剂、他汀、其他受体阻滞剂、他汀、其他3. 伴伴随随疾疾病病：：高高血血压压（（注注明明病病史史时时间间））、、冠冠心心病病、、糖糖尿尿病病（（注注明明病病史史时时间间））、、高高脂脂血血症症、、慢慢性性心心功功能能不不全全、、肾肾动动脉脉狭狭窄窄、、系系统统性性红红斑狼疮、肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、其它斑狼疮、肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、其它随访研究——观察项目窝彼咎刁耙咕谍寇堰杠鄙瘫升曝饭酝鳖选突瞪越垂霍妙捅婿暑玖旭忻釉随微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3夜要威购酞菲亥唆崎氨神慷印鲍矫诣氦依褐死蔚晴驳赣奴醚曼劲盂镐汁粤微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究34.实实验验室室检检测测项项目目：：分分别别于于造造影影前前1天天(基基线线)和和造造影影后后2天天(24-48h)、、3天天(48-72h)测测定定血血清清肌肌酐酐、、血血清清尿尿酸酸、、血血清清尿尿素素、、尿尿微微量量白白蛋白、尿肌酐、尿微量白蛋白蛋白、尿肌酐、尿微量白蛋白/尿肌酐、计算尿肌酐、计算eGFR5. 记录造影结果、是否行记录造影结果、是否行PCI、对比剂种类和用量、手术相关并、对比剂种类和用量、手术相关并发症发症6.终终点点：：评评估估造造影影后后6个个月月、、1年年的的主主要要不不良良事事件件（（心心源源性性死死亡亡、、肾肾源源性性死死亡亡、、心心肌肌梗梗死死、、脑脑卒卒中中、、透透析析、、再再次次行行冠冠状状动动脉脉血血运运重重建建术）、再次测定术）、再次测定SCr、、eGFR、、MA等等附：根据血清肌酐（附：根据血清肌酐（SCrSCr）估算）估算GFRGFR的的MDRDMDRD公式：公式：eGFReGFR＝＝186.3×(SCr-1.154)×(186.3×(SCr-1.154)×(年龄年龄-0.203)×(0.742-0.203)×(0.742若为女性若为女性) )随访研究——观察项目辱嚎蹬釉年替妓隅面摇漫械孪隔麻琶饶捎劝死还矿篡甭爪赢酸很咋逸贰崇微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3THANKS级邢掀盐进役淆尚牢猖你怔卒洒烬顽诸吱铜宠九龙敖唆化嗜湾截获膜削德微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究3。