腹膜透析病人高血压课件.ppt

腹膜透析病人高血压腹膜透析病人高血压与低血压的处理与低血压的处理内蒙古内蒙古 乌海市人民医院乌海市人民医院 1腹膜透析病人高血压腹膜透析高血压•界定–收缩压(SBP) ≥ 140 mm Hg，及/或舒张压(DBP) ≥ 90 mm Hg–同时应排除“白大衣高血压”•患病率88.4-91.3%•控制率16-56%2腹膜透析病人高血压影响因素•容量超负荷–残余肾功能丧失–腹膜高转运–饮食水钠摄入过多 –Lausevi M et al.Medicinski Pregled. 59：130-4, 2006 Chen W et al.Renal Failure. 29(4):427-32, 20073腹膜透析病人高血压影响因素•使用促红细胞生成素•低血清白蛋白？•未能定期回透析中心随访4腹膜透析病人高血压临床表现•无症状•非特异–头痛、头晕•容量超负荷–体重增加–水肿–心衰5腹膜透析病人高血压治疗•减少水钠摄入•增加水钠清除•合理使用降压药物•合理使用促红细胞生成素6腹膜透析病人高血压减少水钠的摄入•尚无统一标准，推荐盐摄入量<6g/d•依从性，缺乏精确的评估方法7腹膜透析病人高血压增加水钠清除•适当使用高浓度葡萄糖透析液•缩短存腹时间或夜间干腹•常规使用利尿剂•葡聚糖透析液•低钠透析液•增加透析剂量8腹膜透析病人高血压葡聚糖腹膜透析液•葡聚糖分子量较大，经腹腔吸收缓慢，因此可以在较长时间内维持较高的渗透压和较高的超滤量，适用于使用传统葡萄糖液不能产生有效超滤的患者，特别是在长时间留腹的情况下仍能产生有效的超滤。

9腹膜透析病人高血压利尿剂•噻嗪类利尿剂通常无效•大剂量襻利尿剂•仅适用于残余尿量>100 ml/d的患者•副作用：–低钾血症–耳毒性10腹膜透析病人高血压葡聚糖透析液•胶体渗透压•超滤↑•钠清除↑•血钠↓•ECW ↓（细胞外液)11腹膜透析病人高血压低钠透析液•实验阶段•小样本•短期hrs－weeks•钠浓度98-130 mmol/L12腹膜透析病人高血压增加透析剂量•递增式透析13腹膜透析病人高血压•递增式腹膜透析治疗即透析的剂量、次数随 患者的症状、体征、尿量及残余肾功能的改变而灵活改变, 而不是一开始就如传统腹膜透析那样给予 6 ～ 8 L/d的透 析剂量[ 3] 递增式腹膜透析治疗同时给予患者早期教育, 使其严格控制水、盐的摄入, 尽早适应新的生活方式.14腹膜透析病人高血压• 递增式腹膜透析方式也存在一些局限性 与传 统透析方式比较, 递增式腹膜透析方式需要严密监测患者 的残余肾功能, 要随残余肾功能的改变而调整透析剂量•此外, 对患者的健康教育要十分到位, 严格要求患者的水盐 控制, 使其适应少盐、少喝水的生活方式 , 这是递增式腹膜 透析方式成功的关键15腹膜透析病人高血压传统透析钠清除的变化16腹膜透析病人高血压递增式透析钠清除的变化17腹膜透析病人高血压随访前后液体清除的变化 ****18腹膜透析病人高血压随访前后水肿情况 　　　　水肿水肿 　　　　体重（体重（kg））　　0123基线基线20255059.47±9.399个月个月24224059.84±11.05p　　0.720 　　　　0.39719腹膜透析病人高血压随访前后血压的变化 　　SBP（（mmHg））DBP（（mmHg））MAP（（mmHg））降压药降压药（片）（片）基线基线145.13±21.2883.08±14.16103.7±14.706.90±4.059个月个月133.06±19.7880.35±12.3997.92±13.105.82±4.67p0.001***0.2090.015*0.040*20腹膜透析病人高血压•保护残余肾功能–避免肾毒性药物•处理其他导致超滤减少的原因–腹膜炎–透析液渗漏–导管功能异常–糖尿病患者严格血糖控制21腹膜透析病人高血压调整降压药物•ACEI/ARB•CCB•β-Blocker•α-Blocker•利尿剂22腹膜透析病人高血压促红素•维持Hb达标的最低有效剂量•寻找贫血的其他原因并纠正23腹膜透析病人高血压腹透高血压容量超负荷尿量↓超滤↓摄入↑利尿剂避免肾毒性药递增透析高转运腹膜炎渗漏或漂管透析剂量不足高血糖限盐限水低钠透析液缩短存腹时间提高葡萄糖浓度腹膜休息葡聚糖透析液抗感染腹膜休息调整肠道功能运动手术提高依从性递增透析尽量使用低浓度葡萄糖透析液饮食+运动调整胰岛素及降糖药EPO使用合理调整降压药物调整EPO纠正贫血的其他原因是否是否24腹膜透析病人高血压预后•与病因是否得到及时纠正有关•长期高血压–左室肥厚–心衰–脑血管病–加速残余肾功能丧失25腹膜透析病人高血压腹膜透析低血压腹膜透析低血压26腹膜透析病人高血压界定•非同日3次测量血压，收缩压(SBP) ≤90 mm Hg,及/或舒张压(DBP) ≤ 60 mm Hg•德国医学界认为SBP ≤ 100 mmHg，DBP ≤ 60 mmHg就是低血压•人群血压10%百分位数做为界值，SBP≤ 98 mmHg并且DBP≤ 60mmHg27腹膜透析病人高血压发生率•在不同种族、不同年龄和性别人群中的患病率不同•普通人群：欧美等国报道多1.5% ~ 3.5%，我国2.70% ~ 7·36%，男性明显低于女性•腹膜透析人群： 10%~25%28腹膜透析病人高血压病因•低血容量•充血性心衰•降压药物•植物神经功能异常•不明原因29腹膜透析病人高血压原因不明的低血压可能的机制•植物神经交感系统兴奋性减弱,而相对呈现副交感神经系统兴奋性增高•血和β1受体的数量增加或敏感性的增强使血管张力降低有关•遗传因素–氧化氮合酶(eNOS)基因过度表达–2号染色体上D2s112~117之间可能存在血压调控的重要基因•合并症–恶性肿瘤–肾上腺皮质功能减退30腹膜透析病人高血压临床表现•非特异症状–疲乏–虚弱–头晕–不舒适–畏寒–活动耐力下降–视物模糊31腹膜透析病人高血压临床表现•重要脏器灌注不足–心脑血管疾病•缺血性心脏病•脑梗–神经精神疾患•忧郁症•痴呆–残余肾功能丧失32腹膜透析病人高血压治疗对于容量不足引起的低血压•正确估计“干体重”•避免不适当地选用高糖、高渗透析液，选用1.5%腹膜透析液•将透析液在腹腔内停留时间延长•必要时给予静脉或口服补液33腹膜透析病人高血压治疗对于心衰引起的低血压•减负荷+血管活性药物•改善心肌供血对于药物引起的低血压•减量或停用降压药物34腹膜透析病人高血压非药物治疗•体位–避免突然卧→立–睡眠头高位–站立时两腿交叉•饮食–少食多餐，避免富含碳水化合物的大餐•衣着–弹力紧身衣，腹带•环境–避免高温环境35腹膜透析病人高血压血管活性药物•血管收缩药–米多君 10mg tid–麻黄素–苯肾上腺素•血管扩张阻滞药–前列腺素合成抑制剂，消炎痛–胃复安36腹膜透析病人高血压其他药物•人工合成的盐皮质激素–氟氢可的松•腺苷受体阻滞剂–咖啡因•促红素37腹膜透析病人高血压转归•与病因有关–低血容量、降压药物好–心衰、肿瘤差•93例CAPD中，随访6个月，低血压组死亡率11.6%，对照组6.0%•low systolic BP (<111 mmHg) was associated with a higher mortality rateNephrol Dial Transplant 2005; 20: 1693–170138腹膜透析病人高血压。