全身体格检查标准(学生版)教（学）案.doc

WORD 全身体格检查项目基本标准 1.一般检查与淋巴结的评分标准 2.头部检查的评分标准 3.颈部检查的评分标准 4.胸、肺部检查的评分标准 5.心脏检查的评分标准 6.腹部检查的评分标准 7.脊柱检查的评分标准 8.上肢检查的评分标准 9.下肢检查的评分标准 10.神经系统检查的评分标准1（肌力） 11.神经系统检查的评分标准2（病理反射） 12.神经系统检查的评分标准3（感觉功能） 13.神经系统检查的评分标准4（反射）15 / 16体格检查评分标准—一般检查 学号 班级 得分体检容分值得分准备工作与被检者沟通、告之要进行检查；洗手、戴口罩、帽子；器械准备；被检查者体位；人文关怀全身状态检查性别；年龄；生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）；（测腋温10min，触诊桡动脉至少30s，双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性，计数呼吸频数至少30s，测右上肢血压）发育与体型；通过患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重与第二性征)之间的关系进行综合评价发育发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致营养状态；（简便营养判断方法：用拇指和食指捏起前臂屈侧或上臂背侧下1/3处皮下脂肪，直尺测量厚度）意识状态；语调与语态；面容与表情；体位；（常见体位：自主体位、被动体位、强迫体位）姿势；步态；皮肤口述检查容：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕、毛发；皮肤弹性：①以左手握住受检者右腕部；②将其上臂轻度外展；③右手拇指与示指捏起患者上臂侧肘上3～4cm处皮肤；④片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况；蜘蛛痣模拟检查并口述：选择额部，用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现；淋巴结检查顺序：耳前、耳后（包括乳突区）、枕部、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上、腹股沟（上群、下群）、腘窝的淋巴结；头部淋巴结：双手或单手检查：耳前、耳后（乳突区）、枕部；颈部淋巴结：包括颌下、颏下、颈前三角、颈后三角； ①手指紧贴检查部位；②嘱受检者头稍低或偏向检查侧；③由浅与深进行滑动；锁骨上淋巴结 ①受检者取坐位或仰卧位；②头部稍向前屈；③用双手触诊，左手触右侧，右手触左侧；④由浅部逐渐触摸至锁骨后深部；腋窝淋巴结：一般先检查左侧，后检查右侧；以右手检查左腋窝，左手检查右腋窝；①左侧腋窝：受检者采取坐位或仰卧位，检查者面对受检者；以左手握住受检者左腕外展45角；右手指并拢；掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部；按下列顺序进行检查：尖群－中央群－胸肌群－肩胛下群－外侧群；②检查右侧腋窝淋巴结，右手握受检者右手腕，左手触摸，方法同检查左侧；滑车上淋巴结： 是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静脉下段周围的一组淋巴结；一般先检查左侧，后检查右侧；以右手检查左侧，左手检查右侧；①检查左侧滑车上淋巴结：受检者采取坐位或仰卧位，检查者面对受检者；左手握住受检者左手腕抬至胸前；右手掌面向上；小指抵在肱骨上髁；无名指、中指、示指并拢；在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸；②右侧滑车上淋巴结：右手握受检者右手腕，左手触摸，方法同检查左侧；腹股沟淋巴结 ①受检者取仰卧位；②髋关节稍屈曲；③用双手触诊，左手触右侧，右手触左侧；④按上群、下群顺序由浅逐深滑动触诊；腘窝淋巴结检查 一般以右手扶起(或托起)被检查者小腿，以左手触摸淋巴结；总分备注考官： 日期： 年 月 日体格检查评分标准—头部检查学号班级得分体检容分值得分准备工作与被检者沟通、告之要进行检查；洗手、戴口罩、帽子；器械准备；被检查者体位；人文关怀。

头皮头发头皮：注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点头发：观察颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿与瘢痕等头颅视诊：注意大小、外形变化，有无异常活动；头颅的大小以头围来测量：以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆，再到眉间；触诊：用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起眼的检查容（口述）包括四部分：视功能、外眼、眼前节和眼；视功能包括视力、视野、色觉和立体视等检查；外眼包括眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查；眼前节包括角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体；眼，即眼球后部，包括：玻璃体和眼底，需用检眼镜在暗室进行视功能（视力）口述视力记录：根据识别视力表记录、数指、手动、光感外眼眼睑：有无睑翻、上睑下垂，有无包块、压痛、倒睫等；泪囊：请被检者向上看，检查者用双手拇指轻压病人双眼眦下方，即骨性眶缘下侧，挤压泪囊；有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出；结膜：检查者用右手检查左眼，左手检查右眼；下睑结膜：嘱受检者眼向上看，检查者拇指向下按睑边缘；上睑结膜：拇指和示指捏住上睑中部边缘的皮肤；嘱受检者眼向下看；轻轻向前下方牵拉；示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合向上捻转即可将眼睑翻开；检毕嘱受检者向上看，上眼睑即复原；口述检查注意：结膜颜色（充血、苍白），颗粒、滤泡、出血点等；眼球：口述容：有无突出、下陷、运动、斜视、震颤；眼球运动：被检者坐位或仰卧位，检查者面对受检者或站在受检者右侧；嘱受检者固定头位或检查者用左手拇指按其额部予以限制，仅眼球随检查者手指移动；一般先查左眼，后查右眼；检查者伸右臂，竖食指；置于距患者眼前约30-40cm左右并嘱受检者注视；检查者手指按以下顺序移动：左水平一左上一左下，右水平一右上一右下，共6个方向；眼球震颤：嘱被检者眼睛随检查者手指所示的方向（水平或垂直）运动数次，观察是否出现震颤；斜视检查方法：用不透明物遮住一侧眼睛，嘱受检者用另一侧眼凝视光源，在取下遮蔽物后如眼球偏斜，即为斜视；复视检查方法：嘱受检者注视光源，如看到两个光点即复视；眼前节角膜：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等；巩膜：注意有无黄疸，让被检者向下视，暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄疸。

注意眦部有无黄色斑块；虹膜：虹膜纹理是否清晰，有无模糊或形态异常；瞳孔：形状、大小：注意两侧是否对称，是否等大、等圆，边缘是否规整，对光反射与调节反射有无异常等正常人瞳孔直径约3～4mm边缘整齐，两侧等大等圆对光反射：有直接对光反射与间接对光反射两种；直接对光反射：嘱受检者注视正前方；检查者用手电简直接照射一侧瞳孔，观察被照的瞳孔是否立即收缩；移开光源后是否很快复原；间接对光反射：嘱被检者注视正前方；检查者以手隔开两眼；光照一侧瞳孔，观察另一侧瞳孔是否同时收缩；记录检查结果：对光反射灵敏、迟钝或消失集合反射：嘱被检者两眼注视正前方1m以外的目标（一般用检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近距眼球约10cm处，正常人此时可见双眼聚，瞳孔逐渐缩小；记录检查结果：灵敏、迟钝、消失耳外耳：耳廓：注意外形、大小、位置和对称性，是否发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等，是否有结节；牵位和触诊耳廓有无疼痛；外耳道：皮肤是否正常，有无溢液有无分泌物、出血、溢脓；中耳：鼓膜是否穿孔，有无溢脓；乳突：视诊与按压触诊；询问被检者有无压痛；粗测听力：在静室，嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道；检查者持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离；同样方法检查另一耳；口述正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。

鼻检查容：包括鼻外形，有无鼻翼扇动、分泌物，中隔偏曲，鼻腔粘膜，鼻窦等；鼻窦检查顺序为上颌窦—额窦—筛窦；一般检查方法：检查者用双手拇指分别按压受检者两侧鼻窦，其余四指置于受检者两侧固定头部；上颌窦检查方法：检查者双手置于受检者两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压；额窦检查方法：检查者双手置于两颞部，双手拇指分别置于受检者左右眼眶上方稍，用力向后按压；筛窦检查方法：检查者双手置于受检者两侧耳廓部，双手拇指分别置于受检者鼻根部与眼角处向后方按压口口述并检查：口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈（注意牙齿形态、有无龋齿、缺齿、义齿和残根；齿龈有无红肿、出血、溢脓与牙龈缘有无沿线等）、舌、咽部与扁桃体、喉、口腔气味、腮腺等；咽部与扁桃体检查方法：让受检者坐于椅上，头略后仰；口大并发“啊”音；检查者用压舌板压舌前2/3与后1/3交界处；在充足的光线下，口述可见到软腭、悬雍垂、腭弓、扁桃体、咽后壁等；咽：有无充血、分泌物有无咽后壁淋巴滤泡增殖；扁桃体：大小、颜色、渗出物、假膜；扁桃体肿大分三度不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；超过咽后壁中线者为Ⅲ度总分备注 考官： 日期： 年月日体格检查评分标准—颈部检查学号班级得分体检容分值得分准备工作与被检者沟通、告之要进行检查；洗手、戴口罩、帽子；器械准备；被检查者体位；人文关怀。

颈部分区口述颈部分区：颈前三角（胸锁乳突肌缘、下颌骨下缘、前正中线之间区域）和颈后三角（胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘之间的区域）颈部包块口述：注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点颈静脉正常颈静脉：正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露；平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2／3以；超过正常水平为颈静脉充盈；在坐位或半坐位(身体呈45度)时，如颈静脉明显充盈、怒或搏动，为异常征象；平卧位时若看不到颈静脉充盈，提示低血容量状态颈动脉正常颈动脉：剧烈活动后可有微弱搏动，如安静状态下明显搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢与严重贫血颈部运动伸曲、左右转动，观察有无活动受限副神经耸肩、转头运动时，给予一定阻力，比较两侧肌力；一侧受损，向对侧转头与同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌与斜方肌萎缩甲状腺口述正常甲状腺：位于甲状软骨下方和两侧，正常约15～25g，表面光滑，柔软不易触与甲状腺视诊视诊：观察甲状腺的大小和对称性；正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大；检查时嘱被检查者做吞咽动作；可见甲状腺随吞咽动作而向上移动；如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。

颈部淋巴结触诊检查手确、规：检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊；检查左侧时，考生以右手四指并拢，稍弯曲，手指紧贴被检查部位皮肤；由浅入深进行滑动触诊；两侧均须检查，以左手检查右侧，步骤同左侧口述检查容，部位正确：耳前、耳后、枕。