两例经导管主动脉瓣植入术患者的围术期护理体会.docx

    两例经导管主动脉瓣植入术患者的围术期护理体会    【Summary】【目的】总结经导管主动脉瓣植入术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI）患者的护理方法方法】回顾性分析2例在我院心内科行TAVI患者的病例资料，总结围术期的护理体会结果】2例患者均有TAVI指证，术后恢复良好，采取了必要措施减少并发症结论】TAVI可有效改善患者心功能，通过围术期严密监护，有利于患者早期心功能的恢复，减少并发症的发生Keys】经导管主动脉瓣植入术；主动脉狭窄；护理主动脉瓣狭窄（aorticvalvestenosis，AS）是窄是一种进行性加重的心脏瓣膜病，其中退行性老年钙化性AS是老年人最常见的AS类型该病与年龄相关，表现为主动脉瓣退行性钙化性狭窄，是老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一[1]随着老龄化的加快，AS的发病率也逐渐增加流行病学调查显示，75岁至85岁，重度AS的发病率由2％增加到6％[2]对于重度AS的患者，主要的治疗方法为外科主动脉瓣置换术和经皮主动脉瓣扩张术外科主动脉瓣置换术需要全麻和体外循环辅助，手术创伤大，术后恢复时间长，部分高龄、合并症多、心功能差的患者却由于无法耐受开胸手术而得不到有效的治疗。

经皮主动脉瓣扩张术尽管创伤较小，但只能短时间缓解患者的症状，无法从根本上解决主动脉瓣重度狭窄问题经导管主动脉植入术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI）是通过患者的动、静脉系统或左心室心尖，利用介入导管将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区后打开，替代并覆盖原有主动脉瓣，实现瓣膜的正常生理功能因此，TAVI是一种针对高龄、高风险患者的微创主动脉瓣替代方法[3]然而，目前国内TAVI开展单位较少，在术后护理方面尚无充分护理经验总结我院心内科于2017年11月至2018年3月对2例严重主动脉狭窄的患者实施TAVI，并获得圆满成功，现将围术期护理总结如下1病例资料病例１：患者男，74岁，因“间断性胸闷8年，气促2月，晕厥2次”入院既往高血压病史10年余，糖耐量异常病史1年余在我院行心脏彩色超声检查示：升主动脉扩张，主动脉瓣钙化并重度狭窄及轻度返流；二尖瓣后瓣环钙化并轻度返流；三尖瓣轻微返流；中量心包积液；左室收缩功能偏低心脏冠状动脉血管成像：左冠前降支近段及右冠多发钙化斑块，中度狭窄三叶型主动脉瓣并瓣膜多发钙化；二尖瓣钙化；左心室壁肥厚EuroscoreII评分预测手术死亡率为2.37%。

术前血钠、血氯低，予静脉小心补充浓钠治疗在充分纠正心衰和电解质紊乱条件下，患者在全麻下先经右颈静脉植入临时起搏器，再行TAVI术后转入CCU，术后24小时内患者出现血尿，考虑尿管损伤，予膀胱持续冲洗，未发生心脏压塞、恶性心律失常、冠脉闭塞、大出血等严重并发症术后第3天心脏彩超显示人工主动脉功能正常，左室收缩功能正常，中量心包积液术后第4天出现发热，最高38.5℃，予强化抗感染治疗后逐渐退热患者恢复良好，生命体征平稳，动脉切口无渗血，在CCU住院5天后转入普通病房，14天后康复出院2个月后复查无相关并发症出现，人工瓣膜工作良好病例2：患者男，79岁，因“活动后气促半年，加重2月”入院既往高血压病史20余年在我院行心脏彩色超声检查示：心脏瓣膜病，主动脉瓣钙化并重度狭窄及轻度返流；升主动脉瘤样扩张；二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流；左室收缩功能降低头颅CT提示多发腔隙性脑梗死EuroscoreII评分预测手术死亡率为2.72%入院后全麻下先经右颈静脉植入临时起搏器，再行TAVI术后转入CCU术后12小时患者出现烦躁，予冬眠合剂镇静，急查头颅CT未见新发出血、梗塞灶，考虑麻醉药后效应密切监护24小时，未发生心脏压塞、恶性心律失常、冠脉闭塞、大出血等严重并发症，撤除镇静后患者神志清晰。

术后第2天出现轻微气促，查胸片示：双肺炎症并双侧胸腔积液，积液较前增多，不排除心源性肺水肿予控制补液速度、抗感染处理术后第3天心脏彩超提示主动脉瓣植入术后；主动脉瓣轻微返流，轻-中度瓣周漏；左室收缩功能降低经抗感染、患者恢复良好，生命体征平稳，动脉切口无渗血，在CCU住院7天后转入普通病房，15天后康复出院2护理2.1术前护理2.1.1心理护理TAVI虽然不是开胸手术，但仍需要经历全麻和一定的创伤手术作为一种刺激，可使患者产生紧张焦虑等情绪此项手术在国内开展尚少，两例均为高龄患者，多次因心衰入院，求生欲望强烈，对手术的紧张焦虑情绪更为明显为此，我们积极配合医生手术方案，术前责任护士向患者及家属详细讲解手术具体过程，术中患者需要配合注意事项，并向患者介绍术者、麻醉医师、术中护理人员等，使患者充分了解手术经过，让其增强康复信心，有效缓解患者不安情绪同时还告知患者术中、术后护理事项以及观察病情指标等，进一步稳定患者情绪[4]术前一晚提供独立房间，遵医嘱给予适量镇静药物，保证患者充分休息2.1.2完善的术前准备流程首先针对基础疾病给予口服降压药物控制血压，血压不宜过低，控制在120~130/70~80mmHg。

其次予缓解心绞痛、调节血脂等治疗最后最重要一点是改善心功能，适当予利尿处理，同时纠正电解质紊乱有肺部感染的需在术前应用抗生素治疗术前检查血常规、肾功能等，注意纠正贫血、肾功能不全不良情况，并通知输血科给予备血、心外科后备紧急开胸建立两条静脉通道以便术中补液和用药，备术区皮肤评估患者手术部位皮肤的完整性，有无结痂、疤痕、皮疹以及毛发情况，颈胸部备皮范围上及下颌，下至肋缘；两侧至腋中线腹股沟区备皮范围为上至脐水平、两侧至腋中线、下至大腿中上1/3处，包括会阴部[5]术前相关人员访视，嘱其排空大小便后，取下假牙、装饰品，做好保暖措施导管室护理人员在病房准备呼吸机并调节好呼吸机模及参数，确保呼吸机工作正常、性能良好待机备用安装好负压吸引装置并试用性能良好准备DSA机器工作正常准备床边心脏彩超机并确认设备工作正常备急救药物如多巴胺、肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素、呋塞米、地塞米松等；急救用品如手术包、纱布、绷带等；急救器械如除颤仪、心电监护仪、输液泵等，确保性能良好，试用正常，处于备用状态2.2术中护理与常规介入治疗不同，患者需在全麻情况下进行手术，因此必须对心率、心律、血压、呼吸情况密切观察，及时发现由创伤性操作导致的心律失常、心脏压塞或其他致命并发症，对发生并发症应积极、快速、准确处理。

对于室性心律失常高危患者，术前在胸前贴自动除颤电极TAVI术中常规配备临时起搏器，需配合医生固定起搏器导线准备急救药物如多巴胺、阿托品、肾上腺素、胺碘酮等备好心包切开所需用物，及负压吸引瓶2.3术后护理2.3.1病情观察患者入CCU立即给予连续心电血压及血氧饱和度监测，持续动脉血压、中心静脉压（centralvenospressure，CVP）监测观察心率、心律、血压、CVP、氧饱和度、末稍循环、神志等情况由于患者禁食时间长，加上术中出血以及经气道的不显性失水，应根据病情维持有效循环血容量血压及CVP同时监测，可及时反映循环功能当患者CVP＞10cmH2O、心率＜100次／min、平均动脉压75mmHg、末稍温暖、尿量充足、神志清醒者，一般表示血容量已补足[6]维持体液平衡，记录每小时出入量，量出为入，及时发现少尿、无尿症状严格控制静脉补液量，静脉输液速度应均衡，避免急性心力衰竭由于麻醉药品对神志有影响，密切关注患者神志变化若出现烦躁、嗜睡甚至昏迷，查体两侧瞳孔不等大或瞳孔缩小，四肢肌力下降，需及时提醒医生查看病人，排除急性脑血管意外其中1例患者术后出现烦躁，头颅CT排除脑血管意外，考虑麻醉药物引起的精神兴奋所致。

2.3.2出血情况该手术穿刺点相对较多，右侧股动脉切开处为主动脉支架植入路径，左侧股动脉为猪尾造影导管，右侧颈静脉穿刺处为临时起搏器植入路径术后患者平卧，双侧下肢严格制动至少12小时，伤口弹力绷带加压包扎，24小时后伤口换药注意观察患者伤口有无渗血、皮下瘀斑、血肿，评估双侧足背动脉搏动强弱及两侧是否对称，观察双下肢皮肤颜色、温度，询问患者有无肿胀、麻木、疼痛等异常感觉患者术后常使用肝素+双联抗血小板治疗，因此要观察其全身有无出血征兆，如大小便颜色、性状及量，有无皮下散在出血点、瘀斑或瘀斑，有无口腔黏膜、牙龈出血等两例患者左股动脉穿刺点使用Angioseal封闭，右股动脉缝合1例患者右腹股沟伤口处换药后出现少量皮下渗血，遵医嘱使用砂袋压迫止血半小时后未再出现新鲜渗血两例患者未出现伤口感染及血管并发症2.3.3呼吸机使用后气道的护理两例患者麻醉苏醒后，生命体征平稳，自主呼吸功能良好，即拔除气管插管保持气道通畅，常给予雾化吸入以稀释痰液适当应用抗生素控制感染，复查胸片同时还应帮助患者清洁口腔，保持口腔卫生对卧床患者定时翻身、拍背，鼓励患者尽早离床活动，预防和治疗肺不张：对发热患者尽早行痰培养，根据痰培养结果决定是否进行抗感染治疗，对体温≥38℃并持续超过48小时的患者．即使无明确器官感染征象和细菌学依据也应考虑进行经验性抗感染治疗[7]。

出院前嘱患者在随访期间出现呼吸困难和体重增加时，应考虑出现迟发胸腔积液的可能，需及时与医生联系2.3.4高度传导阻滞的监测及护理高度传导阻滞是TAVI术后最常见的并发症[8]，多是因为人工瓣膜对左室流出道和室间隔心内膜下传导束的机械压迫所致[9]术中预先放置临时起搏器，精确定位防止导丝、传导系统和瓣膜支架对传导系统的机械性损伤，避免反复高张力的球囊扩张，选择适当尺寸的瓣膜支架有助于减少传导阻滞的发生两例患者术中均植入临时起搏器，选择颈静脉入路不干扰股动脉路径操作，使用主动电极固定防止术中起搏器脱落术后应对患者进行卧位的指导，同时密切观察起搏器的感知和起搏功能，一旦发现异常，应立即通知医生并配合处理两例患者术后常规维持临时起搏器48小时，无高度传导阻滞发生3小结TAVI是近年来新发展的一种心脏介入技术，为不能耐受或接受外科主动脉瓣置换手术的患者带来了一线生机但是由于TAVI患者高龄、基础情况较差、并发症较多，因此对TAVI围术期护理提出了更严格的要求我院通过开展TAVI成功治疗了两例主动脉瓣重度狭窄患者，并总结出术前、术中和术后全面、全程、细致的护理措施，有助于在护理方面积累更多经验，及时发现并处理并发症，有助于该项技术的进一步顺利开展。

Reference：[1]张国瑞.经导管主动脉瓣置换术治疗重症主动脉瓣狭窄[J].心血管病学进展，2013，34（2）：186-189.[2]IungB，BamnG，ButchartEG，eta1．AprospctivesurveyofpatientswithvalvularheartdiseaseinEurope：theEuroheartsurveyonvalvularheartdisease[J]．EurHeartJ，2003，24（13）：1231-1243．.[3]王建铭.经导管主动脉瓣置换的介入瓣膜的现状及展望[J].心脏杂志，2012，24（1）：127-137.[4]杨玉，李榕彬，刘春雪.经导管主动脉瓣置换术患者二例的护理[J].解放军护理杂志，2012，29（3B）：37-39.[5]郑一梅，高玲玲.北京大学第一医院心内科护理工作指南[M].2016：119-132.[6]徐宏耀，吴信．心脏外科监护[M]．北京：人民军医出版社，2003：81-83.[7]罗晓娜．经心尖主动脉瓣置换术患者的围手术期护理[J]．中国循环杂志，2015，30（8）：173．[8]丁雪，薛竞宜，李悦.经导管主动脉瓣置入术并发症和防治进展[J].中国介入心脏病学杂志，2013，21（3）：199-201.[9]Lian。