2023年中医执业医师考试西医诊断学重点.docx

西医诊断学第一单元症状学细目一发热一、病因和发病机制1. 感染性发热（最常见）：多种病原微生物2. 非感染性发热：无菌性坏死物质吸取：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢体温调整中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱 其他体现，属功能性范围二、发热分度低热37.3〜38°C;中等度热38.1〜39°C;高热39.1〜41P;超高热41P以上三、热型及临床意义1. 稽留热：39〜40C, 24小时内波动范围不超过1C,常见于大叶性肺炎及伤寒高热期2. 驰张热：＞39C, 24小时内波动范围＞2C,常见败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等3. 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；高热期与无热期反复交替出现见于疟疾、急性肾盂肾炎等4. 波状热：体温渐升至39C或以上，数天后渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高布氏杆菌病5. 回归热：体温骤升至39C以上，持续数后来又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续几天后规律地交替一次见于回归热、霍奇金病等6. 不规则热：发热体温曲线无一定规律常见于结核病、风湿热等。

细目三胸痛性质带状疱疹阵发性灼痛或刺痛肌痛酸痛骨痛刺痛食管炎灼痛或灼热感心绞痛压榨样痛，可伴有窒息感心肌梗死疼痛更为剧烈并有恐惊、濒死感干性胸膜炎锋利刺痛或扯破痛，伴呼吸时加重，屏气时消失肺梗死忽然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀胸痛诱因与缓和原因1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可缓和，而对心肌梗死胸痛无效2）心脏神经症胸痛在体力活动后反而减轻3）反流性食管炎 胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失细目四腹痛1. 内脏性腹痛：①部位不确切；②疼痛感觉模糊；③常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状2. 躯体性腹痛：①起病急程度重，②持续剧烈痛；③定位明确；随体位、咳嗽变化加重；④腹膜刺激征阳性3. 牵涉痛：①定位明确；②疼痛剧烈；③有压痛，肌紧张及感觉过敏等患病器官心胃、胰肝、胆阑尾体表疼痛、牵涉痛部位心前区、左臂尺侧左上腹、肩胛间区右肩胛上腹部或脐区细目五咯血1.咯血颜色开始水肿部位 足部，下垂部位明显 足部开始，腹水常更突出眼睑或足部开始足部开始可凹性 是与否伴有胸腹水常见是常见可见常见发展速度 缓慢缓慢伴随症状、体征心大、肝大、黄疸、蜘蛛痣、迅速高血压、蛋白尿、缓慢体重下降、胫前或眼眶周围是或否少见缓慢怕冷、反应迟钝或颈静脉怒张可否唤醒腹壁静脉曲张血尿皮脂减少心悸、多汗、腹泻轻度刺激痛觉刺激嗜睡持续睡眠，易唤醒，能精确回答意识模糊保持简朴精神活动，但定向力障碍鲜红色：肺结核、支气管扩张症肺脓肿砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞粉红色泡沫样血痰：左心衰竭铁锈色血痰:肺炎球菌性肺炎脓血痰：金黄色葡萄球菌咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状唯部庠感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应腻性酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰哈血与呕血的鉴别鉴别点1肾源性水肿心源性水肿开始部位眼睑颜面开始延及全身足部开始向上延及全身发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大较坚实、移动性小伴随病征肾病征：尿变化、肾功损害、眼底变化、高血压心功不全病征：心脏增大、心、杂音、肝肿大、静脉压升高心源性肝源性肾源性 营养不良 内分泌性昏睡强刺激可唤醒，回答不精确昏迷浅持续意识丧失不能唤醒无自主运动有痛苦表情、肢体退缩反应深、浅反射存在深刺激无任何反应深、浅反射消失第四单元试验室诊断细目一血液一般检查一、血红蛋白测定和红细胞计数1）参照值：血红蛋白（Hb）男：120〜160g/L;女：110〜150g/L。

红细胞（RBC ）男：（4.0 〜5.5） X1012/L;女：（3.5 〜5.0） X10//L2）贫血分级及其血红蛋白值贫血分级血红蛋白（Hb ）值轻度>90g/L中度60〜90g/L重度30〜60g/L极重度<30g/L3）红细胞及血红蛋白减少（掌握）① 红细胞生成减少：如叶酸或维生素b12缺乏所致 巨幼细胞贫血；血红蛋白合成障碍所致 缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血等；骨髓造血功能障碍② 红细胞破坏过多：见于多种原因引起溶血性贫血，如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血③ 红细胞丢失过多：如多种失血性贫血等4）网织红细胞计数（掌握）增多：骨髓红细胞系增生旺盛：贫血；减少：骨髓造血功能减低或红系增生受抑贫血治疗疗效判断指标缺铁性贫血及巨幼细胞贫血患者，治疗前网织红细胞可轻度增多，予以铁剂或叶酸治疗3〜5天后，网织红细胞开始升高，7〜10天到达高峰治疗后2周逐渐下降观测病情变化溶血性贫血和失血性贫血患者在治疗过程中，网织红细胞逐渐减低，表达溶血或出血得到控制；反之，如持续不减低，甚至增高者，表达病情未得以控制，甚至还在加重5）红细胞沉降率测定：成年男性：0〜15mm /h;成年女性：0〜20mm / h病理性增快（掌握）① 多种炎症：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。

② 损伤及坏死、心肌梗死等③ 恶性肿瘤④ 多种原因导致 高球蛋白血症：多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化⑤ 贫血和高胆固醇血症二、白细胞计数及白细胞分类计数：白细胞总数成人：（4〜10） X109/L重要受中性粒细胞影响中性粒细胞增多（掌握）反应性增高：急性化脓感染或炎症；严重组织损伤或坏死；急性溶血、急性失血；急性中毒；恶性肿瘤异常增生性：白血病、骨髓增值性疾病中性粒细胞减少 原因（掌握）1感染病毒感染、伤寒、疟疾等2血液系统疾病再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等3理化损伤氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X线及放射性核素等4自身免疫性疾病自身免疫性疾患：如系统性红斑狼疮等5单核莓噬细胞系统功能亢进脾大中性粒细胞核象变化：① 核左移：周围血中杆状核增多多种病原体所致感染、大出血、大面积烧伤、大手术、CA晚期等② 核右移：正常人3叶为主，5叶超过3%核右移巨幼细胞贫血、恶性贫血；疾病进行期核右移预后不良嗜酸性粒细胞增多：过敏性疾病、寄生虫病减少：伤寒 极期、库欣综合征淋巴细胞增多：感染性疾病（病毒感染、某些杆菌感染）、淋巴细胞性恶性疾病三、血小板计数：参照值（1〜3 ） x109g/L,血小板＞ 4 x109g/L称为血小板增多血小板减少：生成障碍：再障、急性白血病、急性放射病、骨髓纤维化晚期；破坏或消耗增多：ITP、脾亢、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、DIC、血栓性血小板减少性紫瘢分布异常：脾肿大、血液被稀释细目二血栓与止血检查一、出血时间测定：参照值6.9 ±.1分钟，超过9分钟为异常。

延长缩短出血时间（BT）① 血小板明显减少：如血小板减少性紫瘢② 血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征③ 毛细血管壁异常：如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症④ 凝血因子严重缺乏二、血小板汇集试验PAgT增高反应血小板汇集功能增强，见于血栓前状态和血栓性疾病PAgT减低反应血小板汇集功能减低，见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血小板减少性紫瘢、急性白血病等三、凝血因子检测：APTT、PT、血浆纤维蛋白原（Fg）测定① 活化部分凝血活酶原时间（APTT）测定：APTT是反应内源性凝血系统各凝血因子总 凝血状况APTT 延长：血浆凝血因子缺乏：因子 I、II、V、VIII、IX、XI、XII（1、2、5、8、9、11、12）缺乏；慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等所致多种凝血因子缺乏；凝血酶原严重减少：如先天性凝血酶原缺乏症纤维蛋白原严重减少：如先天性纤维蛋白缺乏症纤溶亢进：DIC后期继发纤溶亢进抗凝物质增多，因此它是肝素抗凝治疗首选指标② 血浆凝血酶原时间（PT）测定：反应外源性凝血系统各凝血因子有无障碍 试验PT延长：先天性凝血因子异常：如因子II、V、VII、X （2、5、7、10）减少及纤维蛋白原减少。

后天性凝血因子异常：如严重肝病、维生素K缺乏、DIC后期及应用抗凝药物血友病患者，APTT延长，PT不延长③ 血浆纤维蛋白原（Fg ）测定四、纤溶活性检测：①血浆D-二聚体测定、②血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）① 血浆D-二聚体测定：反应继发性纤溶亢进重要指标可用于鉴别原发性与继发性纤溶症继发性纤溶症为阳性或增高，见于DIC，恶性肿瘤，多种栓塞等对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义原发性纤溶症为阴性或不升高② 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：正常为阴性阳性：见于DIC早、中期；阴性：见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症五、服抗凝药治疗监测：国际原则化比值（INR ）作为首选服抗凝药治疗监测 指标参照值0.8〜1.5① 术前两周或术中服抗凝药，INR为1.5〜3.0② 原发继发静脉血栓 防止，INR为2.0〜3.0③ 活动性静脉血栓、肺梗死、复发性静脉血栓 防止，INR为2.0〜4.0④ 动脉血栓栓塞 防止、心脏换瓣术后，INR为3.0〜4.5细目三骨髓检查细目四肝脏病试验室检查一、血清蛋白测定血清总蛋白（STP ） 60 〜80g/L;白蛋白（A ） 40 〜55g/L;球蛋白（G ） 20 - 30 g/L A/G （1.5 〜2.5）： 1。

STP <60g/L或A <25g/L，为低蛋白血症；STP > 80g/L或G > 35g/L，为高蛋白血症或高球蛋白血症肝脏疾病白蛋白减少，球蛋白增多二、血清蛋白电泳1）肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌，体现为血清白蛋白及al a2 0球蛋白减低，Y球蛋白增高Y球蛋白长时间持续上升，是急性肝炎转为慢性肝炎并向肝硬化发展 先兆2）M球蛋白血症如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，白蛋白轻度减低，Y球蛋白明显增高三、胆红素代谢检查（掌握）血清红素定量（umol/L）尿液粪便总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色粪胆原0-6.8(+ )(-)黄褐色(+ )溶血性黄疸tt轻度或正常(++)(-)加深(++ )阻塞性黄疸轻度1或正常tt(-)( + +)变浅或陶土色(-)肝细胞性黄疸tt（+ ）或（-）(+ )变浅或正常(+ )或(-)四、肝脏病常用血清酶。