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医疗机构申报停业、歇业申请书-平谷区卫生和计划.doc

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医疗机构停业执业申请书医疗机构停业执业申请书医疗机构名称：法定代表人（负责人）签字：医疗机构登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期：年月日北京市平谷区卫生和计划生育委员会制机构名称上级主管部门地址所有制形式（1）全民；（2）集体；（3）个体；（4）中外合资合作；（5）其他（）服务对象诊疗科目申请理由法定代表人（负责人）签字：年月日停业起止时间年月日 ———— 年月日受理审查意见审查人签字：年月日科室负责人审核意见审核人签字：年月日主管领导审批意见审核人签字：年月日卫生局领导审批意见审批领导签字：年月日。

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