麻醉恢复室专业技术知识.doc
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第88章 麻醉恢复室目 录第1节 概述一、 历史二、任务和特点三、建制四、麻醉恢复室与ICU的衔接第2节 麻醉恢复室设备一、设计二、监护设备及监测三、治疗设备四、药品配备第3节 麻醉恢复室日常工作一、收治指征二、记录三、拔管指征四、病人离室指征五、病人的转运第4节 麻醉恢复室常见并发症一、呼吸系统并发症二、循环系统并发症三、麻醉恢复延迟四、术后谵妄和疼痛五、恶心、呕吐、返流和误吸六、体温和寒战七、肾脏并发症第5节 区域麻醉的恢复第6节 门诊手术病人的麻醉恢复第1节 概述随着危重疑难病人施行复杂手术的增加,麻醉方法上全麻所占比例亦有所赠加手术结束后数小时内,并不意味着全麻作用的消失和主要生理功能的完全恢复,再加上手术麻醉期间已发生的循环、呼吸、代谢功能紊乱未彻底纠正,全麻后的麻醉药、肌肉松弛药及镇静镇痛药作用尚未消失,保护性反射尚未完全恢复,常易发生呼吸道梗阻、通气不足、恶心呕吐、误吸或循环功能不稳定等各种并发症的危险若术后未精心护理和仔细观察,可能出现意外,甚至死亡据统计,术后24小时内出现死亡的病例,若通过严密监测,有50%应可以避免可见必要的术后监测和积极的治疗甚为重要因此,麻醉后恢复室或麻醉后监测室
一、历史全身麻醉起源于1846年,至今不到150年,17年后便有麻醉恢复室的设想,以后陆续有个别的恢复室建立,但直到20世纪50年代以后才普遍在发达国家开展由于恢复室著有成效的工作,术后早期并发症及死亡率大大减少,更重要的是,临床中积累的知识与经验,丰富了人们对术后常见并发症的认识我国的麻醉恢复室起于20世纪50年代末,但其普及则在近10年左右20世纪60年代以后,随着心血管手术、颅脑手术及器官移植的普遍开展,术后病人的危险性增高,手术的成功与失败使人们清醒地认识到成功不仅取决于外科医师的技巧,而且包括多专科的通力合作,从正确的诊断到整个围手术期的精心处理,术后严密监测和加强治疗尤其关键麻醉恢复室有着示范作用,但难以适应发展上的要求,医师也常面对多器官功能紊乱,专业分工趋势中又孕育着协作的要求昂贵的仪器设备当然得集中使用,但更重要的集中各个科室的专业技术和经验,加强治疗病房
2.监护和治疗在苏醒过程中出现的生理紊乱3.患者苏醒后无异常,送入病房,如病情危重需要进一步加强监测和治疗则进入ICU三、建制1.麻醉恢复室在麻醉科领导下,由分管的主治医师与护士长共同管理根据择期手术与急症手术量,麻醉恢复室可24小时开放,亦可日间开放,晚间急症手术可由ICU兼麻醉恢复室进行观察2.麻醉恢复室由专职医师或护士负责日常工作,护士的编制按病床与护士之比3：13.配有护工1～2名,负责清洁卫生工作四、麻醉恢复室与ICU的衔接第2节 麻醉恢复室设备一、设计麻醉恢复室应设在邻近手术间或手术室内,其规模应按手术间数量和所实施手术的种类而定一般讲,手术间与复苏室床位比例为1.5～2：1,一般中小型医院约设2～6个床位结构上应为敞开式房间,以便麻醉医师了解病情,处理病人,或病人出现紧急情况时能及时送回手术间进行进一步治疗,若能靠近ICU病房更好二、监护设备及监测具有监测和处理术后常见并发症的基本设施,如每张床位应有无创血压监测、有创血压监测、脉搏血氧饱和度
严密监测病人的意识形态、呼吸和外周灌注是十分重要的对常规病例,护士与病人的比例为1：2或1：3；对高危病人、既往有重大疾病史的病人、术中出现重要并发症的病人,护士与病人的比例为1：1根据病人的需要定时监测和记录生命体征标准监测包括：用阻抗体积描记测定呼吸频率,连续监测心电图和体温,手动或自动血压测定和脉搏血氧仪必要时,可进行有创监测；对血流动力学不稳定,需要血管活性药物和采血样的病人,应留置动脉导管进行有创监测血压也可使用中心静脉和肺动脉导管如果监测和处理需要加强,应送到ICU三、治疗设备每张床应具备吸氧装置及负压吸引装置,床旁应具备有灭菌的吸痰管、导尿管、吸氧导管或面罩、口咽及鼻咽通气道、胸腔闭式引流瓶、尿引流瓶<袋>、胃肠减压装置等病室内应备有随时可取用的灭菌手套、注射器、气管导管及喉镜、气管切开包、呼吸机、心脏除颤器与起搏器以及心肺复苏装置等四、药品配备㈠室内应备有各种急救药品,并分门别类放置于急救车内,药品应有明显标记㈡常备的急救药品包括：1.升压药：肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、麻黄素、多巴胺、间羟胺、甲氧胺、异丙肾上腺素等等2.降压药：酚妥拉明、硝酸甘油注射液、硝普钠、压宁定、柳胺苄心定等等。
3.抗心律失常药：利多卡因、普罗帕酮<心律平>、普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、氯化钾、维拉帕米<异搏定>、溴苄胺、硫酸镁等等4.强心药：地高辛、去甲酰毛甙、多巴酚丁胺、安力农、米力农等等5.抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱、654-2等等6.抗胆碱酯酶药：毒扁豆碱、新斯的明等等7.利尿脱水药：呋塞米、甘露醇、甘油果糖等等8.中枢神经兴奋药及平喘药：尼可刹米<可拉明>、氨茶碱、舒喘灵、爱喘乐等等9.镇静、镇痛药及拮抗药：地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、氯丙嗪、哌替啶、芬太尼、吗啡、曲马多、可待因、烯丙吗啡、纳洛酮、氟马泽尼等等10.肌肉松弛药：琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、哌库溴铵等等11.凝血药及抗凝药：维生素K、凝血质、止血敏、纤维蛋白原、凝血酸、肝素等等12.激素：琥珀酸氢化可的松、氢化可的松、地塞米松、甲基泼尼松龙等等13.作用于子宫药物：缩宫素<催产素>14.抗组胺药：苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏等等15.其他：50%葡萄糖、10%氯化钠、10%氯化钙、10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、生理盐水、平衡液、5%葡萄糖、10%葡萄糖及各种人工胶体液等等第3节 麻醉恢复室日常工作病人应在麻醉医师的直接监视下从手术室送到PACU,最好将床抬高或将病人置于卧位以保证气道通畅。
在面罩下给氧以改善可能发生的通气不足、缺氧性通气驱动降低或弥散性缺氧一、收治指征1.凡麻醉后患者未清醒,自主呼吸未完全恢复或肌肉张力差或因某些原因气管导管未拔除者,均应送恢复室2.凡各种神经阻滞发生意外情况,手术后需要继续监测治疗者3.麻醉患者由麻醉医师护送至麻醉恢复室,必要时与手术医师共同护送搬运与护送过程中应密切观察病情,防止躁动,防止各种导管脱出,注意呼吸道梗阻,患者保暖等4.麻醉医师应向麻醉恢复室医师护士详细交班,包括：⑴患者姓名、年龄、术前情况、麻醉方式及麻醉中情况、手术方法及手术中的意外情况等等⑵所用麻醉药物、肌肉松弛药、镇痛药的种类、剂量和应用方法等等⑶手术中生命体征<血压、脉搏、呼吸、尿量和体温等>情况,有无险情或重大病情变化等等⑷经过何种治疗性药物处理,效果如何⑸手术中失血量、输血及输液情况、尿量等⑹各种导管,如胸腔、腹腔引流管,胃肠道减压管,动静脉穿刺导管,导尿管等⑺估计术后可能发生的并发症5.值班护士立即接受患者,测量血压、脉搏、呼吸、脉氧饱和度等并向麻醉医师问清有关病情将患者妥善固定,以免摔伤或擅自拔除各种导管二、记录病人到达PACU,有指征时应吸氧,记录生命体征。
手术室的麻醉医师应提供完整记录单给PACU工作人员,并等到PACU工作人员开始处理方可离开记录包括如下内容：1.病人的身份、年龄、手术方法、诊断、既往史摘要、服药史、过敏史、术前生命体征的变化应记载的特殊情况如耳聋、性格改变或语言障碍2.血管内导管的位置和型号3.麻醉前用药、抗生素、麻醉诱导和维持用药、麻醉性镇痛药、肌肉松弛药和逆转药,血管活性药、支气管扩张药和其他药物4.整个手术过程对手术的有关问题<如止血是否完善、引流管的处理、体位受限>,必须告知PACU的工作人员5.麻醉过程,特别是可能影响病人术后早期恢复过程的问题,如化验值、静脉穿刺困难、插管困难、术中血流动力学不稳定或心电图有异常变化6.液体平衡情况,包括输液量和种类,尿量,出血量三、拔管指征没有单一的指征能保证可以成功地拔除气管导管下列指征有助于评估术后病人不需要辅助通气：1.PaO2或SpO2正常2.呼吸方式正常T型管通气10分钟试验表明,病人能自主呼吸,呼吸不费力,呼吸频率<30/min,潮气量>300ml单纯测定肺活量或最大吸气气压的价值有限,因为并不可靠3.意识恢复,可以合作和保护气道4.肌力完全恢复5.拔管前PACU的麻醉医师应警惕原已经存在的气道情况,并可能需要再次气管内插管。
给予吸氧,吸引气管导管内、口腔内和咽部异物；拔管前正压通气、面罩给氧,监测SpO2,估计是否有气道梗阻或通气不足的征象四、病人离室指征⑴神志清楚,定向能力恢复,平卧时抬头>5分钟能辨认时间地点,能完成指令性动作肌肉张力恢复正常,无急性麻醉或手术并发症,如呼吸道水肿、神经损伤、恶心呕吐等⑵血压、心率改变不超过术前静息值20%,且维持稳定30分钟以上心电图正常,无明显的心律失常和ST-T改变⑶呼吸道通畅,保护性吞咽、咳嗽反射恢复,不需要口咽或鼻咽通气道,通气功能正常,呼吸频率在12～30次/分,能自行咳嗽,排除呼吸道分泌物,PaCO2能保持在手术前正常范围内面罩吸氧PaO2不低于70mmHg,SpO2不低于95%⑷胸、肺X线片无特殊异常,尿量>25ml/小时,电解质及血细胞比容在正常范围内⑸凡术后在恢复室用过镇静、镇痛药的病人,用药后至少观察30分钟以上,方可转出恢复室Steward曾提出在病人出恢复室以前,应由麻醉医师对病人苏醒程度作一总的评价,苏醒程度可根据：①清醒程度；②呼吸道通畅程度；③肢体活动程度等方面进行评价,凡达到4分以上者,才能离开恢复室五、病人的转运转运途中,应由值班护士护送患者返回原病房。
危重患者转运至ICU途中,应由麻醉医师和手术医师共同护送并向病房值班护士或ICU医师与护士详细交代病情,并移交病历,包括监护与治疗记录在转运途中经常发生患者躁动、恶心呕吐、呼吸抑制、患者坠床等,另外有可能出现电梯停电或出现故障、转运车损坏等意外情况护送人员均应考虑到并及时处理,安慰患者,保持患者安静十分重要；保证患者在运送途中的安全是护送人员的重中之重总之,恢复室将患者处理。
