创伤性凝血病课件.ppt

创伤性凝血病 (Coagulopthy of Trauma)Ø 亦称为亦称为““非外科性出血非外科性出血””或或““微血管出血微血管出血””Ø是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症血功能障碍为主要表现的临床病症Ø 是一种多元性的凝血障碍性疾病是一种多元性的凝血障碍性疾病 约30%的严重创伤者于创伤后数小时至48小时内死于失血性休克约50%的严重创伤病人在现场或转运途中如颅脑损伤或大血管挫伤约20%的严重创伤者于创伤后死于严重感染及并发症严重创伤病人死亡的三个阶段 死亡三角死亡三角 低体温酸中毒凝血功能紊乱死亡严重创伤的致死“三联症”酸中毒血小板凝血因子缺失创伤性凝血病已知的发病机制￿创伤性出血￿大量输液 低体温低体温稀释性凝血病￿功能性凝血病消耗性凝血病持续处于持续处于凝血状态凝血状态活性降低血小板凝血因子功能酶活性降低出血加上纤溶抑制血小板和凝血血小板和凝血因子严重消耗因子严重消耗低凝状态￿￿￿￿获得性凝血病发病机制发病机制休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应组织损伤血小板、凝血血小板、凝血因子功能提高因子功能提高酶活性降低酶活性降低功能性功能性凝血病凝血病创伤性凝血功能障碍的发病机制 T<33℃ 抑制活化凝血因子的酶活性，表现为凝血因子明显缺乏状态的凝血病T<35℃T=37℃ 测定的PT和APTT不能反应低体温时生理凝血时间延长，处理时以复温为主低体温下应用凝血因子是低体温下应用凝血因子是无效无效的的 低体温亦会影响低体温亦会影响血小板功能血小板功能，血小板活化受，血小板活化受抑制抑制 是创伤后凝血功能异常及术中不可控制出血的关键因素有关低温型凝血病获得性凝血病创伤性凝血病分类功能性凝血病稀释性凝血病消耗性凝血病9Text - Making Points特点表现•自发性•多发性•皮肤黏膜伤口出血•穿刺点出血或瘀斑•内脏出血•颅内出血出血倾向创伤性凝血病的临床表现有关酸中毒性凝血病创伤大出血持续性低灌注细胞能量代谢降低有 氧无氧代谢代谢性酸中毒大量输液红细胞代谢产物酸中毒性凝血病血小板￿、凝血因子功能受损，酶活性↓酸碱缓冲系统失衡乳酸负荷加重乳酸堆积大量输血（（massive transfusion））与凝血病u￿￿MT的定义：指24H内输注浓缩红细胞（PRBC）≧10U或输￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血超过病人的总血容量u￿￿血液丢失超过全血的1/21/2或3/43/4u￿￿仍旧是失血性休克病人在尚未明确止血前的主要￿￿￿￿￿救治手段大量输血（（massive transfusion））与凝血病大量输血（massive transfusion）与凝血病￿￿￿￿￿￿￿快速输注RBC和晶体液以维持机体有效循环血容量和组织供氧，但没有补充凝血因子，可由于血液稀释和凝血因子消耗导致稀释性凝血病的发生，导致出血加重 过去对过去对MTMT的要求的要求大量输血（（massive transfusion））与凝血病严重创伤动性出活血酸中毒进一步导致“出血的恶性循环”医源性因素休克低体温凝血系统激活凝血因子缺乏凝血病组织损伤大量输血原有疾病凝血酶原时间（（prothrombin time，，PT））创伤性凝血病的临床监测1、正常参考值：、正常参考值：12-16S2、临床应用：检查外源性凝血因子的一种、临床应用：检查外源性凝血因子的一种 过筛试验过筛试验1、正常参考值：、正常参考值：0.8-1.52、既报告被检标本的凝血酶原时间，同时还、既报告被检标本的凝血酶原时间，同时还 要报告正常对照组和国际性标准值即要报告正常对照组和国际性标准值即INRINR活化部分凝血活酶时间(APTT））创伤性凝血病的临床监测1、正常参考值：、正常参考值：24-36S 2、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过 筛试验筛试验3、监测普通肝素首选指标、监测普通肝素首选指标1、正常值：：、正常值：：2-4 g/L2、临床意义：是凝血过程中的主要蛋白质、临床意义：是凝血过程中的主要蛋白质纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间测定（（thrombin time，，TT））创伤性凝血病的临床监测1、主要监测血浆中纤维蛋白原的反应性、主要监测血浆中纤维蛋白原的反应性2、直接反应病人血中有肝素或类肝素抗、直接反应病人血中有肝素或类肝素抗 凝物质水平凝物质水平1、纤维蛋白的降解产物中分子量最小的、纤维蛋白的降解产物中分子量最小的 阶段阶段 2、交联纤维蛋白的降解产物、交联纤维蛋白的降解产物3、直接反应凝血凝血酶和纤溶酶生成的、直接反应凝血凝血酶和纤溶酶生成的 理想指标理想指标D-2聚体聚体Ø 床边即时检验（POCT point -of –care testing） POCTPOCT具有快速、准确、便捷、易操作等特点。

能在具有快速、准确、便捷、易操作等特点能在1010分钟左右完成检测出分钟左右完成检测出报告可用于急诊和危重病急救患者的早期诊断以及病情演变过程中的动态评报告可用于急诊和危重病急救患者的早期诊断以及病情演变过程中的动态评价，也可用于危重病急救患者治疗效果的评价临床上运用于创伤性凝血病常价，也可用于危重病急救患者治疗效果的评价临床上运用于创伤性凝血病常用的检验项目包括：用的检验项目包括：创伤性凝血病的临床监测检验检验项目项目凝血酶原时间￿￿￿￿（PT）活化部分凝血活酶时间(APTT）D-2聚体床旁快速凝血酶原时间•临床上对创伤患者的早期凝血功能的监测较为困难临床上对创伤患者的早期凝血功能的监测较为困难•INR与与APTT以及以及FIB传统的监测指标只是对凝血传统的监测指标只是对凝血 联反应联反应中基本部分的检测，均不能描记凝血这一完整复杂的病理中基本部分的检测，均不能描记凝血这一完整复杂的病理生理过程生理过程•故故2010年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以INR和和APTT来指导止血治疗来指导止血治疗(1C级级 )创伤性凝血病的临床监测六大关键启动因素출처: 정보통신부 자료血液稀释低体温酸中毒炎性反应组织损伤休克创伤性凝血病临床诊断创面浆膜表面皮肤切缘血管穿刺处 初步诊断——广泛渗血创伤性凝血病临床诊断当ISS≥25+收缩压<70mmHg+T<35℃+pH<7.1，上述皆有共风险示达98%，仅有单一危险因素的病人危险为10-40%发生凝血病的高危因素严重创伤本身所致引发创伤后即刻发生，在输液复苏之前约25%病人入院当即已发生凝血病，而ISS≥45,60%的病人在1H内即将发生创伤性凝血病高位病人的早期甄别创伤性凝血病临床诊断快速可靠止血技术损伤控制性手术进行完全复苏后续处理遗留问题创伤性凝血病的治疗条件：条件：小容量复苏小容量复苏允许低血压允许低血压可靠止血后危重患者危重患者原则：Ø￿是创伤性凝血病的主要救治策略Ø￿是一种延迟、低压、限制性复苏Ø￿主要理念：简化治疗Ø￿目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能￿损伤控制复苏（（damage control resuscitation, DCR））创伤性凝血病的治疗损伤控制性复苏文字内容创伤性凝血病的治疗2止血复苏1允许性低血压复苏3损伤控制手术PUZZLES – Your Text Here焦 点目 标致命性“三联征”￿和创伤性凝血病的早期存在 控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液限量￿、多用血制品、纠正酸中毒、防止低体温 损伤控制性复苏 ( DCR)• 控制和减少出血是关键控制和减少出血是关键损伤控制性复苏具体措施• 输注液体或血液制品输注液体或血液制品加温加温注意体温监测• 宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液• 避免使用高氯性的生理盐水，防止避免使用高氯性的生理盐水，防止氯性酸中毒氯性酸中毒损伤控制性复苏具体措施选择液体复苏• 碳酸氢钠可以降低碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩 处理酸中毒• 输入碳酸氢钠后可以生产出输入碳酸氢钠后可以生产出Co2，增加呼吸负荷，增加呼吸负荷损伤控制性复苏具体措施• 早期采用控制性复苏，收缩压维持在早期采用控制性复苏，收缩压维持在80～～90 mmHg• 是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保 证终末器官灌注证终末器官灌注• 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性 复苏复苏允许性低血压复苏损伤控制性复苏具体措施• 早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物• 新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:11:1提高血小板与红细胞的比例，达提高血小板与红细胞的比例，达到到1:1时时有利于提高患者生存率有利于提高患者生存率• 血浆纤维蛋白原水平降低到血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白 原进行治疗原进行治疗补充凝血因子损伤控制性复苏具体措施￿￿￿￿￿￿￿2004年，来自于全欧洲的外科、麻醉科、急诊科、重症监护及血液科，通过对一系列发表的文献进行严格的筛选和系统的分析，于2006年提出了严重创伤后出血的管理指南《2006年严重创伤后管理指南》 创伤后出血的管理指南《2006年管理指南》 2010年进行了更新，推荐意见级别由强到弱为： 1A，，1B，，1C；；2A，，2B，，2C《2010年严重创伤后管理指南》 创伤后出血的管理指南推荐：目标血红蛋白目标血红蛋白（（Hb））为为7～～9 g/dl（（1C））推荐：1、、对大量出血或大量出血合并凝血功能障对大量出血或大量出血合并凝血功能障 碍的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆碍的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆（（FFP）） 治疗治疗（（1B）） 2、、FFPFFP初始剂量初始剂量1010～～15 15 ml/kgml/kg，，临床上往往临床上往往 需要追加使用需要追加使用（（1C）） 1￿、血红蛋白2010201020102010年年年年指南指南指南指南2、血小板推荐：1、、输注血小板，使其计数输注血小板，使其计数＞＞50×109/L（（1C）） 2、、对于多发创伤患者，若出现大量出血或创对于多发创伤患者，若出现大量出血或创 伤性脑损伤，应保持血小板伤性脑损伤，应保持血小板＞＞100×109/L（（2C））推荐：初始剂量为初始剂量为4～～8单位血小板浓缩物或一个单位单位血小板浓缩物或一个单位 单采血小板（单采血小板（2 2C C））2010201020102010年年年年指南指南指南指南3、纤维蛋白原推荐：若大量出血且血栓弹力图表现为功能性若大量出血且血栓弹力图表现为功能性Fb缺乏缺乏 或或Fb低于低于1.5～～2.0，推荐采用纤维蛋白原浓缩，推荐采用纤维蛋白原浓缩 剂或冷沉淀进行治疗剂或冷沉淀进行治疗推荐：初始剂量纤维蛋白原浓缩剂初始剂量纤维蛋白原浓缩剂3～～4 g或冷沉淀或冷沉淀50 mg/kg（（对于体重为对于体重为70 kg的成人来说，相当于的成人来说，相当于 15～～20 U）。

之后根据纤维蛋白原水平决定是之后根据纤维蛋白原水平决定是 否重复应用（否重复应用（2C））2010201020102010年年年年指南指南指南指南4、￿止血药物应用推荐：建议在创伤出血患者的治疗中应采用抗纤溶建议在创伤出血患者的治疗中应采用抗纤溶 制剂对明显存在纤溶亢进应给抗纤溶制剂制剂对明显存在纤溶亢进应给抗纤溶制剂 （（1B））推荐：采用氨甲环酸采用氨甲环酸10～～15 mg/kg，，之后之后1～～5 mg·kg- 1·h-1维持一旦出血得到控制即停止应用维持一旦出血得到控制即停止应用 （（2C））2010201020102010年年年年指南指南指南指南5￿、凝血因子应用推荐：对于钝器伤患者，如果已经采用标准控制出血对于钝器伤患者，如果已经采用标准控制出血 的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止血，的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止血， 推荐采用重组活化凝血因子推荐采用重组活化凝血因子VII（（rFVIIa)（（2C）） 应严格掌握适应症与应用时机：应严格掌握适应症与应用时机： T> 36.5°C PLT> 5万万 PH> 7.20 Fg> 0.5～～1.0g/L Hct> 24%2010201020102010年年年年指南指南指南指南。