交通事故伤残鉴定知识培训及案例.ppt

交通事故伤残鉴定知识培训一、鉴定时机• 以人体功能丧失程度或以是否遗留 有后遗症为主要依据的伤残鉴定， 应当在经治疗其损伤达到临床稳定 后才能进行鉴定，即一般要在伤后3 至4月，有的要在伤后半年，有的损 伤甚至要在第二期手术后数月才能 进行鉴定 鉴定时机适宜，避免了赔付• 伤员左眼外伤后1月余经三甲医院检 查左眼视力丧失，不能矫正我们 没有对其鉴定，因为鉴定时机不宜 ，建议3月后鉴定3月后复查，左 眼裸眼视力1.0，说明视力已经恢复 正常，不属于评残范围以下损伤应当及时鉴定赔付对内脏器官损伤（脾肾破裂摘 除或修补，肝、胰腺、肠等破 裂修补、部分切除等：凡是肢 体缺失、眼球缺失、耳廓缺失 等，最好及时鉴定、赔付可 减少误工、护理时间和大量的 医疗费用 对植物人的鉴定时机一般要求植物人在6个月以上，晚点鉴定 赔付对保险公司有利有三个结果： 1、伤员好转；2、伤员死亡；3、永久性植 物人 请司法鉴定人协助判断伤员可能存活的时 间供保险公司参考二、审查医学资料和法医学鉴定1、认真审查赔案材料了解赔案的发生、发展过程，然 后有重点地阅读与损伤有关的材 料对某些赔案必须认真审阅材料和 鉴定书，才能作出正确的分析判 断，否则就容易作出错误的判断 。

2、全面审查病历资料①结合赔案审查病历中的主 诉和现病史，这是医生根据 伤者本人或其亲属等人提供 的情况所作的记载，医生不 可能去查证核实不可忽略 既往史要注意门诊病历与住院 病历或转院后的病历中 关于受伤当时伤情的陈 述是否一致，分析是否 存在矛盾，必要时需补 充调查予以核实②临床诊断与检查所见及辅 助检查是否相符• 医生对伤者的检查所见与医生 的学识水平、临床经验、从医 经历、责任心等方面有关，往 往直接影响到诊断结果对医 生的诊断不可不信，也不可全 信③注意病历和辅助检查 报告单的真伪伤员出于各种目的，在伤后往往 夸大伤、病情，不配合医生和法 医的检查，甚至通过人际关系搞 假证明和假检验报告，有的鉴定 人盲目轻信医疗证明而作出鉴定 入院诊断是医生在伤者入院后短时 间内所作出的初步诊断，这时有 些辅助检查尚未检查或检查报告 尚未出来，要注意有的鉴定人就 依据入院诊断作出了鉴定，后来 由于诊断的逐渐明确，就有了修 正诊断，因而出院诊断就与入院 诊断不同，当然鉴定结论就错了 • 我们在审查病历时，应注意 临床检查所见与诊断是否相 符，辅助检查是否支持临床 检查所见和诊断意见若相 互矛盾时，应认真思考矛盾 产生的原因以达到去伪存真 。

• 对临床辅助检查，如X光片、 CT片、MRI 检查及化验报告单 等亦应认真审查，报告单并不 都是100%的准确，特别是在基 层医院出入要大一些 • 我们不能盲目认可医院的诊断，该 复核检查的要复核，该送上级医院 会诊的要送会诊对病历中的诊断 或辅助检查报告中出现的“?”、待排 、可疑、不能排除、可能性大等惑 然性词语要认真对待，不能盲目认 可 • 有的鉴定人未经进一步查证或复核 检查就去掉这些词语，认定为××伤 而作出鉴定，这样作是不科学的 对未经复核检查或会诊作出肯定或 否定意见的这些诊断、辅助检查报 告均不认可，如复查或会诊后仍不 能确认的，仍然属于证据不足④认真审查伤者提供的医疗资料• 对伤者自己提供的病历资料应 当认真审查，不要盲目采信， 该查证核实的要查证核实，该 重新检查的要重新检查，否则 极易上当• 医生的治疗措施是围绕临床诊断来 进行的，如治疗措施与诊断出入较 大，那么就应引起我们的注意有 理赔人员只摘抄病历或在复印病历 时忽视了对医嘱、手术记录、护理 记录和体温表的复印，这就使鉴定 人失去了审查诊断与治疗措施是否 相符这一环节，审查时，切忌不要 忘记审查治疗措施 ⑤应认真审查基层医院的病历资料• 如果鉴定人直接利用基层医院的病历资 料进行鉴定，极有可能鉴定失误，特别 应当慎重对待，注意审查。

4、如何正确认识医生的临床诊断• 医生的临床诊断是从医疗角度出发为治 好伤病员的，一般在伤病情的诊断上都 把范围考虑得宽一点，重一点，可避免 因考虑不周导致诊断的遗漏而引起伤病 情的加重，因此医生的诊断下得比较多 或比较重，这样有利于诊治和避免医疗 纠纷我们应了解，有的鉴定人完全照 搬医生临床诊断，然后按照鉴定标准对 号入座作出错误鉴定5、客观依据和科学检查方法 支持鉴定意见• 在对某些伤残鉴定中，必须 有临床检查的客观依据和科 学的检查方法来支持鉴定意 见，否则该鉴定意见依据可 能不充分或没有依据三、常见伤残鉴定要点、注意事项1、颅脑、脊髓及周围神经损伤①颅脑损伤要有CT、MRI着证实脑组织、脊 髓有器质性损伤或者开颅手术的依据；②脑电图/脑电地形图异常（分轻、中、重 ）；③智商测定（为主观检测，仅供参考）；④神经损伤要有肌电图检查异常的依据；⑤法医临床学检查：生理反射是否存在、 病理反射是否引出：有无中枢神经系统损 伤的表现，腹壁反射、提睾反射、肛门括 约肌反射、巴氏征、夏道克氏征检查脑损伤案例• 某伤员因颅脑损伤，未开颅手术， 智商测定49以下，仅凭智商测定鉴 定为4级伤残保险公司提出异议。

经我所智商测定仍在49以下，属于 中度智力缺损，而脑电图/脑地形图 为轻度异常检查完毕后，鉴定人 和伤员闲谈，伤员什么都知道鉴 定分析说明认为智商测定结果与法 医临床学检查不相符合，不予认定 ，鉴定为八级伤残颅脑损伤致癫痫• 脑神经损伤的要有证实是某支脑神经损 伤的证据，脑损伤致外伤性癫痫的要有 癫痫诱发试验或24小时脑电监控检查的 证据临床上将棘波、尖波、棘-慢波， 尖-慢波、多棘-慢波、多棘波、慢棘-慢 波统称为痫性波或痫性放电 • 有时要结合抗癫痫药物浓度的测定必 要时住院观察癫痫鉴定案例• 患者入院后经医生和CT检查后诊断 为“右额硬膜下血肿；对冲性额叶 脑挫裂伤急诊行清除血肿术等治 疗住院近9月当地鉴定为7级伤 残，患者自述有外伤性癫痫，并在 服用抗癫痫药物，起诉到法院要求 巨额赔偿终身治疗费用检查鉴定要点①检查见神志清楚，问答切题，行走自如，未 发现阳性体征；②24小时录像脑电监测：未捕捉到癫痫样异常 放电和明显不对称现象；脑电生理诊断：边缘 状态脑电图；③抗癫痫药物浓度监测：卡马西平、苯巴比妥 、苯妥英钠、丙戊酸药物在血液中均未检测出 血液检测前不能透露要做抗癫痫药物浓度监 测。

鉴定意见①目前患者患有外伤性癫痫的依据不足； ②九级伤残； ③住院只有2个月，挂床7个月，返回医院开药7 次鉴定只认定住院2月，对7个月的床位费、 住院诊查费、护理费、空调降温费等费用合计 10390.15元均不予支持性功能障碍1、有脊髓损伤的依据（圆锥及马尾根部损伤 时，常有严重的性功能及括约肌功能障碍）； 2、神经诱发电位证实神经系统结构或者功 能受到损伤； 3、药物注射阴茎勃起实验； 4、注意排除心因性勃起功能障碍癔病性瘫痪本人鉴定3例癔病性瘫痪，1例 双手癔病性瘫痪，1例癔病性 左上肢瘫痪（臂丛神经损伤） ，1例癔病性截瘫均无器质 性损伤，肌电图检查各神经运 动传导速度和感觉传导速度均 正常不属于评残范围肢体神经损伤• 对肢体重要神经损伤的鉴定， 不能只凭鉴定人或医生的诊断 确定为××神经损伤，应该有 肌电图等检查或手术记录，证 实是××神经损伤才是硬证据 2、头面部损伤①眼损伤：对内眼损伤致视觉减退或丧失的鉴定，要 注意内眼有何损伤，视觉是否不可恢复， 有无客观仪器视觉诱发电位、眼电图、视 网膜电图、眼血流图、眼底荧光血管造影 等检查，是否查清视觉丧失的原因，有无 导致视力减退或失明的病理基础。

视力检 查一定要以矫正视力为准注意防止伪盲 要求伤者提供伤前的视力资料眼疾与车祸伤①车祸伤前患有眼疾 ②高度近视因车祸伤致视网膜脱离失 明 ③要申请鉴定伤病关系和车祸伤所致 失明的参与度 如患者伤前为高度近视，轻微的外力 作用致视网膜脱离，为间接因果关 系，为诱因形式，外伤的参与度为 25%双目失明与外伤无因果关系• 某妇女（60岁）因左颧部受外伤，无骨 折，眼球无损伤，3月后左眼失明，半年 后右眼也失明，双眼失明应为二级伤残 当地鉴定与外伤存在因果关系经重 新鉴定，检查发现无损伤的病理基础， 经眼底血管荧光造影，证实为老年性湿 性黄斑变性，与外伤无关，应为疾病所 致不属赔偿范围②听力损伤对丧失听觉的鉴定仅采用纯音听 力计(即电测听)检查为主观检测， 结果极不可靠，应采用声导抗、瞬 态诱发耳声发射、听觉脑干诱发电 位、ABR、伪聋试验等客观仪器检 查才能确定伤残等级，并可排除伪 聋鉴定时还应注意伤员伤前是否 曾患过耳疾所致的听力减退，并应 提供伤前的听力资料伪聋案例• 伤员15岁因交通事故受伤，致双耳听力 障碍，经电测听检查，一耳极度听觉障 碍，另一耳重度听觉障碍，鉴定为五级 伤残患者无听力严重障碍的病理基础 。

保险公司送我所重新鉴定，经客观听 力学检查，双耳听力均在正常范围，不 属于评残范围3、脊柱损伤①脊柱骨折首先要确定是新鲜骨折还是陈旧性骨 折； ②椎体压缩性骨折附近有无软组织肿胀； ③老年人、重体力劳动者常常有椎体压缩性骨折 ； ④有无X线照片、CT、MRI检查依据 ⑤脊柱损伤影响呼吸功能或呼吸功能障碍者及其 罕见（要有呼吸功能障碍的症状和体征及动脉 血气分析异常）椎间盘膨出年纪较大的伤员外伤性椎间盘膨 出应当注意退行性变，有无脊柱 损伤，如无，可申请鉴定参与度 • 车祸伤后经X线照片诊断为: 第12胸椎、 第1腰椎椎体压缩性骨折当地鉴定为八 级伤残影像学专家对送检受伤当天的X 线照片和一年后复查的腰椎X片进行了会 诊，受伤当天的X片未见新鲜外伤骨折 一年后复查的X片未见分离骨折片以及骨 折骨痂表现鉴定意见虽然被鉴定人的伤残等级为八级 ，但是，受伤当天的胸腰椎X线 片上的影像学改变为既往陈旧性 疾患，与此次交通事故无关，因 此，被鉴定人不需要后续医疗费 和护理依赖 判断是新鲜骨折还是陈旧性骨折• 伤员因车祸后经X线照片检查诊断为第4 腰椎椎体压缩改变，多系骨折，请结合 临床CT观察，除外陈旧性。

次日CT检查 诊断：第4腰椎椎体压缩变扁诊断为： 第4腰椎椎体压缩性骨折；右腰部软组织 挫伤行“经后路第4腰椎骨折脊柱重建 稳定取髂骨植骨融合内固定术” 影像学专家会诊意见 • 2008年6月30日腰椎平片、7月1日 CT片及7月3日平片检查显示为第4 腰椎椎体压缩性骨折，无新鲜骨 折线及分离碎骨片，无椎体旁软 组织肿，仅有第1-5腰椎前边缘唇 状骨质增生，以第4腰椎前上缘偏 右侧为鲜明从影像看，为陈旧 性压缩骨折，仍为稳定型 鉴定意见• 被鉴定人于2008年6月29日因交通事故受 伤，受伤当日和次日的腰椎影像学片显 示第4腰椎为陈旧性压缩性骨折，该骨折 与此次交通事故无因果关系；其腰背部 软组织损伤不属于评残范围第5腰椎滑脱车祸后腰背痛6小时余入院，X线照片示 ：第5腰椎椎体2度滑脱第4腰椎-第一 骶椎+三维重建）CT片示：腰椎序列曲度 尚可，第5腰椎椎体向前滑脱，椎弓不连 续，诸椎间隙宽度尚可椎间盘未见明 显突出或膨出征像，椎管宽度尚可，其 内未见明显异常密度灶诊断意见：第5 腰椎椎体1度滑脱，椎弓崩裂医生要求 其做手术影像学专家会诊意见• 2008年9月2日扫描的74324号腰骶椎CT片 第5腰椎双侧先天性椎弓峡部裂，轻度向 前滑脱，其腰骶椎未见外伤性骨折与椎 间盘突出。

• 腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发 育不良性及低度发育不良性）、峡部裂 性、退变性、创伤性和病理性等6种其 中又以峡部裂及退变性发生腰椎滑脱多 见腰椎滑脱的发病率在我国约占人口 总数的4.7-5%；峡部裂引起的滑脱约占 15%，退行性腰椎滑脱约占35%腰椎滑 脱常见的部位是第4-5腰椎及第5腰椎-第 1骶椎，其中第5腰椎体滑脱的发生率为 82-90% • 先天性峡部裂又称为峡部不连或椎弓 崩裂，局部形成假关节样改变。