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举例说明怎样临床应用循证医学举例说明怎样临床应用循证医学 Sharon E Straus 著 stoneboy 译 2002-11-20 在繁忙的教学医院诊治病人可不是一件容易的事真刀真枪地尝试循证医学就是一大挑战，尤其是你和住院医师讨论疾病的时间有限，收集和综合各种医学证据用于“循证”的时间也有限从以下一幕中您可以看到我们怎样处理这一问题临床概况我们一位住院医师在门诊接到一个 65岁的充血性心力衰竭病人这位病人带来一则互联网新闻，说“有一种廉价药品可以将心力衰竭的死亡率降低 1/3”他想知道他是否可以服用那种名为“spironolacton（螺内酯）”的药物这位病人曾有心肌梗死病史六个月前作的一次超声心动图显示心室搏出率为 35%按照纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA)的标准，他有三度呼吸窘迫症状目前他的血压为130/70 mm Hg，心律 60 次/分正在服用阿斯匹林，81 mg； 阿替洛尔，50 mg；速尿，40 mg，必要时也用 nitrospray文献检索和评价这位住院医师想起曾在 Noon Rounds听过一个学术报告提倡用螺内酯治疗充血性心力衰竭，也提到在近几期的新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine）上发表了一个相关的临床实验结果。

当时会议结束时还在听众中作了一个调查，大多数人表示他们愿意使用螺内酯治疗充血性心力衰竭于是，在患者正在脱衣服准备体格检查时，这位住院医师试着从新英格兰医学杂志网页上检索那篇文献给我们看他使用的检索词为"spironolactone" 和 "heart failure"，限 1999到2001年发表的论著，搜索范围为新英格兰医学杂志在 32秒内，他找到 96个题录，其中第一篇文章就是我们要找的那篇文献这样，不到 2分钟，他已经把文章以 PDF格式下载并打印出来了在和我们讨论时，这位住院医师说，根据他对这篇文献摘要的快速复习和在 Noon Rounds的讨论结果，螺内酯对这位病人应该有正面效果，前题是这个研究已经包括 NYHA III型病人这是一项有 1663名严重心力衰竭患者参加的随机安慰剂对照临床实验在两年的追踪期内，实验组间的死亡率差异有显著统计学意义，螺内酯治疗组有 25%的相对危险度降低（relative risk reduction，RRR)和 11%的绝对危险度降低（absolute risk reduction，ARR）我们这位住院医师相信这些结果在临床上也是有意义的他打算给这位病人处方 25 mg的螺内酯。

同诊室的另一位住院医师也有个病例要征求我们的意见，在等待过程中她听到了我们的讨论于是她就用这段时间在ACP Journal Club online (www.acpjc.org)上检索了一篇结构性摘要和螺内酯相关文献述评她使用的检索词也是"spironolactone" 和 "heart failure"，在 20秒内得到了 3条引文，其中第一条就是那篇文献通过复习情报性摘要，她肯定这是一个高质量研究（随机对照实验，采用意向性分析，随访率≥80%）在两年的研究期内，螺内酯降低了各种原因导致的死亡率[（治疗需要病例数（number needed to treat，NNT）为 9，95%置信区间为 6到 15；相对危险度降低（RRR）为 25%，95%置信区间为 15%到 33%]，但同时也增加了男性乳房女性化的危险[伤害需要病例数（number needed to harm，NNH）为 11]从这个摘要中，她很快发现参与该研究的病人在进入实验前就已经在开始使用血管紧张素转化酶抑制剂和袢利尿剂同时，她也注意到述评作者也曾问及是否增加血管紧张素转化酶抑制剂剂量或添加螺内酯治疗会取得最好的疗效。

由此，她的建议是，或许应该在使用螺内酯前先用血管紧张素转化酶抑制剂治疗于是，针对充血性心力衰竭治疗中螺内酯的使用方面，两位住院医师开始了一场激烈的争论为了帮助他们解决这个问题，我们试着在临床证据杂志（Clinical Evidence）寻找关于充血性心力衰竭治疗的概述使用"heart failure" 和 "spironolactone"为检索词，我们在15秒内查到 105条引文，其中第一条看起来对我们的问题很有帮助它讨论了血管紧张素转化酶抑制剂和其它药物对充血性心力衰竭患者的治疗效果这篇概述引用了一个系统综述，其中比较了血管紧张素转化酶抑制剂和安慰剂对充血性心力衰竭患者的作用，总病例数超过了 7000结果显示血管紧张素转化酶抑制剂降低了全部实验亚群的死亡风险(NNT 16, CI 13 to 22; OR 0.77, CI 0.67 to 0.88)此外，在临床证据杂志上也有一个关于螺内酯的研究很快地，我们就看到这项研究包括1663名患者，全部都服用了血管紧张素转化酶抑制剂和袢利尿剂，很多还服用地高新临床证据杂志还有一篇文章讨论了其它一些治疗充血性心力衰竭的方法（包括风险和收益），我们和两位住院医师一起快速浏览了这些文献。

应用结果从提出病例到回顾证据，只用了不到 10分钟，接诊那位心力衰竭患者的住院医师这时已经决定放弃首先使用螺内酯的治疗方法，而改以先用血管紧张素转化酶抑制剂治疗了过程评估我们又用了 2分钟总结这三次文献检索的经验教训尽管在新英格兰医学杂志检索到那篇文献不需要多少时间，但临床工作中往往没有足够的时间认真阅读和评价文献，以决定相关证据能否应用于当前的患者通过检索 ACP Journal Club online，我们的住院医师能够找到原始摘要，而且很快地提出了相关问题最后，通过临床证据杂志，我们可以找到更多的证据同原先的证据一起分析以供全面参考我们注意到，对临床医师来说，及时了解和使用最新证据当然很重要，但同时也要注意将证据放在一个更大的与相同疾病有关的证据集合里综合考虑我们的实践也表明，不同的医学文献索引数据库有不同的功用，重要的是，自己的检索目的应与检索结果相符，与我们能用于检索的时间相符 References1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al, for the Randomised Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709–17. 2. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;273:1450–6.译自：Evidence-Based Medicine 2002; 7:68-69以下是原文： Evidence-based medicine in practice Sharon E Straus, MD University of Toronto Toronto, Ontario, Canada 略。

药物经济学的临床应用价值探讨类别:临床经济学 添加时间:2006-2-21 人气:6 正文：近年来一方面由于随着医疗费用特别是药品费用的急剧增长与国民经济增长严重失衡；另一方面管理失控、浪费严重等问题相当突出；因此医疗改革势在必行如何有效分配和利用有限的卫生资源，以取得最大的社会经济效益，是每个医疗工作者亟待解决的问题进行药物经济学研究能够让药物在使用上达到高效、安全、经济、适当、以及最佳治疗的效果和毒副反应最小等方面提供科学而又客观的依据；最终为卫生决策者和社会医疗保险公司等单位服务和用药提供参考 本课题的主要论点与论据均在：3 种治疗急性脑血管疾病药物的费用-- 效果分析，头孢他啶一头孢克肟序贯治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学评价，头孢他啶和左氧氟沙星序贯治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学分析，三种方案治疗幽门螺杆菌感染的药物经济学分析文章内 本课题创见了采用药物经济学分析，在保证了临床疗效无显著性差异的情况下，可以合理使用药物，选择最佳的治疗方案，以节约有限的卫生资源创新是：（1）3 种治疗急性脑血管疾病药物的费用--效果分析，在国内外未见相似或相关文献报道2）头孢他啶一头孢克肟序贯治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学评价以及头孢他啶和左氧氟沙星序贯治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学分析，与国内外相似的文献报道相比，本研究采用的头孢他啶一头孢克肟，头孢他啶和左氧氟沙星序贯治疗用对比，对第三代头孢菌素来说，头孢他啶之所以广泛的应用于临床不仅是因为它在同类产品中具有高效、广谱、低毒，尤其是肾毒性较小的特点，特别适用于老年人及肾功能不好的患者；而且它对绿脓杆菌和假单胞菌属有良好作用。

头孢克肟和左氧氟沙星都具有口服吸收好，生物利用高度，抗菌谱广，作用强、T1/2 长等特点 3）三种方案治疗幽门螺杆菌感染的药物经济学分析，虽然国内外有文献报道，但由于所使用的药物不一样，因而每个治疗方案的最佳选择都各自具有优点 社会经济效益：此项目在临床应用方面共产生了肆拾叁万玖千圆的经济效益；加上已推广运用的病例，将会产生更大的经济效益存在问题：由于资金少，未进行前瞻性的研究应用循证医学方法提高中医临床科研质量类别:EMB 相关知识 添加时间:2006-2-21 人气:8 正文：循证医学是遵循科学依据的医学，是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前医学研究中的热点之一 进行方法学与研究思路的创新与突破是促进中医学发展,尤其是提高临床研究质量的关键，循证医学为我们提供了可以借鉴的研究方法与思路一、 加强临床研究设计实施，提高研究质量　　循证医学极其重视最佳证据的来源及其评价，在治疗性研究中，随机对照试验（RCT）被公认为评价治疗措施效果的最科学、最严格的“标准研究方案” 在进行中医临床研究设计及实施时，应注重以下几个方面：（一） 设计方案的科学性：为保证设计方案的科学性，要坚持随机对照试验。

二） 研究对象的诊断准确性：研究对象必须符合公认的临床及有关金标准诊断，并应根据研究目的，分别制订出纳入标准及排除标准，选择合格的对象，并考虑研究成果应用的代表性和实用性三） 样本需要量和疗效假设水平的设计：在研究新的治疗性药物或措施时，期望在一定样本量内其效果比对照组为佳，因此要根据课题设计的有关参数，进行试验组与对照组疗效水平、各组样本量的研究设计四） 评价试验效果指标：选择测量治疗反应的指标和方法时，应要求敏感性高、特异性强且经济可行者，注重能够反映疾病本质及生存质量等方面的指标五） 试验时间应适宜：试验观察应在有充分依据的的基础上进行，参考拟达到疗效最佳水平的时间而定，并应注意近期疗效和远期疗效的观察六）制订防止偏倚的措施：在研究的整个设计实施和资料分析的全过程中，一定要有相应防止偏倚的措施如使用随机抽样与随机分配法防止选择性偏倚；使用盲法防止测量偏倚；设计限制Ⅰ型及Ⅱ型错误水平的方法以减小机遇因素的影响；通过配对及统计分层分析法以避免或处理混杂因素；加强医学知识教育，改善医疗服务环节，以提高患者的依从性等七） 正确应用统计学方法： 统计学方法的抉择与应用必须贯穿于整个课题设计、资料分析和处理的全过程，否则会影响研究的质量。

二、合理利用科研证据，提高评价能力中医研究人员在利用临床科研。