紧急起始腹膜透析的临床应用郁胜强昆明.ppt

内￿￿￿￿容v透析与透析与紧急起始透析的急起始透析的现状状v紧急起始急起始PDPD与与紧急起始急起始HDHDv紧急起始急起始PDPD与与计划起始划起始PDPDvAPDAPD在在紧急起始急起始PDPD中的中的应用用v小小结20082008年全球年全球PDPD人数人数（（130130个国家）个国家）•约约197,000 (197,000 (占透析总人数占透析总人数11%)11%)•59%59%来自发展中国家、来自发展中国家、41%41%来自来自发达国家发达国家Jain AK, et al. JASN 2012; 23(3): 533-44发展中国家发展中国家透析方式现状全全球球CKD及及ESRD患患者者数数不不断断上上升升，，截截止止2010年年底底接接受受肾脏替替代代治治疗的的患患者者大大约261.8万万人人，，预计到到2030年年将将达达到到543.9万万人人1理想的起始透析方式是理想的起始透析方式是计划起始透析划起始透析但但非非计划划起起始始透透析析在在全全球球范范围仍仍然然是是普普遍遍及及 重重 要要 的的 问 题 ，， 占占 起起 始始 透透 析析 患患 者者 的的30%~50%2我我国国血血液液净化化病病例例信信息息登登记数数据据显示示，，2014年年临时CVC使使用用率率占占新新发HD患患者者的的44%31.￿￿Liyanage￿T￿et￿al.The￿Lancet￿2015￿May￿16:385(9981):1975-822.Anna￿Machowska￿et￿al.￿￿Advances￿in￿Peritoneal￿Dialysis,￿Vol.￿31,￿20153.2015年中国血净会数据4美国2015USRDS数据2005年年~2013年年 ，，美美 国国 HD起起始始透透析析时静静脉脉导管管比比例例居高不下居高不下2015￿USRDS￿Annual￿Data￿Report￿|￿Volume￿2￿-￿ESRD￿in￿the￿United￿States紧急起始血透感染风险增加Ø2007.1.1~2007.12.31美国美国FMC透析中心的新透析患者共透析中心的新透析患者共25,003人；人；Ø插管患者占插管患者占78.5%，，菌血症菌血症发生率明生率明显增高，是增高，是动静脉内瘘的静脉内瘘的3倍以上倍以上.Hui￿Xue￿et￿Am￿J￿Kidney￿Dis.￿2013;61(1):123-130菌血症紧急起始血透血栓风险高发Ø同上的研究中血透使用同上的研究中血透使用临时导管者管者7064人（人（48%）；）；Ø32.5%患者在中位患者在中位41天接受天接受tPA溶栓治溶栓治疗，，59%接受两次以上的溶栓治接受两次以上的溶栓治疗Hui￿Xue￿et￿Am￿J￿Kidney￿Dis.￿2013;61(1):123-130紧急起始血透死亡率增加例Kidney￿International,￿Vol.57(2000),￿2539-2545苏格格兰一一项全国性前瞻研究，全国性前瞻研究，为期期1年，年，纳入入532名新名新发ESRD患者；患者；非非计划起始血透划起始血透90天死亡率是天死亡率是计划起始透析的划起始透析的6.0~8.9倍；倍；除外合并症多及低蛋白血症等，非除外合并症多及低蛋白血症等，非计划起始透析因缺少成熟的透析通路，划起始透析因缺少成熟的透析通路，90天天死亡死亡风险增加；有成熟透析通路患者生存率是无通路患者的增加；有成熟透析通路患者生存率是无通路患者的3.6倍倍90天死亡风险增加紧急起始血透死亡率增加HD-CVC死亡风险显著高于HD-AVF/AVGMoist￿LM,￿et￿al.Clin￿J￿Am￿Soc￿Nephrol.￿2008;3:1726–1732.ØHD应用用导管者死亡管者死亡风险比明比明显高于高于AVF或或AVGØ晚晚转诊及使用及使用临时血透血透导管与透析患者死亡独立相关管与透析患者死亡独立相关加拿大加拿大器官移器官移植登植登记13Ronald￿L.￿Pisoni,AJKD.￿Vol￿53,￿No￿3￿(March),￿2009:￿pp￿475-491紧急起始血透死亡率增加HD-CVC死亡死亡风险及住院及住院风险增加增加住院住院感染相感染相关住院关住院导管感管感染住院染住院Ø血透血透导管增加死亡管增加死亡风险；；Ø使用血透使用血透导管住院管住院风险、感染相关住院、感染相关住院风险及及导管感染住院管感染住院风险均增加均增加DOPPS研究研究发现紧急起始腹膜透析（urgent￿start￿PD）紧急起始腹膜急起始腹膜透析的定透析的定义注注 紧急起始急起始PD不是不是AKI 时的的PD治治疗ESRD患患者者，，需需要要在在两两周周内内接接受受透透析析治治疗，，尚尚无永久透析通路，以无永久透析通路，以PD作作为起始治起始治疗方式方式分分类：：48h内内—急急诊（（emergency）） 48h~2周周—非急非急诊（（unemergency ））1998年ISPD指南PERITONEAL CATHETERS AND EXIT-SITE PRACTICES TOWARD OPTIMUM PERITONEAL ACCESS: 1998 UPDATE (Official Report from the International Society for Peritoneal Dialysis)基于置管技基于置管技术，非卧床腹透通常在置管，非卧床腹透通常在置管10天后开始；天后开始；间隔隔时间越越长伤口口愈合越好、并愈合越好、并发症更少症更少在此期在此期间患者患者可行可行间歇性腹透、夜歇性腹透、夜间APD 或深静脉插管血透或深静脉插管血透过渡。

渡如果需要如果需要紧急透析，急透析，应从低容量从低容量(500-1500 mL)平卧位或半卧位开始平卧位或半卧位开始 Gokal￿R,￿et￿al.￿Perit￿Dial￿Int.￿1998￿Jan-Feb;18(1):11-332005年欧洲EBPG指南European Best Practice Guidelines for Peritoneal DialysisNephrol Dial Transplant Volume 20 suppl 9 December 2005 腹透置管与腹透置管与CAPD开始最好开始最好间隔隔2周以避免周以避免发生早期渗漏生早期渗漏然而也可以然而也可以进行行紧急腹透，此急腹透，此时应给予低容量予低容量 (1L, 成人成人) 间歇性治歇性治疗Nephrol￿Dial￿Transplant￿(2005)￿20￿[Suppl￿9]:￿ix8–ix122010年ISPD指南腹透置管腹透置管应尽可能在透析开始尽可能在透析开始2周前周前如果需要提早透析，如果需要提早透析，应从低容量平卧从低容量平卧位开始位开始需要需要紧急透析的患者：急透析的患者：应提供提供选择腹腹透的机会透的机会腹透作腹透作为紧急急肾脏替代治替代治疗的的优势在在于可以避免于可以避免长时间使用中心静脉插管使用中心静脉插管Figueiredo￿A,￿et￿al.￿Perit￿Dial￿Int.￿2010￿Jul-Aug;30(4):424-9￿紧急起始腹膜透析关注度不断上升2016年更新的美国年更新的美国PD核心核心课程也关注到此程也关注到此2016年年ISPD壁壁报：：紧急急PD治治疗的的单中心研究中心研究2015年年ASN Urgent-start PD大会大会讲座座2013年第年第33届美国透析年会届美国透析年会Urgent-start PD专题紧急起始腹膜透析适应证Ø适适合合绝大大部部分分晚晚转诊、、尚尚无无透透析析通通路且需要路且需要紧急透析的急透析的ESRD患者；患者；Ø无无PD及置管手及置管手术禁忌症；禁忌症；Ø同同样适合老年适合老年肾衰竭患者衰竭患者适适应证ØPovlsen￿JV,￿Ivarsen￿P.￿NDT￿2006;￿21(Suppl.￿2):￿ii56–ii59.ØJohan￿V.￿Povlsen，et￿al.￿PDI,￿Vol.￿35,￿pp.￿622–624Ø血清血清钾>6.5 mmol/LØ血血压极度升高，舒极度升高，舒张压 >120 mmHgØ严重容量重容量负荷荷过度伴肺水度伴肺水肿Ø尿毒症心包炎或尿毒症心包炎或结肠炎炎 Ø尿毒症症状明尿毒症症状明显紧急起始腹膜透析禁忌症绝对禁忌症同普通禁忌症同普通PD01相相对禁忌症禁忌症为出出现严重急性危及生命并重急性危及生命并发症症02￿Povlsen￿JV,￿Ivarsen￿P.￿NDT￿2006;￿21(Suppl.￿2):￿ii56–ii59.患者选择过程患者快速决定患者快速决定 快速快速评估患者估患者标准准问卷卷评估估向患者向患者强调避免避免临时血透血透导管的重要性：可避免管的重要性：可避免CVC相关并相关并发症及二次手症及二次手术Ø没有没有足足够的的时间进行行完整的完整的教育教育，，需加速需加速教育和植教育和植管管Ø需要需要患者迅速决定以患者迅速决定以何种方式开始透析，何种方式开始透析，然后快速然后快速评估患者估患者Ø评估患者家庭整体清估患者家庭整体清洁度：度：说明家庭情况、明家庭情况、居住居住环境及有无支持境及有无支持Ø评估患者情况：提腹估患者情况：提腹透液袋的能力，透液袋的能力，视力力及及动手能力，手能力，检查腹腹部除外腹部禁忌部除外腹部禁忌Ø用用标准准问卷卷进行行评估估（可由（可由肾科医生、科医生、护士、培士、培训者等完成）者等完成）Ø一旦确定做一旦确定做PD，将，将得到起始得到起始PD的正式的正式推荐推荐ØGhaffari￿A.￿AJKD.2012￿Mar;59(3):400-8.ØGhaffari,A.￿PDI,￿Vol.￿33,￿pp.￿611–617Ghaffari￿A推荐的紧急起始PD患者临床路径￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿进展展的的CKD患者但无透析患者但无透析计划划接受快速透析方式教育接受快速透析方式教育判断是否适合判断是否适合PD患者同意行患者同意行USPD推荐推荐PD起始起始快速安排快速安排PD插管插管24~48小小时内内PD插管插管制定起始透析方案制定起始透析方案需要住院的患者需要住院的患者可在插管后立即开始可在插管后立即开始PD无需住院的患者无需住院的患者可可转至至门诊透析中心开始透析中心开始PD患者接受透析中心低患者接受透析中心低剂量卧位量卧位PD 2周周第二周非透析日开始第二周非透析日开始PD培培训培培训结束出院回家束出院回家进行全行全剂量量CAPD或或CCPDArshia￿Ghaffari.￿PDI,￿Vol.￿33,￿pp.￿611–617内￿￿￿￿容v透析与透析与紧急起始透析的急起始透析的现状状v紧急起始急起始PDPD与与紧急起始急起始HDHDv紧急起始急起始PDPD与与计划起始划起始PDPDvAPDAPD在在紧急起始急起始PDPD中的中的应用用v小小结PD患者生存率优于HD-CVC患者加拿大研究1年生存率年生存率PD患者与患者与HD-AVF/AVG相当，均明相当，均明显高于高于HD-CVC012001到到2008年年加加拿拿大大器器官官移移植植登登记系系统的的40,526名名新新发透透析析患患者者，，其其中中PD患者患者7,412名，比名，比较生存率生存率发现：：整个随整个随访期期间，，PD患者生存患者生存优于于HD-CVC患者患者02UnadjustedAdjustedHD-CVCHD-AVF/AVG,PDHD-CVC PDPerl￿J,￿Wald￿R￿et￿al.￿J￿Am￿Soc￿Nephrol￿2011;22:1113-￿1121.￿紧急起始PD生存率优于紧急起始HD丹麦肾脏病登记年报数据丹丹麦麦肾脏病病登登记年年报显示示：：2008年年到到2011年年新新增增透透析析患患者者中中，，校校正正年年龄、、原原发病病及及Charlson合合并并症症指指数数后后，，非非计划划起起始始PD死死亡亡风险低于低于HD-CVC参照：参照：HD-AVF紧急起始急起始PD可降低可降低CVC行行HD所所导致的感染相关并致的感染相关并发症及死亡症及死亡Danish￿Nephrology￿Registry,￿Annual￿Report￿2011.紧急起始PD菌血症发生率低于紧急起始HD德国单中心研究例例单中心中心观察性察性队列研究，列研究，2005.3~2010.6紧急急PD66人人，，HD57人；人；随随访6月（月（0~183天，平均天，平均4.72月），研究月），研究显示：示：Ø两两组死亡率无差异死亡率无差异，，PD20人（人（30.3%））HD24人（人（42.1%）（）（p=0.19）；）；Ø心血管死亡率两心血管死亡率两组相当，相当，PD6人（人（9.1%））HD6人（人（10.5%））（（p=1））Ø感染死亡率感染死亡率PD（（9.1%））低于低于HD（（17.5%），），但无但无统计学差异（学差异（p=0.19））Ø菌血症菌血症发生率生率PD组（（3%）明）明显低于低于HD组（（21.1%））（（p=0.003)紧急起始PD与紧急起始HD比较法国单中心研究.需要注意的是：本研究中需要注意的是：本研究中紧急起始急起始PD患者在患者在PD治治疗前前经过HD-CVC（（26±21天）天）治治疗；；PD置管后休整置管后休整时间为8.6±10天，中位天，中位时间是是4天天Thierry Lobbedez,et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 3290–3294Ø纳入入2004.1.1~2006.12.31单中心中心171名新透析患者，其中名新透析患者，其中60名名为非非计划起始透析（划起始透析（PD34人人，，HD26人）；人）；Ø1年生存率年生存率PD与与HD无差异无差异（（83%vs79%）），校正共病指数后起始透析，校正共病指数后起始透析方式方式对患者生存无影响，再住院率两患者生存无影响，再住院率两组也无差异；也无差异；Ø紧急起始急起始PD无腹膜炎生存：无腹膜炎生存：6个月个月73%，，1年年58%老年紧急PD患者生存率与紧急HD相似ANZDATA数据Ø2002.1~2005.12澳大利澳大利亚1781名名75岁以上老年以上老年RRT患者；患者；Ø起始透析方式与生存率比起始透析方式与生存率比较：：紧急急PD与与紧急急HD无无显著差异著差异Celine￿Foote,et￿al.￿NDT(2012)￿27:￿3581–3587死亡风险比PD：1.73￿95%CI￿(1.26–2.36)HD：1.65￿(1.40–1.95)(P>0.05)紧急起始PD花费低于紧急起始HD美国研究美国医美国医疗卫生生经济学研究：学研究：在保在保证治治疗的前提下，的前提下，紧急起始急起始PD较紧急起始急起始HD经济Frank￿Xiaoqing￿Liu,et￿al.￿Medicine￿￿Volume￿93,￿Number￿28,￿December￿2014内￿￿￿￿容v透析与透析与紧急起始透析的急起始透析的现状状v紧急起始急起始PDPD与与紧急起始急起始HDHDv紧急起始急起始PDPD与与计划起始划起始PDPDvAPDAPD在在紧急起始急起始PDPD中的中的应用用v小小结紧急起始PD与计划PD比较台湾单中心研究.Ø回回顾分析分析2003.1~2007.10入入选的的310名新名新PD患者，患者，紧急急PD 226人人（（植管后休整植管后休整时间2±2.7天天），），计划划PD 84人人（（置管后休整置管后休整时间40.6±42.8天）；天）；Ø两两组患者患者导管相关并管相关并发症差异无症差异无统计学意学意义；；Ø外科手外科手术法置入法置入Tenckhoff导管后行管后行紧急急PD是安全可行的，可有效减少是安全可行的，可有效减少HD过渡渡Yang Y,et, al，Perit Dial Int 2011; 31(5):551–7. 紧急起始PD与计划PD比较丹麦研究.Johan V. Povlsen and Per Ivarsen.NDT (2006) 21 [Suppl 2]: ii56–ii59Ø回回顾性研究，性研究，紧急急PD与与计划划PD各各52人，人，Ø紧急急PD插管后插管后24h内开始内开始APD，，计划划PD12天以后开始天以后开始PD，，比比较3月月预后，后，Ø两两组感染并感染并发症相似，症相似，紧急急PD导管管机械机械并并发症症多于多于计划划PD，，需重置管比例也高，需重置管比例也高，Ø紧急急PD短期技短期技术生存率与生存率与计划划PD患者相似患者相似紧急起始PD与计划PD比较丹麦研究.Johan V. Povlsen and Per Ivarsen.PDI. Vol. 28, pp. 461–467•回回顾性性单中心中心队列研究，随列研究，随访至少至少2年年•65以上老年患者，以上老年患者，紧急急PD52人，人，计划划PD48人人•紧急急PD与与计划划PD患者的生存率、技患者的生存率、技术生存率、无腹膜炎生存率均相似生存率、无腹膜炎生存率均相似紧急起始PD与计划PD比较美国单中心研究.Ghaffari A，Am J Kidney Dis.2012 Mar;59(3):400-8.Ø紧急急PD18人，非人，非紧急急PD9人，人，短期短期临床床预后（后（90天）两天）两组Kt/V、、贫血指血指标、、营养状况及血磷和养状况及血磷和PTH无差异，无差异，仅血血钙水平水平紧急急PD组低于非低于非紧急起始急起始组；；Ø腹膜炎、出口感染、腹膜炎、出口感染、导管相关并管相关并发症及其他相关并症及其他相关并发症两症两组相似；相似；Ø紧急急PD组发生渗漏的人数略高于非生渗漏的人数略高于非紧急急组。

内￿￿￿￿容v透析与透析与紧急起始透析的急起始透析的现状状v紧急起始急起始PDPD与与紧急起始急起始HDHDv紧急起始急起始PDPD与与计划起始划起始PDPDvAPDAPD在在紧急起始急起始PDPD中的中的应用用v小小结Jain A K et al. JASN 2012;23:533-544CAPDAPDCAPDAPD•34个发展中国家个发展中国家(未包括中国未包括中国)•中国中国 0.5%•25个发达国家和个发达国家和地区（其中美国、地区（其中美国、加拿大、澳大利加拿大、澳大利亚、比利时、芬亚、比利时、芬兰、丹麦、挪威兰、丹麦、挪威等超过等超过50%））全球全球59个国家个国家APD 的使用的使用APD治疗模式连续治治疗--最常用模式最常用模式 CCPD（（连续循循环腹膜透析）腹膜透析） 间歇治歇治疗 IPD NIPD（夜（夜间间歇腹膜透析）歇腹膜透析） DIPD（白天（白天间歇腹膜透析）歇腹膜透析）OptiChoice（高（高剂量）量） CCPD/TPD腹膜透析腹膜透析每次交每次交换量及交量及交换次数次数BSA ≤1.7/m2BSA >1.7/m2 eGFR >7 mL/min per 1.73 m2750ml循循环4次次1000ml循循环5次次 eGFR ≤7 mL/min per 1.73 m21000ml循循环6次次1250ml循循环6次次 总循循环时间 4个循个循环最少最少5小小时 5个循个循环最少最少6小小时40分分 6个循个循环最少最少8小小时（人（人员及及时间允允许）） 透析液透析液 1.5%葡萄糖透析液：无外周水葡萄糖透析液：无外周水肿或气短或气短 2.5%葡萄糖透析液：出葡萄糖透析液：出现水水肿或气短或气短 4.25%葡萄糖葡萄糖透析液：根据病情透析液：根据病情处方方Ghaffari A。

AJKD.2012 Mar;59(3):400-8.APD方案Johan V. Povlsen，PDI, Vol. 35, pp. 622–624APD方案（TPD）在不增加使用者操作在不增加使用者操作负担的情况下：担的情况下：1、灵活、灵活选择治治疗模式模式 （（CCPD/DIPD/TPD/HVPD……））2、灵活、灵活选择每次注入量每次注入量3、灵活、灵活选择交交换次数次数4、灵活、灵活选择治治疗时间5、自、自动加温、数据加温、数据记录……APD的优势 特殊特殊说明明 1. 透析液透析液交交换需卧位通需卧位通过APD机器机器进行行 2. 在在连接机器之前接机器之前让患者去洗手患者去洗手间 3. 在在透析液留腹期透析液留腹期间患者必患者必须保持卧位保持卧位 4. 如果如果患者坐起或站立需要完全引流透析液患者坐起或站立需要完全引流透析液 5. 若若患者出患者出现咳嗽，咳嗽，通知医生通知医生进行止咳行止咳处理理 6. 嘱患者嘱患者避免用力，避免用力，若有便秘若有便秘，通知医生，通知医生通便通便处理理 7. 指指导患者穿着患者穿着宽松衣物松衣物 8. 仅限于引流交限于引流交换期期间进食食 9. 若若患者出患者出现严重容量超重容量超负荷，荷，给予口服大予口服大剂量利尿量利尿剂 或或4.25%葡萄糖透析液葡萄糖透析液Ghaffari A。

AJKD.2012 Mar;59(3):400-8.APD方案注意点内￿￿￿￿容v透析与透析与紧急起始透析的急起始透析的现状状v紧急起始急起始PDPD与与紧急起始急起始HDHDv紧急起始急起始PDPD与与计划起始划起始PDPDvAPDAPD在在紧急起始急起始PDPD中的中的应用用v小小结小￿￿￿￿结A紧急急起起始始HD增增 加加 CVC相相关关的的死死亡亡及及并并发症症风险B紧急急起起始始PD带来来更更多多的的临床床获益益，，当当紧急急起起始始透透析析时可以可以选择C紧急急起起始始PD为患患者者提提供供多多一一种种透透析析方方式式选择适适合合绝大大多多数数ESRD患患者者，，需需及及时置置管管及及优化化处方方D谢谢 谢！谢！。