神外术后肺炎的预防和治疗.ppt

神外术后肺炎的预防神外术后肺炎的预防和治疗和治疗Email:Email:神外术后肺炎的预防和治疗院内获得性肺炎院内获得性肺炎HOSPITAI AQUIRED PNEUMONIA HAPHOSPITAI AQUIRED PNEUMONIA HAP神外术后肺炎的预防和治疗疑似疑似HAP获取下呼吸道标本作培养获取下呼吸道标本作培养(半定量及定量半定量及定量)及镜下检查及镜下检查开始经验性抗菌素治疗开始经验性抗菌素治疗24—48h临床好转临床好转否否是是培养(-)培养(+)培养(-)培养(+)第二、三天第二、三天第二、三天第二、三天, ,检查培养结果检查培养结果检查培养结果检查培养结果, ,评价临床疗效评价临床疗效评价临床疗效评价临床疗效其它病原,并发症,其它诊断,其它部位感染调整抗生素其它病原,并发症,其它诊断,其它部位感染可考虑停药降阶梯治疗,治疗7-8天后再评价神外术后肺炎的预防和治疗早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 MRSA MRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数神外术后肺炎的预防和治疗无无MDR已知危险因素、早发性已知危险因素、早发性HAP最初经验型治疗最初经验型治疗可能病原体可能病原体推荐抗菌药物推荐抗菌药物肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松、或左氧、莫西、头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨苄青环丙、或氨苄青/舒巴坦，或舒巴坦，或厄他培南厄他培南流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA敏感的肠道敏感的肠道GNB 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷白肺炎克雷白 变形杆菌变形杆菌 沙雷氏菌沙雷氏菌神外术后肺炎的预防和治疗晚发、晚发、MDRMDR危险因素和所有危险因素和所有重症肺炎经验治疗重症肺炎经验治疗MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌抗PA头孢（头孢他啶、头孢吡肟），或抗PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂（哌啦西林/他唑巴坦） +抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布） MRS利奈唑烷或万古军团菌MAL或FQsAJRCCM 2004；；171：：388神外术后肺炎的预防和治疗w半卧位可明显减低误吸及HAP的发生率.(Level Ⅰ )w肠内营养优于静脉营养,不仅可减少导管相关性感染,并可预防因肠道粘膜绒毛的萎缩而致肠道内细菌的移位.(Level Ⅰ )w血糖的控制:重症病人的加强胰岛素治疗FHAP Guideline ( ATS , 2004 )预防措施预防措施神外术后肺炎的预防和治疗吸入性肺炎吸入性肺炎ASPIRATION PNEUMONIAASPIRATION PNEUMONIA神外术后肺炎的预防和治疗w不知道吸入性肺炎很常见w认为诊断必须看到误吸发生才能明确w认为误吸后的肺部并发症均为感染性的w对误吸造成肺部感染后的病原菌认识不够四大误区四大误区神外术后肺炎的预防和治疗吸入性肺炎的流行病学吸入性肺炎的流行病学w病死率可达老年肺炎死亡病例的1/3w神经疾病性吞咽困难和意识障碍是最常见的致死原因Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671神外术后肺炎的预防和治疗危险因素危险因素w吞咽困难w咳嗽反射减弱w胃食管反流w口腔定植菌的负荷量大w机体防御机制低下w拔出气管插管神外术后肺炎的预防和治疗危险因素危险因素—吞咽困难吞咽困难w10％的50岁以上的人主诉吞咽困难w老年人口咽/食管功能紊乱w引起吞咽困难最常见的原因是中风、脑外伤神外术后肺炎的预防和治疗危险因素危险因素—咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱w咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降w颅脑疾患导致咳嗽反射降低神外术后肺炎的预防和治疗危险因素危险因素—口咽定植菌负荷量大口咽定植菌负荷量大w唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要w抗胆碱能药物、三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、安定剂、止吐剂和抗组胺药等会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因w口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性w严重合并症、日常活动下降、营养不良、管饲也会影响口咽细菌的定植神外术后肺炎的预防和治疗吸入性肺炎吸入性肺炎w常发生于意识丧失时w条件：ph2.5 20-25ml 胃内容物定植菌产生 (PH升高、 肠外营养、 胃轻瘫、小肠梗阻等） w机制:酸性胃内容对肺部刺激后的炎症性损伤 继发的细菌感染——不是早期最主要肺损伤 因素 神外术后肺炎的预防和治疗临临 床床 特特 点点w典型病例：w 迅速发病，多于1～3小时后出现症状w 突然发生呼吸困难w 咳浆液性泡沫状痰，可带血w 两肺闻及湿罗音，可伴嗜鸣音 w 迅速出现紫绀和低血压w 严重者可发生呼吸窘迫综合征神外术后肺炎的预防和治疗临临 床床 特特 点点w不典型，临床表现多样ª肺实变体征可不明显，而肺外表现较多，突出表现为食欲不佳、精神不振等ª往往呼吸及脉搏增快，是其敏感而特异的体征ª“silent aspiration”：仅sao2下降、CXR表现w 病情重、病死率高、预后差ª易发生休克和呼吸衰竭ª重症脑卒中病死率高达70%ª导致多脏器衰竭的主要原因神外术后肺炎的预防和治疗吸入性肺炎病原菌调查吸入性肺炎病原菌调查病病原原菌菌比比例例( (% %) )Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003神外术后肺炎的预防和治疗吸入性肺炎吸入性肺炎X线：于吸入后线：于吸入后1～～2h即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，病变分即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，病变分布与吸入时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。

布与吸入时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见神外术后肺炎的预防和治疗神外术后肺炎的预防和治疗误吸对死亡率的影响误吸对死亡率的影响86%39.5%•Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127 2001; 16:123-127 神外术后肺炎的预防和治疗治疗原则治疗原则w一般处理：保护气道、呼吸支持（氧疗）、原发疾病处理，吸出误吸物（纤支镜）吸出误吸物（纤支镜）wPneumonitis: 一般不推荐预防性使用（无感染期、选择耐药菌） 48小时肺炎症状无控制可考虑使用 及时行培养药敏，阴性建议停药 神外术后肺炎的预防和治疗吸入性吸入性(感染性感染性)肺炎的治疗肺炎的治疗w气道管理——”引流霉素“w严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案w不必等待细菌培养结果w推荐：哌拉西林/他唑巴坦、氨卞西林/舒巴坦、头孢三嗪加甲硝唑、莫西沙星w单一克林霉素不适于治疗AP神外术后肺炎的预防和治疗误吸的预防误吸的预防w体位w短期鼻饲、胃造瘘是长期营养的首选w口腔清洁w避免镇静剂w气道保护神外术后肺炎的预防和治疗吸入性肺炎病例吸入性肺炎病例神外术后肺炎的预防和治疗5月月17日日神外术后肺炎的预防和治疗预防措施预防措施特治星特治星神外术后肺炎的预防和治疗5月月24日日神外术后肺炎的预防和治疗博客：博客：http://bbs.doctor-神外术后肺炎的预防和治疗。