优化的胸腔镜肺叶切除手术程序正文--笔记压缩版.pdf

优 化 的 胸 腔 镜 肺 叶 切 除 ⼿手 术 程 序 —陈亮主任腔镜肺叶切除程序及技术要点（进修备忘） 第⼀一部分 概述 ⼀一、麻醉和体位 全身麻醉，双腔⽓气管插管，健侧单肺通⽓气 患者90°健侧卧位，折⼑刀体位，稍向前倾或后倾术者站于患者 腹侧，助⼿手站于患者背侧，扶镜⼿手站于患者腹侧或背侧 ⼿术⼈员用记号笔，先将下述切⼝于患者体表进⾏标记术野皮 肤常规消毒铺⼿术⼱单，粘贴⽆菌薄膜连接胸腔镜成像系统、光 源、电钩、短超声⼑、普通电⼑及吸引器，胸腔镜对焦、白平衡， brightness选择low 1 ⼆二、切⼝口选择 胸腔镜观察孔： 第7 or 8肋间 腋中线 1.5cm 主操作孔： 第4 or 5肋间 腋前线—锁⾻中线 4.0cm 辅助操作孔：第7 or 8肋间 腋后线—肩胛下线 2.0cm 常⽤的胸腔镜切⼝，见下表1-1 胸腔镜切⼜的选择不是⼀成不变的，以便于⼿术操作为原则，对 于体形特殊的患者，在上表的基础上可适当调整例如矮胖体形患 者的观察孔可选⾼⼀个肋间，瘦⾼体形选低⼀个肋间，主操作孔应 正对拟切除肺叶的肺门结构等 作胸腔镜观察孔切⼝口：切开皮肤1.5cm，普通电⼑切开皮下脂肪组 织，左⼿持Kelly 钳将切⼝下组织向两侧牵开，于肋间中央依次切开 胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜，确认⽆粘连后放⼊切⼝保护套置⼊胸 腔镜探查胸腔全貌：有⽆粘连及程度，肺裂发育情况，有⽆胸⽔、 胸膜种植及肿瘤⼤小、胸膜皱缩等情况等。

判断是否能⾏胸腔镜⼿ 术，否则果断改开放⼿术或小切⼝辅助 作主操作孔切⼝口：切开皮肤4.0cm，电⼑切开皮下脂肪组织，左⼿ 持卵圆钳将切⼝皮肤皮下组织向两侧牵开，电⼑切开胸壁肌、肋间 肌、壁层胸膜（可稍长于皮肤切⼝，以利于标本的取出），电⼑头 在胸腔镜监视下安全进⼊胸膜腔，并注意有⽆出⾎放置切⼝保护 套可于主操作⼝内伸⼊卵圆钳提起肺叶对胸腔内情况再次进⾏探 查，再次确认是否⾏全腔镜下⼿术 作辅助操作孔切⼝口：切开皮肤2.0cm，电⼑切开皮下脂肪组织，左 ⼿持Kelly 钳对准肋间放⼊切⼝内，将切⼝下组织向两侧牵开，电⼑ 于肋间中央依次切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜，电⼑头在胸腔镜 监视下安全进⼊胸膜腔，并注意有⽆出⾎，放置切⼝保护套 主操作孔 腋前线—锁⻣骨中线 辅助操作孔 腋后线—肩胛下线 胸腔镜观察孔 腋中线 右上肺叶477 右中肺叶477 右下肺叶588 左上肺叶477 左下肺叶588 2 三、核⼼心技术特点介绍 （⼀一）优化组合使⽤用器器械，引⼊入单孔技术：⼀一弯⼀一直， ⼀一⻓长⼀一短，⼀一孔多器器，⼀一器器多⽤用，及旋转技术 ⼀一弯⼀一直：弯⾓的吸引器与直的电钩配合，经同⼀操作孔（多为 主操作孔）的协调操作模式：利⽤弯⾓吸引器的⾃然⾓度，使电钩 始终位于吸引器的弯⾓内侧进⾏操作，术者左⼿握持吸引器，右⼿ 握持电凝钩，经同⼀操作⼜进⾏操作。

⼀一⻓长⼀一短：短的普通卵圆钳与长的腔镜分离钳或鸭嘴钳或⽆损伤 抓钳，经同⼀操作孔（多为辅助操作孔）的协调操作模式：普通卵 圆钳通过压迫、提拉肺组织作远距离牵引，长的腔镜钳在操作区域 通过捏、提、压、挡肺组织或淋巴结等作近距离辅助操作，以获得 最佳的显露效果，增加术者操作的便利性及⼿术安全性 ⼀一孔多器器：每个操作孔内可伸⼊两把操作器械，术者和助⼿的双 ⼿应均持有器械，随时准备协同配合这种更接近传统开放⼿术的 默契配合操作模式，不仅使⼿术过程变得⽅便快捷，同时由于助⼿ 在⼿术中有更多的腔镜下实际操作机会，⾮常有助于训练和提⾼年 轻胸外科医⽣的腔镜技术，调动他们参加⼿术的积极性见表1-2 ⼀一器器多⽤用：充分发挥器械的效⽤如吸引器不单纯使⽤其吸引功 能，亦可以⽤其推挡肺组织发挥显露作⽤，或⽤吸引器头进⾏钝性 分离；长的腔镜分离钳或鸭嘴钳或⽆损伤抓钳，可以接通电凝线转 换为能量器械，夹持出⾎的⾎管断端或组织等电灼⽌⾎等 旋转技术：长的腔镜分离钳或鸭嘴钳或⽆损伤抓钳，在夹持淋巴 结后，不仅可以向上、下、左、右、前、后牵引，还可以顺时针或 逆时针旋转器械，通过⾓度的改变，术者可获得更好的操作视野。

特别是电钩和超声⼑在操作中，通过顺时针或逆时针旋转器械，保 持其⼯作⾯远离结构，减少或避免⼿术中误伤 在肺叶切除特别是在肺段切除⼿术中，⽤内镜下切割缝合器⾏段 间平⾯的解剖性分离时，通过对已离断肺门结构的靶段肺组织的旋 转及腔镜的多⾓度观察，可以获取最佳的切割路线 3 器械组合模式，术者橙⾊，助⼿⿊⾊，见下表1-2 右肺切除主操作孔辅助操作孔 肺⻔门下区 操作：术者左⼿吸引器 右⼿电钩／超声⼑ 显露：助⼿左⼿卵圆钳提肺 右⼿腔镜分离钳 肺⻔门后区 操作：术者左⼿卵圆钳压肺 右⼿电钩／超声⼑ 或 显露：术者左⼿卵圆钳压肺 右⼿腔镜分离钳 显露：助⼿左⼿吸引器 右⼿腔镜分离钳 或 操作：助⼿左⼿吸引器 右⼿电钩／超声⼑ 叶间裂区 操作：术者左⼿吸引器 右⼿电钩／超声⼑ 显露：助⼿左⼿卵圆钳压肺 右⼿腔镜分离钳 肺⻔门前区 操作：术者左⼿吸引器 右⼿电钩／超声⼑ 显露：助⼿左⼿卵圆钳提肺 右⼿腔镜分离钳 肺⻔门上区 操作：术者左⼿吸引器 右⼿电钩／超声⼑ 显露：助⼿左⼿卵圆钳提肺 右⼿腔镜分离钳 左肺切除主操作孔辅助操作孔 肺⻔门下区 显露：术者左⼿吸引器 助⼿左⼿卵圆器提肺 操作：术者右⼿电钩／超声⼑ 助⼿右⼿… 肺⻔门后区 显露：术者左⼿长胃钳 助⼿左⼿卵圆钳压肺 或 显露：术者左⼿卵圆钳压肺 右⼿腔镜下分离钳 操作：术者右⼿电钩／超声⼑ 助⼿右⼿吸引 或 操作：助⼿左⼿吸引器 右⼿电钩／超声⼑ 叶间裂区 操作：术者左⼿吸引器 右⼿电钩／超声⼑ 显露：助⼿左⼿卵圆钳压肺 右⼿腔镜分离钳 肺⻔门前区 操作：术者左⼿吸引器 右⼿电钩／超声⼑ 显露：助⼿左⼿卵圆钳提肺 右⼿腔镜分离钳 肺⻔门上区 操作：术者左⼿吸引器 右⼿电钩／超声⼑ 显露：助⼿左⼿卵圆钳提肺 右⼿腔镜分离钳 4 （⼆二）优化的胸腔镜肺叶切除⼿手术程序：模块化分区， 有序打开肺⻔门周围胸膜及离断肺⾎血管⽀支⽓气管结构。

所有肺叶切除⼿术，都会涉及到对肺门结构，进⾏不同⽅向、不 同⾓度和不同程度的解剖和分离，在实施⼿术过程中，基本遵循三 个步骤：游离、切断、清扫，三者之间又环环相扣、交叉重叠那 么，要⾼效的完成⼀台胸腔镜肺叶切除⼿术，就需要对⼿术的流程、 进⾏优化和整合，避免或减少⼿术中⼀些⾮必要的重复的操作，使 ⼿术过程流畅，⼀⽓呵成 例如，在左肺上叶切除⼿术中，解剖肺门后⽅时，先充分打开肺 门后⽅肺动脉⾎管鞘，再打开叶间裂肺动脉鞘后，就会容易从肺动 脉层面，向肺门后⽅建立⼈⼯隧道，切开分化不全的斜裂后部； 又如，在左肺下叶切除⼿术中，解剖肺门后⽅时，先充分打开肺 门后⽅胸膜，解剖下叶支⽓管，关键是游离下叶支⽓管上下缘与肺 动脉、肺下静脉的间隙，再从肺门前⽅游离下叶动脉、下叶支⽓管、 肺下静脉之间的间隙，就容易将三个结构完全分开、切断 如果⼿术开始，就做好了肺门周围胸膜的充分松解及结构的游离， 那么接下来进⾏肺⾎管⽀⽓管游离、切断的操作将变得简单、⽅便 安全和容易因此，肺门周围胸膜的充分松解及结构的游离⾄关重 要为此，将肺门周围划分为五个模块化操作区域，即肺门下区， 肺门后区，肺门中区（叶间裂区），肺门前区，肺门上区。

并以表 格的形式见表1-3，详细描述具体分区及操作任务、关键点当然⼿ 术过程绝对不是固定不变、千遍⼀律的，不是所有肺叶切除都需要 涉及到对五个分区的解剖，也不是每个分区都要解剖所有内容 例如右肺中叶切除，所有要解剖分离的中叶肺⾎管及支⽓管结构 位于前⽅，由于不需要切开斜裂的后部，所以肺门后⽅就不需要打 开上叶支⽓管与中间支⽓管夹角的间隙； 例如左肺上叶切除时，因为下叶支⽓管及下叶肺动脉不是目标结 构，肺门后⽅就不需要游离下叶支⽓管的上下缘与肺⾎管的间隙等 ⼤道⾄简，万变不离其中初学者，⾸先要掌握每⼀个模块化分 区的操作内容、关键点及意义，熟悉每个肺叶切除可能需要涉及到 的分区及具体操作内容，同时还应根据具体情况，学会灵活应⽤ 5 第⼀一步：肺⻔门周围胸膜的松解及结构的游离基本遵循由下向上、 由后向前的顺序，如果肺裂不不全，改⾏行行单向式，可不不解剖肺裂 依次：下肺韧带 ——肺门后⽅——叶间裂 ——肺门前⽅ 肺门周围模块化分区图及各分区的操作任务、关键点，见下表1-3 有关各个分区的显露⽅法及技巧，放在第⼆部分各肺叶切除⼿术步骤中详细描述 右肺左肺 肺⻔门下区 切开下肺韧带； 清除第9组淋巴结 切开下肺韧带； 清除第9组淋巴结 肺⻔门后区 从肺下静脉开始，贴肺缘由 下向上切开肺门后⽅胸膜，依 次解剖显露肺下静脉、中间支 ⽓管、上叶支⽓管； 电钩打开上叶支⽓管与中间 支⽓管的夹角，此处第11组淋 巴结暂不清除； （可留在第⼆步时完成） 清除第7组淋巴结 从肺下静脉开始，贴肺缘由 下向上切开后纵隔胸膜，依次 解剖显露肺下静脉、下叶支⽓ 管、肺动脉上⼲； 电钩打开肺动脉⾎管鞘； 左下叶切需电钩打开下叶支 ⽓管上下缘与肺⾎管的间隙； 清除第7组淋巴结 叶间裂区 切开叶间裂中央胸膜⾄肺动 脉中间⼲层面，鞘内分离拟切 除肺叶的肺动脉分支； 向肺门后⽅建立⼈⼯隧道， 切断分化不全的斜裂后部； （也可留在第⼆步时完成） 清扫第11组淋巴结 切开叶间裂中央胸膜⾄肺动 脉中间⼲层面，鞘内分离拟切 除肺叶的肺动脉分支； 向肺门后⽅建立⼈⼯隧道， 切断分化不全的斜裂后部； （也可留在第⼆步时完成） 清扫第11组淋巴结 肺⻔门前区 在拟切除肺叶静脉的前⽅、 膈神经后⽅，切开肺门前⽅胸 膜，打开肺静脉的⾎管鞘并游 离静脉上下缘的间隙： 上叶：游离肺上静脉上下缘 与肺动脉⼲、中叶静脉的间隙 中叶：游离中叶静脉上下缘 与肺上静脉、肺下静脉的间隙 下叶：游离肺下静脉上缘与 中叶静脉的间隙； 清除第10组淋巴结 在拟切除肺叶静脉的前⽅、 膈神经后⽅，切开肺门前⽅胸 膜，打开肺静脉的⾎管鞘并游 离静脉上下缘的间隙： 上叶：游离肺上静脉上下缘 与肺动脉⼲、中叶静脉的间隙 下叶：游离肺下静脉上缘与 肺上静脉的间隙； 清除第10组淋巴结 肺⻔门上区 游离肺动脉上⼲的动脉支； 补充清扫第2、4组淋巴结和 第3A、3P组淋巴结 游离肺动脉上⼲的动脉支； 补充清扫第5、6组淋巴结 6 第⼆二步：肺⾎血管⽀支⽓气管结构的离断，基本遵循由前向后或由下向上 的顺序。

上叶：由前向后（单向式），肺⻔门前向肺⻔门后⽅方依次切断结构 右上叶 肺上静脉—分化不全的⽔平裂—后升⽀、尖前⼲动脉—上叶⽀⽓管 注：第⼀步，解剖叶间裂时，可以先结扎、切断后升支动脉，并隧 道式分离切断分化不全的斜裂后部 右中叶 分化不全的斜裂前部—中叶静脉—中叶⽀⽓管—中叶动脉—⽔平裂 注：中叶动脉有外侧段支、内侧段支，多数情况下两支动脉需要分 别处理，内侧段支由于角度刁钻是处理的难点 左上叶 肺上静脉—分化不全的斜裂前部—⾆段⽀动脉—上叶⽀⽓管—前段 ⽀动脉、尖后段⽀动脉（A3⽀、A1+2a+b+c⽀） 注：第⼀步，解剖叶间裂时，也可以先结扎、切断A1+2c支，并隧 道式分离切断分化不全的斜裂后部 下叶： 解剖式： 推荐，肺下静脉—不全斜裂前部—下叶动脉⽀—下叶⽀⽓管 单向式：从下向上（肺裂融合，⽆肺裂技术） 肺下静脉—下叶⽀⽓管—下叶动脉⽀、融合斜裂 注：在第⼀步，解剖叶间裂时，可以先隧道式分离切断分化不全的 斜裂后部 第三步：淋淋巴结的补充清扫 右肺：补充清扫第2、4组淋巴结和第3A、3P组淋巴结 左肺：补充清扫第5、6组淋巴结 7 肺⾎管⽀⽓管结构离断顺序，见下表1-4 肺⾎血管⽀支⽓气管结构离断顺序 右上叶 肺上静脉—分化不全的⽔平裂—后升⽀、尖前⼲动脉—上叶⽀⽓管 注：第⼀步，解剖叶间裂时，可以先结扎、切断后升支动脉，并隧 道式分离切断分化不全的斜裂后部。

右中叶 分化不全的斜裂前部—中叶静脉—中叶⽀⽓管—中叶动脉—⽔平裂 注：中叶动脉有外侧段支、内侧段支，有时共⼲为。