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内镜下套扎联合部分脾栓塞治疗门脉高压的临床报道.pdf

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  • 文档编号:47271887
  • 上传时间:2018-07-01
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    • 吸、循环系统有轻微抑制作用,整个操作过程常规吸氧并各好心肺复苏设备及药品,置入胃镜前加大氧流量,S p 0 2 都能保持在9 6 %~9 9 %之间为确保病人安全,麻醉科医师应在病人身边监护,随时应急抢救,常规监测血压、脉搏、S p O z ,吸氧提供良好通气与氧合无痛胃镜技术可减少患者的紧张、焦虑和恐惧感,减少了咽喉部不适、恶心、呕吐及血压升高甚至诱发心绞痛、心肌梗死等并发症,增加了病人检查和复查的信心,病人易接受,满意度高,不再认为胃镜检查是一种痛苦;丙泊酚可降低脑血流量、颅内压和脑氧代谢率,对脑有保护作用;对心血管有轻度抑制作用,降低心肌耗氧量,也可降低血压,高血压患者的平均降压幅度为2 0 %,适合高血压等相对禁忌者,尤其适合儿童、精神分裂症等不能配合检查者,扩大了胃镜检查治疗的适应证患者在检查中处于麻醉状态,对消化道的刺激反应较弱,便于术者能从容地对胃壁进行全面仔细的检查,对胃底部、胃体上部后壁、胃角、贲门等活检困难部位能提高活检准确性,可对病灶多方位取材、增加活检数量及进行挖掘式深部取材,从而提高活检阳性率,及时诊断,为患者治疗争取宝贵的时间,减少医疗费用同时,也不用担心患者在术中难受时不配合咬坏冒镜等。

      因此,无痛胃镜技术术是一种安全、舒适、有效的好方法,满足了患者和医生的共同要求,在高海拔地区同样值得推广应用参考文献( 略)内镜下套扎联合部分脾栓塞治疗门脉高压的临床报道湖南省郴州市第一人民医院消化内科( 4 23 0 0 0 )李衍军肝硬化门脉高压症引起的食管静脉曲张破裂出血和脾功能亢进症是消化内科治疗的难点,目前尚无理想的治疗方法外科手术治疗对于肝功能差者,手术并发症发生率高内镜曲张静脉套扎术( E V L ) 是目前常用的方法,其临床疗效仍有不满意的方面,因为套扎虽能解决食管静脉衄张,但门脉高压没有降低,以后仍有复发的可能为此,我们采用E V L 联合部分脾栓塞术( p a r i t a ls p l e n i ce m b o l i z a t i o n ,P S E ) 治疗门脉高压症患者,探讨其临床疗效和安全性1 .一般资料:一2 4 例经临床综合诊断为肝硬化门脉高压症患者,经胃镜检查确诊为重度食管静脉曲张( 排除胃底静脉曲张出血) ,根据患者经济承受能力和意愿分为两组,一组1 2 例采用E V L - - P S E 联合治 疗术( 联合组) ,另一组1 2 例单纯接受E V L ( 单纯组) 。

      联合组1 2 例,男1 0 例,女2 例,平均4 5 岁,酒精性肝硬化2 例,肝炎后肝硬化1 0 例,肝功能C h i l d —p u g h 分级A 级者3 例,B 级者8 例,C 级者1 例单纯组1 2 例,男1 1 例.女1 例,平均4 6 岁,酒精性肝硬化3 例,肝炎后肝硬化9 例,肝功能C h i l d —p u g h 分级A 级者6 例,B 级者5 例,C 级者1 例两组患者在年龄、性别、肝功能分级等方面无差异,患者均有不同程度的脾功能亢进,且有1 次或1 次以上的上消化道出血史所有患者也同时接受药物综合治疗2 .方法:E V L 操作方法略,每次套扎静脉4 ~6 点,每隔2 周重复E V L 直至曲张静脉完全闭塞首次E V L 止血成功后1 周左右实施P S E P S E 操作按S e l d i n g e r 法行选择性脾动脉插管和造影,观察脾脏的大小和血管分布情况尽可能将导管深入脾动脉远端,通过导管将浸泡抗菌素的明胶海绵颗粒( 1 ~2 m m ) 注入脾动脉以栓塞脾动脉的外周分支根据手术前后脾动脉造影片所见脾投影面积之差,以及术后c T 显示计算脾栓塞面积,本组栓塞面积为3 0 %“6 0 %。

      P S E 围手术期常规使用全身和肠道抗菌素,并按结肠手术要求清洁肠道两组患者经上述治疗后均进行随访,4 ~6 周复查胃镜3 .统计学处理:使用S P S S I O .0 统计软件进行统计分析,数据用( T ±S ) 表示,手术前后采用配对资料t 检验4 .结果:( 1 ) 食管静脉曲张闭塞及止血效果:两组病例均被成功实施手术联合治疗组患者共进行2 4 次E V L ,每例平均2 次,患者食管静脉曲张均已完全闭塞,随访l ~1 2 个月未见复发出血单纯治疗组患者共进行2 4 次E V L ,每例平均2 次,患者食管静脉曲张均已完全闭塞,随访1 ~1 2个月见4 例复发出血,再出血率2 0 % 2 ) 两组患者外周血象变化见表1 联合治疗组白细胞与血小板数术后1 周和2 周均有显著升高,血红蛋白的浓度则无明显变化单纯治疗组手术前后白细胞、血小板计数和血红蛋白的浓度均无明显变化表1 两组患者手术前后外周血象变化( x ±s )注:与术后比较,★P ( 0 .0 5( 3 ) 两组患者肝功能情况变化:见表2 联合治疗组患者肝功能于术后1 周和2 周均有所改善,但差异不显著单纯治疗组肝功能于术后1 周和2 周均无明显变化。

      表2 两组患者手术前后肝功能情况( x ±s )( 4 ) 两组患者副反应和并发症:两组患者术后多数有与E V L 有关的轻微咽痛或胸骨后疼痛,一般持续3 ~5 d 后自行缓解,不需特殊处理联台治疗组患者P S E 后均有不同程度的左上腹痛和发热,左上腹痛持续时间约为1 周,重者需用止痛药:发热一般在3 8 ℃左右,通常持续3 ~7 d ,最多一例达2 8 d ;一例患者术后2 周因肝功能衰竭死亡单纯治疗组患者无腹痛和发热讨论:食管静脉曲张破裂出血和脾功能亢进症是肝硬化门脉高压症的并发症,究竟采取何种治疗方法,一直是临床医生探讨的热门话题传统药物治疗和三腔= 囊管压迫止血,具有一定疗效,但其依从性差,有窒息的可能,不能预防再出血,且部分患者肝功能差,凝血时间延长,不能耐受手术治疗,故寻求一种能减少创伤的方法,具有重要的临床意义E V L 以其止血确切,操作简单、安全,侵袭性小等优点,近年来已被广泛应用于食管静脉曲张破裂出血的治疗但对门脉高压及脾功能亢进无治疗作用P S E 是治疗门脉高压症脾功能亢进新的介入放射学方法一般认为脾栓塞面积达3 0 %一4 0 %即可缓解脾功能亢进,脾栓塞面积达5 0 %~6 0 %月r J 有降低门脉压力作用。

      在治疗中我们体会到,脾栓塞面积为3 0 %- - - 6 0 %后脾肿大有不同程度缩小,外周血白细胞和血小板均显著上升( P < O .0 5 ) ,证明P S E 能有效缓解脾功能亢进,此结果与文献报道相符本组P S E 前后血红蛋白无明显变化,我们认为血红蛋白浓度与治疗期间患者是否出血以及输血量有关肝功能改善不明显本组有1 例患者术后2 周因肝功能衰竭而死亡,这可能与脾栓塞面积过大( 7 0 %) 有关因此,术中应严格掌握脾栓塞面积,超过6 0 %即可能出现较多并发症,同时,围手术期加强抗菌素使用,重视术前肠道准各据文献报,E V L - P S E 联合术后门静脉内径无明显变化,但其内向肝方向血流速度减慢,门静脉血流量减少,压力下降胃左静脉内径扩张和血流速度减慢,有加重胃黏膜病变的趋势,其远期变化有待进一步探讨,显示E v L ~P S E 联合术疗效优于单一E v L 法笔者认为联台术后患者再出血,可考虑经皮经肝曲张静脉栓塞术本研究显示,E V L ~P s E 联合术能有效地治疗门脉高压症食管静脉曲张破裂出血和脾功能亢进,有利于肝功能恢复,同时,该方法操作简单,侵袭性小,适用于有上述并发症的门脉高压症患者,可在有条件的基层医院中推广应用。

      参考文献( 赂)上消化道黏膜下肿瘤的内镜诊断与微创手术治疗南京军区总医院( 2 1 0 0 0 2 )汪芳裕朱人敏张晓华刘炯上消化道黏膜下肿瘤起源于间叶组织,例如食管平滑肌瘤和胃问质肿瘤等,多数属于良性肿瘤,患者一般无明显症状,常为胃镜或钡餐检查偶然发现目前,超声胃镜的应用和内镜微创技术的发展使得黏膜下肿瘤内镜诊治水平有了显著提高,内镜卜.切除已成为一种安全有效的微创手术治疗,给患者减轻了外科手术的痛苦及经济负担我们用高频电流圈套切除、黏膜切除( e n d o s c o p i cm u c o s a lr e s e c t i o n ,E M R ) 和针状刀剥离方法,切除食管和胃黏膜下肿瘤,并通 过病理组织学和免疫组织化学染色对粘膜下肿瘤的病理类型及性质进行鉴别,现将初步结果报告如下研究对象与方法一、病例资料 3 3 例均为我院自2 0 0 2 年l O 月至2 0 0 5 年5 月门诊或住院病例,包括男性1 8 例,女性1 5例,年龄3 5 .7 0 岁( 平均5 66 岁) ;除3 例为轻度吞咽时胸骨后不适外,其余I 临床症状轻微( 轻度上腹痛或腹胀) 或体检胃镜发现病灶,全部病例均为单个病灶,其中食管上段5 例,中段8例,下段1 2 例;胃底5 例,胃体3 例,直径为0 .8 .5 .5 c m 。

      术前常规检查心电图、胸片、肝功能、肾功能及凝血机制,并与患者签述知情同意书二、方法l ,内镜手术术前静脉注射地西泮1 0 m g 和山莨菪碱1 0 m g ,并在脉搏和氧饱和度监测下进镜,对于l c m以下的病灶,可直接圈套后行高频混合电流切除或行E M R ;对于较大的病灶或圈套困难时,可先在粘膜下并注射1 :1 00 0 0 去甲’肾上腺素生理盐水5 - l O m l ,使病变表面黏膜隆起,再用针状刀将粘膜剥离,然后以圈套器套牢病变再予切除,仔细检查切除创面,术毕以去甲肾上腺素6 - 8 m g 或凝血酶4 0 0 0 —6 0 0 0 单位稀释后喷洒创面,必要时以钛夹止血,并用三抓钳或网篮回收标本术后禁饮食2 4 h 一4 8 h ,静滴制酸剂和抗生素3 - 5 天2 .病理检查及内镜随访切除标本行常规切片及.H .E .染色,通常瘤体可见一层完整的包膜,则为完全切除术后4周复查胃镜,6 月内镜随访,以后每年随访1 次3 .免疫组化检查检测分子标志物主要包括,结蛋白( D e s m i n ) ,肌动蛋白( A e t i n ) ,波形蛋白V i m e n i n ,C D l l 7 ,C D 3 4S - 1 0 0 蛋白等,方法为S - P 法( s - P 试剂盒购自福州迈新生物技术公司) 。

      本组6 例切除标本和2 例活检组织行免疫组化检查 结果一、内镜手术切除率3 3 例黏膜下肿瘤中3 0 例采用内镜下微创手术治疗,均为一次性完全切除,内镜可切除率为9 3 .9 %( 图1A ,B ,略) 2 例食管黏膜下肿瘤因病灶较大( 最大直径分别为2 .5 c m 和2 .3 c m ) ,超声胃镜提示为周有肌层病变,未行切除,分荆进行热活检和针状刀凿开后深层活检另1 翻1 6 1。

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