ECPR临床应用与进展课件.ppt

ECPRECPR临床应临床应用与进展用与进展 XXXXXXXXXXXXX心肺复苏心肺复苏是是心脏骤停心脏骤停(cardiac arrest, CA)(cardiac arrest, CA)初始治疗的初始治疗的基石基石，但，但CCPRCCPR仅为心脏和脑分别仅为心脏和脑分别提供提供CACA前前10%-30%10%-30%和和30%-40%30%-40%的血流灌注，神的血流灌注，神经系统预后良好的生存率不足经系统预后良好的生存率不足10%10%！！CCPRCCPR与与ECPRECPR比较比较[1]CCPRCCPRECPRECPR自主循环恢复率自主循环恢复率(ROSC)(ROSC) 47.5%47.5%95%95%神经功能恢复良好比例神经功能恢复良好比例 7.5%7.5%40%40%出院存活率出院存活率27.5%27.5%50%50%1 1年存活率年存活率20%20%50%50%1、Siao F Y, Chiu C C, Chiu C W, et al. Managing cardiac arrest with refractory ventricular fibrillation in the emergency department: Conventional cardiopulmonary resuscitation versus extracorporeal cardiopulmonary resuscitation ☆[J]. Resuscitation, 2015, 92:70.ECPRECPR的定义的定义ECPR(extracorporeal cardiopulmonary ECPR(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation)resuscitation)是指在是指在潜在的、可逆病因潜在的、可逆病因能够祛除能够祛除的前提下，对已的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心使用传统心肺复苏不能恢复自主心律律或或反复心脏骤停而不能维持自主心律反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者实施的患者实施静动脉静动脉体外膜肺氧合体外膜肺氧合(venoarterial (venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, vaECMO)extracorporeal membrane oxygenation, vaECMO)、提供暂时的循环及氧合支持的技术。

提供暂时的循环及氧合支持的技术ECMOECMO定义定义l体外膜式氧合（体外膜式氧合（extracorporeal membrane extracorporeal membrane oxygenation, ECMOoxygenation, ECMO））l引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再送引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再送回病人的动脉或者静脉，暂时性替代心脏或肺脏回病人的动脉或者静脉，暂时性替代心脏或肺脏功能ECPRECPR的历史的历史l19661966年，年，ECMOECMO能恢复能恢复CACA患者心脏血流，尤其是长患者心脏血流，尤其是长CCPRCCPR而未而未ROSC者l19831983年，年，PhilipsPhilips等成功实施等成功实施ECPR(3/5).ECPR(3/5).l19891989年，美国成立体外生命支持组织，记录全世年，美国成立体外生命支持组织，记录全世界界ECMOECMO病例l截止截止20172017年年7 7月，共登记成人月，共登记成人ECPR3995ECPR3995例，例，39%39%脱脱机，机，28.6%28.6%能够出院或等到器官移植。

能够出院或等到器官移植ECPRECPR的现状的现状l尽管动物实验、回顾性研究及荟萃分析等提示尽管动物实验、回顾性研究及荟萃分析等提示ECPRECPR能够使特定人群获益，但是目前无大规模能够使特定人群获益，但是目前无大规模RCTRCT证实其疗效证实其疗效lECPRECPR正处于研究探索阶段正处于研究探索阶段ECPRECPR的病理生理机制的病理生理机制l为缺缺氧的组织器官提供相对充足的血流及氧为缺缺氧的组织器官提供相对充足的血流及氧供，减轻组织器官缺血缺氧损伤供，减轻组织器官缺血缺氧损伤l促进心肺功能恢复促进心肺功能恢复l保护脑功能保护脑功能uECPRECPR上机后，能够替代心脏的泵血功能上机后，能够替代心脏的泵血功能以及肺的气体交换功能以及肺的气体交换功能ECPRECPR的适应证的适应证l年龄年龄18-7518-75周岁lCACA到开始持续不间断高质量到开始持续不间断高质量CCPRCCPR时间时间≤≤15min15minl可逆病因：心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急可逆病因：心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等性呼吸窘迫综合征等lCCPRCCPR进行进行20min20min无无ROSCROSC、血流动力学不稳定或出现、血流动力学不稳定或出现EOSCEOSC但自主但自主心律不能维持。

心律不能维持lCACA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植u目前没有足够证据推荐目前没有足够证据推荐CACA患者常规使用患者常规使用ECPRECPRu实施实施ECPRECPR的理想目标时间：的理想目标时间：CCPRCCPR实施后实施后20min20min内，最迟不超过内，最迟不超过60min60minECPRECPR的禁忌证的禁忌证lCACA前意识状态严重受损；前意识状态严重受损；l多器官功能障碍；多器官功能障碍；l创伤创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；l左心室血栓；左心室血栓； l严重的主动脉关闭不严重的主动脉关闭不全•相对禁忌证：相对禁忌证：Ø主动脉夹层伴心包积液；主动脉夹层伴心包积液；Ø严重的周围动脉疾病；严重的周围动脉疾病；Ø严重脓毒症；严重脓毒症；ØCACA＞＞60min60minECPRECPR的实施的实施l一旦确定实施一旦确定实施ECPRECPR，，CCPRCCPR的同时，快速有效的进行置管和的同时，快速有效的进行置管和连接体外膜肺氧合设备连接体外膜肺氧合设备l置管首选置管首选超声引导下经皮股血管置管。

超声引导下经皮股血管置管l超声心动图监测心室腔大小确保心室排空及主动脉瓣开放超声心动图监测心室腔大小确保心室排空及主动脉瓣开放状态l病因筛查及针对性治疗病因筛查及针对性治疗( (如如PCIPCI、肺动脉造影等、肺动脉造影等) )l机械通气、主动脉球囊反搏等技术辅助治疗机械通气、主动脉球囊反搏等技术辅助治疗lECPRECPR后仍昏迷者进行目标体温管理保护神经系统功能和改后仍昏迷者进行目标体温管理保护神经系统功能和改善预后lECPRECPR期间需要使用肝素抗凝期间需要使用肝素抗凝ECPRECPR的实施的实施体外心肺复苏期间需要体外心肺复苏期间需要重点监测重点监测平均动脉压、混合平均动脉压、混合静脉血氧饱和度、红细胞压积、激活全血凝固时间静脉血氧饱和度、红细胞压积、激活全血凝固时间及插管侧肢体的灌注情况及插管侧肢体的灌注情况ECPRECPR的撤离的撤离撤机指征撤机指征包括包括 ：：•小剂量血管活性药物即可维持血流动力学稳定小剂量血管活性药物即可维持血流动力学稳定 ；；•无致命性心律失常无致命性心律失常 ；；•无酸碱失衡及电解质紊乱无酸碱失衡及电解质紊乱 ；；•辅助流量减少到正常心排血量的辅助流量减少到正常心排血量的 10%-20% 10%-20% ；；•超声心动图显示左室射血时间大于超声心动图显示左室射血时间大于 200 200 msms、左室、左室射血分数＞射血分数＞40%40%。

ECPRECPR的并发症的并发症ECPRECPR的并发症的并发症l出血出血：置管部位出血、颅内出血、消化道出血置管部位出血、颅内出血、消化道出血l血管并发症血管并发症：动静脉瘘、腹膜后血肿、肺栓塞动静脉瘘、腹膜后血肿、肺栓塞l肢体并发症肢体并发症：置管肢体缺血、骨筋膜室综合征、：置管肢体缺血、骨筋膜室综合征、横纹肌溶解横纹肌溶解l感染感染：肺部感染、置管部位感染、血流感染肺部感染、置管部位感染、血流感染l痫性发作痫性发作l其它：溶血、血小板降低、急性肾损伤、气体栓其它：溶血、血小板降低、急性肾损伤、气体栓塞等ECPRECPR的预后的预后影响影响ECPRECPR的预后因素包括：的预后因素包括：lCACA到到ECMOECMO开始转机的的时间窗开始转机的的时间窗l开始开始CPR CPR 时间及其持续时间时间及其持续时间lECMOECMO开始后血压低开始后血压低 l肾功能不全肾功能不全lpHpH值低值低l乳酸升高乳酸升高 l氧分压低氧分压低 l神经元特异性烯醇化酶升高神经元特异性烯醇化酶升高 l全身感染相关性器官功能衰竭评分（全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFASOFA）高）高l高龄、男性高龄、男性氧中毒机械损伤作用有限常常规规急急性性呼呼衰衰治治疗疗的的缺缺陷陷全身炎性反应支持:休息: 有效气体交换高氧损伤机械损伤ECMO ECMO 对呼吸的作用对呼吸的作用l降低后负荷降低后负荷l降低前负荷降低前负荷l增加心收缩增加心收缩l血供难保证血供难保证l速度较慢速度较慢l效果有限效果有限使用大量活性药使用大量活性药•的弊病的弊病缩血管心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭心律失常弊病全身炎性反应支持支持:休息: 维持有效循环… 减少心脏做功 减少药物应用…ECMOECMO对心脏的作用对心脏的作用ECMO ECMO 的优越性体现的优越性体现l取代肺脏气体交换的功能，有效地改善低氧血症取代肺脏气体交换的功能，有效地改善低氧血症l有效的循环支持有效的循环支持l避免长期高氧吸入所致的氧中毒避免长期高氧吸入所致的氧中毒l避免机械通气所至的气道损伤避免机械通气所至的气道损伤l长期支持心肺功能，待心、肺急性病症恢复或稳长期支持心肺功能，待心、肺急性病症恢复或稳定后转为心室辅助或心脏、肺脏移植，从而为治定后转为心室辅助或心脏、肺脏移植，从而为治疗心、肺疾病赢得抢救、治疗时间疗心、肺疾病赢得抢救、治疗时间l对水电解质进行可控性调节对水电解质进行可控性调节ECMOECMO的心脏标准的心脏标准 l心脏指数心脏指数 < 2L/m2/min 3hrs< 2L/m2/min 3hrsl代谢性酸中毒代谢性酸中毒 BE>-5mmoL 3hrsBE>-5mmoL 3hrsl MAP MAP 新生儿新生儿 <40mmHg<40mmHg；； 婴幼儿婴幼儿 < <50mmHg50mmHg 儿儿 童童 <60mmHg<60mmHgl少尿少尿 < <0.5ml/kg/0.5ml/kg/hrhrl术后术后 大量大量活性药效果不佳，难脱机者（基于活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）确切手术）ECMOECMO的肺标准的肺标准 l肺氧合功能障碍肺氧合功能障碍 PaO2<50mmHgPaO2<50mmHg或或DA-DA-aO2>620mmHgaO2>620mmHg。

l急性肺损伤急性肺损伤 PaO2<40mmHgPaO2<40mmHg、、pHpH小于小于7.37.3达达2 2小时小时l机械通气机械通气3hrs PaO2<55mmHg3hrs PaO2<55mmHg、、pHpH小于小于7.37.3l机械通气出现气道压伤机械通气出现气道压伤ECMOECMO的转流方式的转流方式lVV VV –– ECMO ECMOlVA - ECMOVA - ECMOVV-ECMOVV-ECMOl插管位置可采用左插管位置可采用左股静脉股静脉——右股静脉右股静脉或右颈内静脉或右颈内静脉——右右股静脉lB B．适合单纯呼吸辅．适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功助，无循环辅助功能能VA-ECMOVA-ECMOl插管位置：静脉可插管位置：静脉可采用股静脉，颈静采用股静脉，颈静脉或右房动脉可脉或右房动脉可采用股动脉，升主采用股动脉，升主动脉，颈动脉动脉，颈动脉l可同时呼吸辅助和可同时呼吸辅助和循环辅助循环辅助V-AV-A方式方式ECMOECMOV V——A A ECMOECMO：静脉血经静脉引流管引出体外，氧合后：静脉血经静脉引流管引出体外，氧合后经动脉插管注入体内，可维持较高的经动脉插管注入体内，可维持较高的PaO2PaO2，为患者提，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持，常用的插管方式有供足够的氧供和有效的循环支持，常用的插管方式有三种：三种：l股股动动------静脉插管静脉插管 l颈内静脉颈内静脉------颈总动脉插管颈总动脉插管l中心中心插管，即右心房插管，即右心房------升主动脉插管升主动脉插管 V V——V V ECMOECMO：静脉血引出体外，氧合后再还回到静脉系统，：静脉血引出体外，氧合后再还回到静脉系统，两个静脉通路可以分别作为引流管或灌注管。

两个静脉通路可以分别作为引流管或灌注管 可代替肺可代替肺功能为低氧的血液提供氧合，同时把呼吸机参数设置为功能为低氧的血液提供氧合，同时把呼吸机参数设置为可接受的最低范围，以最大限度的减少呼吸机所致肺损可接受的最低范围，以最大限度的减少呼吸机所致肺损伤常用的插管方式有两种伤常用的插管方式有两种：：l通过通过两根插管，股静脉两根插管，股静脉------右颈内静脉插管右颈内静脉插管l通过通过一根双腔管由右颈内静脉插入右心房实现，双腔血流一根双腔管由右颈内静脉插入右心房实现，双腔血流一进一出一进一出 V-VV-V方式方式ECMOECMOECMO支持中AALA bridge to XP: Hoopes, 2009清清醒醒 E EC CMMOO驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器氧合器离心泵泵头上台无菌管道预充液通路动静脉氧饱和度探头三通静脉负压监测预充排气通路气源流量探头出口测压入口测压经费预算经费预算首次运行首次运行 2.5 – 3.0 万万每天维持每天维持 0.4 – 0.6 万万每例估计每例估计 4.5 – 6.0 万万肺心脑功能功能功能恢复恢复恢复经济经济经济能力能力能力建立建立ECMOECMO前必须慎重考虑前必须慎重考虑继续转流继续转流心肺移植心肺移植ECMOECMO转归转归。