围术期心律失常的诊断与治疗.ppt

围术期心律失常的诊断与治疗围术期心律失常的诊断与治疗首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院卿恩明卿恩明麻醉是高风险专业麻醉是高风险专业前前 言言w手术或麻醉的影响，围术期心律失常时常发手术或麻醉的影响，围术期心律失常时常发生，尤其是生，尤其是合并心血管疾病病人合并心血管疾病病人麻醉医师麻醉医师应识别和掌握其治疗，降低围术期并发症，应识别和掌握其治疗，降低围术期并发症，以免造成不良后果以免造成不良后果心律失常的常见种类心律失常的常见种类w窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室上窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、房性期前收缩、性心动过速、室性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、室颤、房室传导阻滞室性期前收缩、室颤、房室传导阻滞.心律失常的原因心律失常的原因w原有的心律失常原有的心律失常1、心血管疾病：瓣膜及缺血性心脏病、高血压、、心血管疾病：瓣膜及缺血性心脏病、高血压、严重先心病、心肌病、充血性心衰严重先心病、心肌病、充血性心衰2、病人代谢紊乱造成电解质及酸碱失调引起的、病人代谢紊乱造成电解质及酸碱失调引起的心律失常心律失常w麻醉药物的影响麻醉药物的影响w血管活性药物的影响血管活性药物的影响w气管插管气管插管w引流管刺激引流管刺激w疼痛疼痛w手术创伤，尤其是心血管手术手术创伤，尤其是心血管手术w异常体温异常体温w出血出血w代谢紊乱代谢紊乱w电解质紊乱（高钾血症、低钾血症、低镁血症）电解质紊乱（高钾血症、低钾血症、低镁血症）w其它（交感神经兴奋、胃肠胀气、尿潴留、心肌梗其它（交感神经兴奋、胃肠胀气、尿潴留、心肌梗死）死） 心律失常的诊断和对血流动力学的影响心律失常的诊断和对血流动力学的影响(一一)窦性心动过速（窦性心动过速（sinus tachycardia））1. 心电图特点：频率快且规律的心电图特点：频率快且规律的P波，每分钟波，每分钟在在100次次以上，成人最高可达以上，成人最高可达160次次/分分。

QRS波紧跟在波紧跟在P波后，形态正常波后，形态正常P-R间期与间期与Q-T间期缩短间期缩短2. 对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：心率轻度增快时，心心率轻度增快时，心排血量（排血量（cardiac output）也增大，心脏工）也增大，心脏工作效率也增加但心率增快达作效率也增加但心率增快达160次次/分分以上以上时，心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量减少，时，心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量减少，心脏舒张末期缩短，心室充盈量减少，心每心脏舒张末期缩短，心室充盈量减少，心每搏量（搏量（stroke volume）下降 (二二)窦性心动过缓（窦性心动过缓（sinus bradycardia））1. 心电特点：缓慢出现的正常心电特点：缓慢出现的正常P波，其频率在波，其频率在60次次/分分以下，多在以下，多在40次次/分分以上，每一以上，每一P波波后紧跟随一个正常的后紧跟随一个正常的QRS波，波，P-R间期正常间期正常或略延长，或略延长，Q-T间期按比例增加间期按比例增加2. 对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：窦性心动过缓不严重窦性心动过缓不严重时，如时，如50~60次次/分分，对血流动力学无明显影，对血流动力学无明显影响，心脏每搏量改变不大。

心率进一步减慢响，心脏每搏量改变不大心率进一步减慢时，则心脏每搏量增多，代偿心率减少如时，则心脏每搏量增多，代偿心率减少如果心率果心率<50次次/分分，而每搏量又不能增大时，，而每搏量又不能增大时，则心排血量下降，冠状动脉、脑及肾血流量则心排血量下降，冠状动脉、脑及肾血流量减少(三三)室性期前收缩（室性期前收缩（ventricular premature contraction））1. 心电图特点：提早出现宽大异常的心电图特点：提早出现宽大异常的QRS波，波，其前有其前有P波，其后有完全代偿间歇异常波，其后有完全代偿间歇异常QRS波后的波后的ST-T的方向与的方向与QRS波主波的方向波主波的方向相反室性期前收缩可以是偶然发生的，也相反室性期前收缩可以是偶然发生的，也可以呈二联律、三联律可以呈二联律、三联律 2. 对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：偶然发生的室性期前偶然发生的室性期前收缩对血流动力学无甚影响，频发的室性期收缩对血流动力学无甚影响，频发的室性期前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，使冠状动脉、脑及肾血流量减少使冠状动脉、脑及肾血流量减少。

(四四)阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia））1. 心电图特点：快速而整齐的心电图特点：快速而整齐的QRS波，频率为波，频率为160~220次次/分分，，ST-T的形态多是正常的但的形态多是正常的但有时有时ST段可向下偏移，段可向下偏移，T波倒置阵发性室波倒置阵发性室上性心动过速应与心房扑动和窦性心动过速上性心动过速应与心房扑动和窦性心动过速相鉴别，窦性心动过速很少超过相鉴别，窦性心动过速很少超过160次次/分分2. 对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：心室充盈期缩短，心心室充盈期缩短，心排血量减少，血压下降，冠状动脉血流、脑排血量减少，血压下降，冠状动脉血流、脑血流、肾血流减少血流、肾血流减少(五五)室性心动过速（室性心动过速（ventricular tachycardia））1. 心电图特点：一系列畸形宽大的心电图特点：一系列畸形宽大的QRS波，宽波，宽度在度在0.12秒秒以上，配对时间固定（不超过以上，配对时间固定（不超过0.08秒秒），心率快，为），心率快，为140~180次次/分分，比较，比较规律，有继发性规律，有继发性ST-T改变。

改变 2. 对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：心室充盈期缩短，心心室充盈期缩短，心排血量减少可达排血量减少可达30%~60%，血压降低心房，血压降低心房压力升高，脑血流减少，冠状动脉血流降低，压力升高，脑血流减少，冠状动脉血流降低，可引起冠状动脉供血不足可引起冠状动脉供血不足3. 室性心动过速如未能及时处理，短期内可发室性心动过速如未能及时处理，短期内可发生心室纤颤与心跳骤停生心室纤颤与心跳骤停(六六)房性期前收缩（房性期前收缩（atrial premature contraction））1. 心电图特点：提早出现的形态异常的心电图特点：提早出现的形态异常的P波，波，QRS波形可正常大多数情况下，房性期前波形可正常大多数情况下，房性期前收缩的间歇不能完全代偿期前收缩的时间，收缩的间歇不能完全代偿期前收缩的时间，有时也可以完全代偿房性期前收缩可以是有时也可以完全代偿房性期前收缩可以是偶发的，也可形成二联律或三联律有时可偶发的，也可形成二联律或三联律有时可连续发生，形成阵发性房性心动过速连续发生，形成阵发性房性心动过速2. 对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：偶发的房性期前收缩偶发的房性期前收缩对血流动力学无甚影响，频繁发生的房性期对血流动力学无甚影响，频繁发生的房性期前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，但比室性期前收缩影响轻，连续发生的房性但比室性期前收缩影响轻，连续发生的房性期前收缩可显著降低心排血量，降低血压。

期前收缩可显著降低心排血量，降低血压(七七)心房纤维性颤动（心房纤维性颤动（atrial fibrillation））1. 心电图特点：正常的心房除级心电图特点：正常的心房除级P波消失，以波消失，以f波取代，波取代，f波的频率不固定，在波的频率不固定，在450~600次次/分分之间 2. 对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：心排血量减少，房室心排血量减少，房室瓣关闭不全，形成一定程度的回流，冠状动瓣关闭不全，形成一定程度的回流，冠状动脉血流量轻度减少脉血流量轻度减少(八八)心房扑动（心房扑动（atrial flutter））1. 心电图特点：正常的心电图特点：正常的P波消失，代之以一系波消失，代之以一系列连续的列连续的F波，这些波，这些F波的形态一致，其电压波的形态一致，其电压幅度及幅度及F-F间距都是一致的，间距都是一致的，F波频率多在波频率多在300次次/分分左右2. 对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：心排血量显著减少，心排血量显著减少，房室瓣关闭不全，导致血液返流使脑血流，房室瓣关闭不全，导致血液返流使脑血流，冠状动脉血流减少冠状动脉血流减少(九九)心室扑动（心室扑动（ventricular flutter））1. 心电图特点：连续而规律的室性异位性心律，心电图特点：连续而规律的室性异位性心律，QRS波频率常为波频率常为180~250次次/分分，，P波消失。

波消失2. 对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：心排血量功能基本消心排血量功能基本消失，心音可闻不到，血压降到零，各器官血失，心音可闻不到，血压降到零，各器官血流灌注严重受影响流灌注严重受影响3. 心室扑动常发展为心室纤颤与心跳骤停心室扑动常发展为心室纤颤与心跳骤停(十十)心室纤维性颤动（心室纤维性颤动（ventricular fibrillation））1. 心电图特点：心电图特点：P波，波，QRS及及T波消失，代之以波消失，代之以电压波形不同的纤颤波，其频率不等，多在电压波形不同的纤颤波，其频率不等，多在250~500次次/分分之间2. 对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：由于心室呈不规则性由于心室呈不规则性收缩，对血流动力学影响严重，心排血量等收缩，对血流动力学影响严重，心排血量等于零，脑血流、冠脉血流、肾等重要器官血于零，脑血流、冠脉血流、肾等重要器官血流灌注停止临床上脉搏消失，心音与血压流灌注停止临床上脉搏消失，心音与血压听不到(十一十一)房室传导阻滞（房室传导阻滞（A-V block）） 房室传导阻滞是心脏传导系统中最常见的一房室传导阻滞是心脏传导系统中最常见的一种传导阻滞，对血流动力学影响较大。

按其种传导阻滞，对血流动力学影响较大按其程度可分为三度程度可分为三度1. 特点：特点：(1)一度一度 心房的激动都能下传到心室，仅是传心房的激动都能下传到心室，仅是传导时间延长，反映到心电图上是导时间延长，反映到心电图上是P-R间期延长间期延长到到0.21秒秒以上(2)二度二度 一部分心房的激动能下传到心室，但一部分心房的激动能下传到心室，但另一部分则受到阻滞不能下传到心室在二另一部分则受到阻滞不能下传到心室在二度传导阻滞中，可分为两种类型：其一是伴度传导阻滞中，可分为两种类型：其一是伴文氏现象的传导心电图上表现为文氏现象的传导心电图上表现为P-R间期逐间期逐渐延长，直至一次心房激动被阻滞不能下传渐延长，直至一次心房激动被阻滞不能下传到心室，即二度到心室，即二度ⅠⅠ型房室传导阻滞另一类型房室传导阻滞另一类型是型是P-R间期无逐渐延长现象，而突然有一次间期无逐渐延长现象，而突然有一次传导阻滞，称为二度传导阻滞，称为二度ⅡⅡ型房室传导阻滞型房室传导阻滞(3)三度三度 亦称完全性房室传导阻滞，即任何心亦称完全性房室传导阻滞，即任何心房激动都不能下传到心室，这时心房受窦房房激动都不能下传到心室，这时心房受窦房结或心室节律控制，而心室则由下一级起搏结或心室节律控制，而心室则由下一级起搏点控制，心房与心室各自独立跳动。

呈完全点控制，心房与心室各自独立跳动呈完全脱节P波与波与QRS波完全无关，室率慢，多波完全无关，室率慢，多低于低于40次次/分分2. 对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：一度、二度一度、二度ⅠⅠ型房室型房室传导阻滞血流动力学无明显变化，二度传导阻滞血流动力学无明显变化，二度ⅡⅡ型型对血流动力学有一定程度的影响特别是三对血流动力学有一定程度的影响特别是三度房室传导阻滞时，由于心室率在度房室传导阻滞时，由于心室率在40次次/分分左左右，所以心排血量减少如果病人心脏代偿右，所以心排血量减少如果病人心脏代偿机能足可使心排血量代偿性增加，脑、肾及机能足可使心排血量代偿性增加，脑、肾及其它器官无血管病变时，在静止状态下，心其它器官无血管病变时，在静止状态下，心排血量可满足各主要脏器的需要但对心脏排血量可满足各主要脏器的需要但对心脏与血管手术后的病人，代偿机能受限，心排与血管手术后的病人，代偿机能受限，心排血量降低，冠脉血流量、脑及肾血流量均减血量降低，冠脉血流量、脑及肾血流量均减少心律失常的治疗心律失常的治疗(一一)药物治疗药物治疗1. 抗快速性心律失常药物抗快速性心律失常药物wWilliams根据这类药物对心肌细胞生理作根据这类药物对心肌细胞生理作用的不同，将其分为四类。

用的不同，将其分为四类wI类：类：这类药物有局部麻醉及阻滞这类药物有局部麻醉及阻滞Na+通道的通道的作用虽其作用机制各不相同，但有共同点，作用虽其作用机制各不相同，但有共同点，即均可阻滞心肌细胞膜去极化时即均可阻滞心肌细胞膜去极化时Na+内流，内流，使使0相上升率下降，快反应细胞的有效不应期相上升率下降，快反应细胞的有效不应期延长，从而传导减慢，异位起搏的异常兴奋延长，从而传导减慢，异位起搏的异常兴奋被抑制Harrison根据其作用机制的不同又根据其作用机制的不同又将其分为三个亚类将其分为三个亚类wIA类类药物的作用机制是减慢传导速度及延长药物的作用机制是减慢传导速度及延长复极时间，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺及双异复极时间，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺及双异丙吡胺等丙吡胺等w(1)奎尼丁（奎尼丁（quinidine））的副作用是对肝脏的副作用是对肝脏有毒性，减少血小板，延长有毒性，减少血小板，延长Q-T间期，如提高间期，如提高地高辛（地高辛（digoxin）血浆药物浓度可增加神经）血浆药物浓度可增加神经肌肉阻滞作用静脉给药毒性太大，现已不肌肉阻滞作用静脉给药毒性太大，现已不用w(2)普鲁卡因酰胺（普鲁卡因酰胺（procainamide））适用于适用于室性心律失常单次静脉注射室性心律失常单次静脉注射100mg，可重复，可重复给药，总量不超过给药，总量不超过15mg/kg。

其副作用是抑其副作用是抑制心肌收缩力，引起肾功能不全，粒性白细制心肌收缩力，引起肾功能不全，粒性白细胞缺乏症及减少乙酰胆碱释放，现已少用胞缺乏症及减少乙酰胆碱释放，现已少用w(3)双异丙吡胺（双异丙吡胺（disopyramide））适用于室适用于室性心律失常，单次缓慢静脉注射性心律失常，单次缓慢静脉注射2mg/kg副作用是明显抑制心肌收缩力，抗乙酰胆碱活作用是明显抑制心肌收缩力，抗乙酰胆碱活性及降低血糖现已少用性及降低血糖现已少用wIB类类药物的作用机制是抑制传导速度及缩短药物的作用机制是抑制传导速度及缩短复极时间，属于此类的药物有利多卡因、慢复极时间，属于此类的药物有利多卡因、慢心律、室安卡因、苯妥英钠及莫雷西嗪等心律、室安卡因、苯妥英钠及莫雷西嗪等w(1)利多卡因（利多卡因（lidocaine））用于室性心律失用于室性心律失常，一次静脉注射常，一次静脉注射1mg/kg，，5分钟后可重复分钟后可重复用药对顽固性室性心律失常可静脉滴注用药对顽固性室性心律失常可静脉滴注1~4mg/minw(2)慢心律（慢心律（mexiletine））适用于室性及室上适用于室性及室上性心律失常一次性缓慢静脉注射性心律失常。

一次性缓慢静脉注射2.0~2.5mg/kg，然后以，然后以1.0~1.5mg/min速度速度静脉点滴副作用有心动过缓、低血压和肝静脉点滴副作用有心动过缓、低血压和肝功能受损功能受损w(3)室安卡因（室安卡因（tocainide））适用于室性心律适用于室性心律失常及预激综合征可引起粒性白细胞缺乏失常及预激综合征可引起粒性白细胞缺乏症w(4)苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoine））适用于室性心适用于室性心律失常及洋地黄诱发的室上性心动过速一律失常及洋地黄诱发的室上性心动过速一次性静脉注射次性静脉注射50~100mg，可重复给药可，可重复给药可引起低血压、心动过缓及传导阻滞引起低血压、心动过缓及传导阻滞w(5)莫雷西嗪（莫雷西嗪（moricizine））适用于室性、室适用于室性、室上性心律失常及预激综合征，单次静脉缓慢上性心律失常及预激综合征，单次静脉缓慢注入注入1.5~2.0mg/kg有轻度抑制心肌收缩力有轻度抑制心肌收缩力的作用wIC类类药物减慢传导速度，对复极的作用不一药物减慢传导速度，对复极的作用不一致，属此类的药物有氟卡胺及普罗帕酮致，属此类的药物有氟卡胺及普罗帕酮w(1)氟卡胺（氟卡胺（flecainide））适用于室性、室上适用于室性、室上性心律失常及预激综合征，一次静脉注射性心律失常及预激综合征，一次静脉注射0.5~2.0mg/kg。

此药抑制心肌收缩力，如提此药抑制心肌收缩力，如提高地高辛及心得安的血浆药物浓度，可使心高地高辛及心得安的血浆药物浓度，可使心肌梗塞后的死亡率增加肌梗塞后的死亡率增加w(2)普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone））适用于室上性、适用于室上性、室性心律失常、心房扑动、心房纤维性颤动室性心律失常、心房扑动、心房纤维性颤动及预激综合征一次性静脉注射及预激综合征一次性静脉注射1.5~2.0mg/kg此药可抑制心肌收缩力，减此药可抑制心肌收缩力，减慢房室结传导速度慢房室结传导速度wII类：类：这类药物为这类药物为 受体阻滞剂，能抑制心肌受体阻滞剂，能抑制心肌对对 肾上腺素能的应激反应，使动作电位肾上腺素能的应激反应，使动作电位4相相除极减慢，抑制传导及心肌收缩力对内源除极减慢，抑制传导及心肌收缩力对内源性儿茶酚胺升高所引起的心律失常疗效很好性儿茶酚胺升高所引起的心律失常疗效很好w(1)心得安（心得安（inderal））适用于室性及室上性适用于室性及室上性心动过速一次性缓慢静脉注射心动过速一次性缓慢静脉注射0.5~1.0mg，可重复给药，总量可达，可重复给药，总量可达0.1mg/kg。

副作用副作用有抑制心肌收缩力，引起低血压，可诱发支有抑制心肌收缩力，引起低血压，可诱发支气管哮喘，现已不用气管哮喘，现已不用w(2)美多心安（美多心安（metoprolol））适用于室上性心适用于室上性心动过速，一次性缓慢静脉注射动过速，一次性缓慢静脉注射2.5mg，可重，可重复给药至总量复给药至总量0.2mg/kg可抑制心肌收缩力，可抑制心肌收缩力，诱发支气管哮喘诱发支气管哮喘w(3)艾司洛尔（艾司洛尔（esmolol））适用于室上性心动适用于室上性心动过速先一次缓慢静脉注射过速先一次缓慢静脉注射0.5~1mg/kg，然，然后以后以50~200 g/kg/min的速度静脉滴注作的速度静脉滴注作用起效迅速，持续时间短，但大剂量使用时用起效迅速，持续时间短，但大剂量使用时可致低血压可致低血压wIII类：类：这类药物能延长动作电位时间及延长这类药物能延长动作电位时间及延长心房、房室结、房室附加旁道和心室的有效心房、房室结、房室附加旁道和心室的有效不应期，减慢其传导不应期，减慢其传导w(1)溴苄胺（溴苄胺（bretylan））适用于室性心律失常，适用于室性心律失常，但此药给药后疗效出现缓慢。

首次剂量但此药给药后疗效出现缓慢首次剂量2~3mg/kg，稀释成，稀释成20ml缓慢从静脉注入，缓慢从静脉注入，然后以然后以1~5mg/min的速度静脉点滴此药易的速度静脉点滴此药易致低血压致低血压w(2)胺碘酮（胺碘酮（amiodarone））适用于各类心律适用于各类心律失常一次性静脉注射失常一次性静脉注射2~5mg/kg，于，于10~15min内注完可抑制心肌收缩力，易致内注完可抑制心肌收缩力，易致肺纤维化、肝炎及甲状腺功能减退肺纤维化、肝炎及甲状腺功能减退wIV类：类：钙通道阻滞剂，此类药物阻滞心脏慢钙通道阻滞剂，此类药物阻滞心脏慢反应细胞膜反应细胞膜Ca2+离子通道，减慢离子通道，减慢Ca2+离子离子内流，使其不应期延长，传导减慢内流，使其不应期延长，传导减慢w(1)异搏定（异搏定（verapamil））适用于室上性心动适用于室上性心动过速，一次用量为过速，一次用量为5~10mg，稀释至，稀释至20~40ml缓慢从静脉注入缓慢从静脉注入20分钟后可重复分钟后可重复注射一次可致低血压，宽注射一次可致低血压，宽QRS型心动过速型心动过速禁用w(2)硫氮卓酮（硫氮卓酮（diltiazem））适用于阵发性室适用于阵发性室上性心动过速。

一次静脉注射上性心动过速一次静脉注射0.15~0.3mg/kg可致低血压、房室传导阻可致低血压、房室传导阻滞w其它类：不属于上述其它类：不属于上述IV类机制的药物类机制的药物w(1)洋地黄类洋地黄类强心剂具有使心房肌、房室结有强心剂具有使心房肌、房室结有效不应期延长，减慢传导的作用，故适用于效不应期延长，减慢传导的作用，故适用于快速性心房纤颤及心房扑动，以控制心室率快速性心房纤颤及心房扑动，以控制心室率但对房室附加旁道有效不应期起缩短作用，但对房室附加旁道有效不应期起缩短作用，使传导加快，故对预激综合征伴发室上性心使传导加快，故对预激综合征伴发室上性心动过速者禁用麻醉中常用药为西地兰，单动过速者禁用麻醉中常用药为西地兰，单次以次以0.2mg静脉注射，静脉注射，20分钟后可重复给药，分钟后可重复给药，直至心室率控制到改善血流动力学效果，总直至心室率控制到改善血流动力学效果，总用量不超过用量不超过1.6mgw(2)兴奋迷走神经的药物，如兴奋迷走神经的药物，如新斯的明新斯的明适用于适用于室上性心动过速的治疗，一次性静脉注射室上性心动过速的治疗，一次性静脉注射0.5~1.0mg 2. 抗缓慢性心律失常药物抗缓慢性心律失常药物 (1)阿托品：阿托品：通过阻滞通过阻滞M受体的抗胆碱作用，受体的抗胆碱作用，解除迷走神经的抑制作用，提高窦房结的自解除迷走神经的抑制作用，提高窦房结的自律性和房室结的传导速度，使心率加快。

由律性和房室结的传导速度，使心率加快由于心室并无迷走神经支配，故在严重房室传于心室并无迷走神经支配，故在严重房室传导阻滞时则无效适用于室上性心动过缓导阻滞时则无效适用于室上性心动过缓常用剂量为常用剂量为0.5mg/次次静脉注射，可重复用药静脉注射，可重复用药 (2)异丙肾上腺素异丙肾上腺素为最强的为最强的 -受体兴奋剂，能受体兴奋剂，能明显提高窦房结的自律性，加快房室传导，明显提高窦房结的自律性，加快房室传导，同时也能提高心室的自律性适用于房室传同时也能提高心室的自律性适用于房室传导阻滞的治疗可一次性静脉注射导阻滞的治疗可一次性静脉注射5~20 g，然后以，然后以5 g/ml的浓度静脉点滴维持的浓度静脉点滴维持(二二)纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱w血清钾血清钾<3.0mmol/L时易引起室性心律失常，时易引起室性心律失常，低钾血症时常会削弱抗心律失常药的治疗效低钾血症时常会削弱抗心律失常药的治疗效果因此，特别是心脏病、血管手术后多尿果因此，特别是心脏病、血管手术后多尿的病人，应经常监测血清中钾离子水平，血的病人，应经常监测血清中钾离子水平，血清钾应维持在清钾应维持在>4.0mmol/L。

低钾血症时可将低钾血症时可将氯化钾加入氯化钾加入5%葡萄糖液中，配成葡萄糖液中，配成3‰或或6‰浓浓度静脉滴入为避免刺激静脉引起静脉炎，度静脉滴入为避免刺激静脉引起静脉炎，最好从中心静脉输入最好从中心静脉输入w镁镁是维持是维持Na+-K+泵及泵及Ca2+-ATP酶泵运行所酶泵运行所必需的辅助因子低镁血症时可减弱必需的辅助因子低镁血症时可减弱Na+-K+泵的运行，从而增加泵的运行，从而增加Na+-Ca2+交换，使细胞交换，使细胞内内Ca2+增多，自律性增强而诱发心律失常增多，自律性增强而诱发心律失常体外循环预充液中加入镁及术后及时补充镁可体外循环预充液中加入镁及术后及时补充镁可减少各种心律失常的发生减少各种心律失常的发生Iseri等建议当利等建议当利多卡因或普鲁卡因酰胺治疗室性心律失常无效多卡因或普鲁卡因酰胺治疗室性心律失常无效时，应在时，应在2~3分钟内静脉注射分钟内静脉注射2g MgSO4，然，然后以后以1g/h的速度静脉滴注的速度静脉滴注6~10小时，使细胞小时，使细胞内镁达到正常水平内镁达到正常水平(三三)电转复与电除颤电转复与电除颤w心脏电转复（心脏电转复（cardioversion）与电除颤）与电除颤（（defibrillation）是用电能治疗异位性快速）是用电能治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律，是治疗严心律失常，使之转复为窦性心律，是治疗严重心律失常的一种应急和有效的措施。

重心律失常的一种应急和有效的措施w在在异位快速心律失常异位快速心律失常中，由于异位起搏点的中，由于异位起搏点的自律性增加或存在折返机制等因素，造成部自律性增加或存在折返机制等因素，造成部分心肌电活动的位相不一致短时间内经胸分心肌电活动的位相不一致短时间内经胸壁或直接向心脏给予高压强电流，可以人为壁或直接向心脏给予高压强电流，可以人为地使所有心肌纤维瞬时间同时除极，异位心地使所有心肌纤维瞬时间同时除极，异位心律也被消除此时窦房结恢复心脏起搏点的律也被消除此时窦房结恢复心脏起搏点的作用而控制心搏，即可恢复位窦性心律作用而控制心搏，即可恢复位窦性心律w目前常用的为直流电除颤器，由心电示波器、记录目前常用的为直流电除颤器，由心电示波器、记录仪、胸内外除颤电极以及同步触发和电源等部件组仪、胸内外除颤电极以及同步触发和电源等部件组成理想的除颤器应是：成理想的除颤器应是：①①同步转复性能良好，可同步转复性能良好，可在机内和人体试按放电，脉冲电流应落在心电图在机内和人体试按放电，脉冲电流应落在心电图R波的下降支上（即同步转复）波的下降支上（即同步转复）②②能将能将60Hz的交流的交流电转变为电转变为4~7KV的高压直流电储存于的高压直流电储存于16~32KW的的大电容中，电功率可达大电容中，电功率可达360~400J。

③③非同步除颤可非同步除颤可在任何时间放电，用以消除心室颤动在任何时间放电，用以消除心室颤动上海医用电子仪器厂上海医用电子仪器厂 XJJ-4型心脏急救监视装置型心脏急救监视装置美国惠普公司美国惠普公司 M2475B型便携式除颤器型便携式除颤器  1. 电转复电转复(1)适应症适应症1)心房颤动与扑动心房颤动与扑动2)室上性心动过速室上性心动过速3)室性心动过速与心室扑动室性心动过速与心室扑动4)预激综合征伴心动过速预激综合征伴心动过速5)病情危急，而心电图无法识别的快速心律失病情危急，而心电图无法识别的快速心律失常(2)转复方法转复方法1)转复前准备：先用洋地黄控制心率，改善心转复前准备：先用洋地黄控制心率，改善心功能，在转复前功能，在转复前1~2天停用洋地黄同时口服天停用洋地黄同时口服奎尼丁奎尼丁0.2g，或普鲁卡因酰胺，或普鲁卡因酰胺0.25~0.5g，或，或苯妥英钠苯妥英钠100mg使这些药物在血中达到一使这些药物在血中达到一定浓度，使之容易转复以及防止转复后心律定浓度，使之容易转复以及防止转复后心律失常复发失常复发2)转复当天早晨禁食，术前肌注安定转复当天早晨禁食，术前肌注安定5~10mg。

3)转复过程中应监测心电图和血压转复过程中应监测心电图和血压4)麻醉药：咪唑安定麻醉药：咪唑安定0.08~0.10mg/kg静脉注射静脉注射或异丙酚或异丙酚0.25~0.5mg/kg5)能量：房颤、室上性和室性心动过速采用同能量：房颤、室上性和室性心动过速采用同步复律体外转复先用步复律体外转复先用50~100J，最多不超，最多不超过过200~300J6)阴极放在左肩后，阳极置于胸骨中段或阴极阴极放在左肩后，阳极置于胸骨中段或阴极放在左胸心尖区，阳极置于胸骨右缘第二肋放在左胸心尖区，阳极置于胸骨右缘第二肋间安放好电极后同步放电安放好电极后同步放电7)重复进行时，每次间隔重复进行时，每次间隔3分钟以上分钟以上(3)注意事项注意事项1)病人窦房结功能必须正常病人窦房结功能必须正常2)转复时要加强呼吸和循环监测，密切观察心转复时要加强呼吸和循环监测，密切观察心电图的变化电图的变化3)电能应从小量开始，对心脏肥大的病人，应电能应从小量开始，对心脏肥大的病人，应适当增加电能量适当增加电能量4)转复后如发生心律失常应用药物治疗转复后如发生心律失常应用药物治疗2. 电除颤电除颤 是抢救病人常用的方法。

是抢救病人常用的方法1)适应症适应症心室纤颤与扑动心室纤颤与扑动(2)除颤方法除颤方法1)胸内除颤的电极板有成人和小儿两种，平时胸内除颤的电极板有成人和小儿两种，平时需消毒备用，将除颤器电源连接好，充电能需消毒备用，将除颤器电源连接好，充电能量成人为量成人为20~30J，小儿，小儿5~10J操作者将电操作者将电极板置放于心脏两侧，并用力夹紧使其紧贴极板置放于心脏两侧，并用力夹紧使其紧贴心脏，另一人按放电按钮放电为使电极板心脏，另一人按放电按钮放电为使电极板导电良好，可先用生理盐水浸透后使用导电良好，可先用生理盐水浸透后使用胸内除颤法胸内除颤法2)胸外除颤时，一个电极板放在胸骨上端右侧锁骨下，胸外除颤时，一个电极板放在胸骨上端右侧锁骨下，另一个放在左乳头左侧的腋前线另一个放在左乳头左侧的腋前线 也可一个电极放在心前区，另一个电极放在心脏背也可一个电极放在心前区，另一个电极放在心脏背后面除颤能量后面除颤能量100~300J，不超过，不超过400J，小儿，小儿2J/kg(3)注意事项注意事项1)除颤器均在紧急情况下使用，平时应充足电除颤器均在紧急情况下使用，平时应充足电池备用2)除颤前后应用药物辅助治疗，纠正酸碱和电除颤前后应用药物辅助治疗，纠正酸碱和电解质紊乱。

解质紊乱(四四)心脏起搏心脏起搏w人工心脏起搏（人工心脏起搏（artificial cardiac pacing））是用人工脉冲电流刺激心脏，以启动心搏的是用人工脉冲电流刺激心脏，以启动心搏的方法，主要用于治疗缓慢心律失常，也可用方法，主要用于治疗缓慢心律失常，也可用于治疗快速心律失常于治疗快速心律失常 1. 起搏器的结构起搏器的结构w心脏起搏器（心脏起搏器（pacemaker））由起搏发生器、由起搏发生器、导线和电极组成在发生器内包括能量电池、导线和电极组成在发生器内包括能量电池、起搏及起搏及R或或P波感知电路电源供应产生能量，波感知电路电源供应产生能量，使发生器得以发放电脉冲，称为起搏脉冲，使发生器得以发放电脉冲，称为起搏脉冲，经导线传到电极，电极与心脏接触而使起搏经导线传到电极，电极与心脏接触而使起搏脉冲刺激心脏，引起心肌兴奋和收缩脉冲刺激心脏，引起心肌兴奋和收缩美国美国MEDTRONIC公司公司 5348型临时起搏器型临时起搏器 美国美国St. Jude Medical公司公司 5430型永久起搏器型永久起搏器2. 起搏器性能分类起搏器性能分类(1)非同步起搏器：非同步起搏器：发生器按固定的频率发放起发生器按固定的频率发放起搏脉冲刺激心脏，不因心脏自发节律而变动，搏脉冲刺激心脏，不因心脏自发节律而变动，易形成竞争心律影响心功能，现已少用。

易形成竞争心律影响心功能，现已少用(2)同步起搏器：同步起搏器：有反应和感知电路，是有反应和感知电路，是P波或波或R波触发和抑制的按需型起搏器，其起搏脉冲波触发和抑制的按需型起搏器，其起搏脉冲的发放可因感知心脏的自发心搏而自动调整，的发放可因感知心脏的自发心搏而自动调整，取得同步，从而不形成竞争心律取得同步，从而不形成竞争心律(3)顺序起搏器：顺序起搏器：心房和心室各安一组双极电极，心房和心室各安一组双极电极，其特点是先心房收缩，后心室收缩，使心室其特点是先心房收缩，后心室收缩，使心室前负荷升高，心排血量增多前负荷升高，心排血量增多(4)程序起搏器：程序起搏器：对心排血量、心率、对心排血量、心率、R波敏感波敏感性、心肌不应期、性、心肌不应期、P-R间期及同步、非同步和间期及同步、非同步和滞后都有程控功能起搏器埋藏于体内后，滞后都有程控功能起搏器埋藏于体内后，可自动通过程序控制器从体外改变有关参数，可自动通过程序控制器从体外改变有关参数，以适应生理的需要以适应生理的需要(5)抗快速心律失常的起搏器：抗快速心律失常的起搏器：能自动进行抗快能自动进行抗快速心律失常的治疗速心律失常的治疗。

 3. 电极电极w起搏电极有缝在心外膜上的心外膜电极、植入心肌起搏电极有缝在心外膜上的心外膜电极、植入心肌的心肌电极和植于胸壁的胸壁电极，但目前主要用的心肌电极和植于胸壁的胸壁电极，但目前主要用心内膜电极，又称导管电极有带心内膜电极，又称导管电极有带2个电极的临时个电极的临时起搏电极和带起搏电极和带1个电极的永久起搏电极前者的双个电极的永久起搏电极前者的双极有两根相互间绝缘分隔的导线，其双极均与心肌极有两根相互间绝缘分隔的导线，其双极均与心肌接触，顶端电极为负极，近端为正极双极较易夺接触，顶端电极为负极，近端为正极双极较易夺获而不必多次更换电极位置而且若双根电路发生获而不必多次更换电极位置而且若双根电路发生故障可将完好的电极（负极）接单极起搏器，另置故障可将完好的电极（负极）接单极起搏器，另置一皮肤电极（正极或无关电极），构成单极起搏系一皮肤电极（正极或无关电极），构成单极起搏系统对于埋藏式起搏器，其金属外壳即起无关电极统对于埋藏式起搏器，其金属外壳即起无关电极作用4. 适应症适应症(1)临时性起搏临时性起搏1)快速心律失常，药物治疗无效快速心律失常，药物治疗无效2)心脏手术后心动过缓或房室传导阻滞。

心脏手术后心动过缓或房室传导阻滞3)高钾血症引起的心脏阻滞高钾血症引起的心脏阻滞4)阿托品治疗无效的心动过缓阿托品治疗无效的心动过缓（（<50bpm）） (2)永久性起搏永久性起搏1)手术损伤传导系统引起房室传导阻滞手术损伤传导系统引起房室传导阻滞2)病态窦房结综合征病态窦房结综合征3)快速心律失常，药物治疗无效，电击复律禁快速心律失常，药物治疗无效，电击复律禁忌者4)双束支和三束支传导阻滞，症状明显者双束支和三束支传导阻滞，症状明显者 5. 起搏方式起搏方式w(1)临时性心内膜起搏临时性心内膜起搏 用双电极导管经周围用双电极导管经周围静脉送到右心室，电极接触心内膜，起搏器静脉送到右心室，电极接触心内膜，起搏器置于体外而起搏送入导管途径，一般可穿置于体外而起搏送入导管途径，一般可穿刺颈内静脉本法操作简便、迅速，多为紧刺颈内静脉本法操作简便、迅速，多为紧急情况下使用急情况下使用w(2)永久性经静脉心内膜起搏永久性经静脉心内膜起搏 采用穿刺或切采用穿刺或切开方法，将单电极导管从头静脉或锁骨下静开方法，将单电极导管从头静脉或锁骨下静脉送到右心室，接触心内膜带有无关电极脉送到右心室，接触心内膜。

带有无关电极的起搏器埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中的起搏器埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中本法可长时间起搏，用锂电池系列供电，一本法可长时间起搏，用锂电池系列供电，一般可用般可用10年左右w(3)心外膜起搏心外膜起搏 该起搏方法适用于心脏手术后预防该起搏方法适用于心脏手术后预防和治疗心脏复跳后的心律失常，如高度房室传导阻和治疗心脏复跳后的心律失常，如高度房室传导阻滞、心瓣膜置换后的心动过缓等将阳极固定于右滞、心瓣膜置换后的心动过缓等将阳极固定于右心室心外膜上，阴极置于皮下，也可将阴、阳两电心室心外膜上，阴极置于皮下，也可将阴、阳两电极置于右室心外膜上，导线同起搏器相连该法也极置于右室心外膜上，导线同起搏器相连该法也为临时性起搏，放置时间一般不超过为临时性起搏，放置时间一般不超过1个月ww(4)食管电极起搏食管电极起搏 食管位于心脏的后面，故食管位于心脏的后面，故可利用食管电极经鼻或口腔插入食管至心脏可利用食管电极经鼻或口腔插入食管至心脏水平，连接起搏器，起搏器输出起搏脉冲得水平，连接起搏器，起搏器输出起搏脉冲得以刺激心肌而起搏食管电极起搏法无创伤，以刺激心肌而起搏食管电极起搏法无创伤，可重复应用，操作简单、易行。

适用于心搏可重复应用，操作简单、易行适用于心搏骤停的紧急起搏或超速抑制终止快速性心律骤停的紧急起搏或超速抑制终止快速性心律失常。