另一方检查告知书.doc

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）（第一联:交受检者本人）妻子姓名 年龄 岁 联系 丈夫姓名 年龄 岁 联系 家庭住址 贵州 省（区、市） 兴义市 县(区) 乡(镇) 村(居委会)c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素建议定期接受健康教育与指导具体建议： 2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查。

c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）（第二联:县级服务机构保存）妻子姓名 年龄 岁 联系 丈夫姓名 年龄 岁 联系 家庭住址 贵州 省（区、市） 兴义市 县(区) 乡(镇) 村(居委会)c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。

建议定期接受健康教育与指导具体建议： 2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查具体建议： 1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查 c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）（第三联:乡级服务机构保存）妻子姓名 年龄 岁 联系 丈夫姓名 年龄 岁 联系 家庭住址 贵州 省（区、市） 兴义市 县(区) 乡(镇) 村(居委会)c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。

建议定期接受健康教育与指导具体建议： 2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查 c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日。