心脏病非心脏手术的评估治疗策略课件.ppt

围术期心脏疾病相关治疗围术期心脏疾病相关治疗围术期心脏疾病相关治疗围术期心脏疾病相关治疗   指南指南指南指南   中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院黄文起黄文起黄文起黄文起中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略1 围术期心脏疾病相关治疗指南中山大学附属第一医院中山ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2005; 236Melissa Wheeler.ASA I- IIASA III- IV本年本年本年本年 （（（（3 3月月月月6 6日）日）日）日）一例妇科患者一例妇科患者麻醉后麻醉后 切皮前切皮前 心跳骤停心跳骤停中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略2ASA Annual Meeting Refresher C1. 围术期的相关处理围术期的相关处理2. 术前病人的评估术前病人的评估3. 手术期间的管理手术期间的管理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略31. 围术期的相关处理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略4中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略41. 围术期的相关处理围术期的相关处理2. 术前病人的评估术前病人的评估3. 手术期间的管理手术期间的管理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略51. 围术期的相关处理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏1.手术前左室功能非创伤性评估的建议手术前左室功能非创伤性评估的建议2.手术前静息手术前静息12导联导联ECG的建议的建议3.非心脏手术前无创负荷测试的建议非心脏手术前无创负荷测试的建议 4.手术前冠状动脉旁路移植术或手术前冠状动脉旁路移植术或 经皮冠状动脉介入手术进行冠状动脉重建经皮冠状动脉介入手术进行冠状动脉重建5. β受体阻滞剂治疗的建议受体阻滞剂治疗的建议6. 他汀类药物治疗他汀类药物治疗7. α-2受体激动剂的使用受体激动剂的使用8. 手术前重症监护手术前重症监护围术期的处理围术期的处理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略6手术前左室功能非创伤性评估的建议围术期的处理中山附一心胸麻醉 9. 吸入性麻醉药物的使用吸入性麻醉药物的使用10. 手术中预防性使用硝酸甘油手术中预防性使用硝酸甘油11. 经食管超声的使用经食管超声的使用12. 维持体温维持体温13 围手术期血糖浓度控制围手术期血糖浓度控制14. 围手术期肺动脉导管的使用围手术期肺动脉导管的使用15. 手术中和手术后使用手术中和手术后使用ST段监测段监测16. 围手术期围手术期MI监测监测围术期的处理围术期的处理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略7 9. 吸入性麻醉药物的使用围术期的处理中山附一心胸麻醉Ø应该、被推荐、有指证有用应该、被推荐、有指证有用/有效有效/有益有益 Ø合理、可能是有用合理、可能是有用/有效有效/有益的可能被有益的可能被推荐或有指证推荐或有指证Ø可以考虑可能是合理的不知道可以考虑可能是合理的不知道/不确定不确定/或尚未确定其有用性或尚未确定其有用性/有效性有效性Ø不推荐没有指证不应该没有用不推荐没有指证不应该没有用/无效无效/无无益可能有害益可能有害“评估治疗效应的精确性评估治疗效应的精确性”“治疗效应的大小治疗效应的大小”中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略8应该、被推荐、有指证有用/有效/有益 “评估治疗效应的精确性中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略9中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略91. 围术期的相关处理围术期的相关处理2. 术前病人的评估术前病人的评估3. 手术期间的管理手术期间的管理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略101. 围术期的相关处理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏ü对于已有对于已有CAD，或提示有，或提示有CAD新发症状和新发症状和体征的病人，应该进行基础的心脏评估。

对体征的病人，应该进行基础的心脏评估对于于50岁或岁或50岁以上的无症状病人，全面的岁以上的无症状病人，全面的病史和体格检查是合理的病史和体格检查是合理的ü如果需要会诊，重要的是确定关键的问题并如果需要会诊，重要的是确定关键的问题并保证在给出答案时考虑到了所有的相关科室保证在给出答案时考虑到了所有的相关科室会诊医生应该复查病人所有的现有资料、了会诊医生应该复查病人所有的现有资料、了解病史、进行体格检查，包括全面的心血管解病史、进行体格检查，包括全面的心血管检查以及与病人疾病和所要进行的手术相关检查以及与病人疾病和所要进行的手术相关的检查的检查 病人评估的一般方法病人评估的一般方法 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略11对于已有CAD，或提示有CAD新发症状和体征的病人，应该进行ü会诊医生还必须牢记，对于有显著心脏疾病会诊医生还必须牢记，对于有显著心脏疾病或这种疾病危险因素的病人，围手术期评估或这种疾病危险因素的病人，围手术期评估可能是改善其长期治疗的理想机会可能是改善其长期治疗的理想机会ü应该告知病人和有关医生评估的结果，及其应该告知病人和有关医生评估的结果，及其对预后的影响。

对预后的影响 交流的对象应该包括手术交流的对象应该包括手术医生、麻醉医生和其他科室医生，以及与病医生、麻醉医生和其他科室医生，以及与病人之间坦白的直接讨论人之间坦白的直接讨论 会诊医生不应该会诊医生不应该使用诸如使用诸如“取消手术取消手术”这样的语句这样的语句 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略12会诊医生还必须牢记，对于有显著心脏疾病或这种疾病危险因素的病ü询问病史的过程中应该努力找出病人是否伴有询问病史的过程中应该努力找出病人是否伴有严重的心脏疾病，如不稳定的冠状动脉综合征、严重的心脏疾病，如不稳定的冠状动脉综合征、既往的心绞痛病史、近期或过去的既往的心绞痛病史、近期或过去的MI、失代偿、失代偿性心力衰竭、明显的心律失常，及严重的瓣膜性心力衰竭、明显的心律失常，及严重的瓣膜疾病疾病 .还应该确定病人过去是否放置过起搏器还应该确定病人过去是否放置过起搏器或植入式心律转复除颤器（或植入式心律转复除颤器（ICD），）， ü还应该搜寻病史以明确病人的体能状况（表还应该搜寻病史以明确病人的体能状况（表3）已证实通过日常活动能力评估个体的体）已证实通过日常活动能力评估个体的体能状况，与登山试验中的最大氧摄取量有着良能状况，与登山试验中的最大氧摄取量有着良好的相关性好的相关性[10]。

因年龄或因年龄或CAD被分入高危组被分入高危组 A A 病史病史中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略13询问病史的过程中应该努力找出病人是否伴有严重的心脏疾病，如不•一个详细的心血管评估应该包括生命体征（包一个详细的心血管评估应该包括生命体征（包括双上肢血压的测定）、颈动脉搏动波形和杂括双上肢血压的测定）、颈动脉搏动波形和杂音、颈静脉压和搏动、肺部听诊、心前区触诊音、颈静脉压和搏动、肺部听诊、心前区触诊和听诊、腹部触诊，以及四肢水肿和血管通畅和听诊、腹部触诊，以及四肢水肿和血管通畅性的检查性的检查•贫血增加了心血管系统的负担，可能会加重心贫血增加了心血管系统的负担，可能会加重心肌缺血和心力衰竭肌缺血和心力衰竭[16]HCT低于低于28%使前列使前列腺和血管手术病人围手术期缺血及手术后并发腺和血管手术病人围手术期缺血及手术后并发症的发生概率增加症的发生概率增加[16-18]B．体格检查和常规实验室检查．体格检查和常规实验室检查中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略14一个详细的心血管评估应该包括生命体征（包括双上肢血压的测定）üLee等等[8]为预测接受择期大型非心脏手术的为预测接受择期大型非心脏手术的稳定病人的心脏，找出了稳定病人的心脏，找出了6个独立的危险因个独立的危险因素，它们是：素，它们是：缺血性心脏病缺血性心脏病（定义为（定义为MI史、史、登山试验阳性史、使用硝酸甘油、目前有被登山试验阳性史、使用硝酸甘油、目前有被认为是继发于冠状动脉缺血的胸痛主诉，或认为是继发于冠状动脉缺血的胸痛主诉，或者者ECG上有异常上有异常Q波）；波）；充血性心力衰竭充血性心力衰竭（定义为心衰病史、肺水肿、夜间阵发性呼（定义为心衰病史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、周围性水肿、双侧湿啰音、吸困难、周围性水肿、双侧湿啰音、S3 ，，或胸片显示有肺血管的再分布）或胸片显示有肺血管的再分布）C．． 预测手术前心脏病发病率预测手术前心脏病发病率的多参数指标的多参数指标中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略15Lee等[8]为预测接受择期大型非心脏手术的稳定病人的心脏，ü脑血管病脑血管病（短暂缺血发作或卒中史）；（短暂缺血发作或卒中史）；高高危手术危手术（腹主动脉瘤或其他血管、胸部、（腹主动脉瘤或其他血管、胸部、腹部，或矫形手术）；腹部，或矫形手术）；手术前使用胰岛素手术前使用胰岛素治疗糖尿病；治疗糖尿病；以及以及手术前肌酐水平高于手术前肌酐水平高于2mg/dl。

危险因素的数目越多，危险性就危险因素的数目越多，危险性就越高，而实际上这种危险比很多原先使用越高，而实际上这种危险比很多原先使用参数所显示的危险性低参数所显示的危险性低[8] C．． 预测手术前心脏病发病率预测手术前心脏病发病率的多参数指标的多参数指标中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略16脑血管病（短暂缺血发作或卒中史）；高危手术（腹主动脉瘤或其他ü缺血性心脏病病史缺血性心脏病病史ü代偿或既往心衰史代偿或既往心衰史ü脑血管病史脑血管病史ü糖尿病糖尿病ü肾功能不全肾功能不全[8]临床危险因素包括临床危险因素包括 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略17缺血性心脏病病史临床危险因素包括 中山附一心胸麻醉组长黄文起--- 第一次定义心力衰竭第一次定义心力衰竭 是是是是Ludwig W. Eichna Ludwig W. Eichna 在美国心脏学会在美国心脏学会在美国心脏学会在美国心脏学会(AHA) (AHA) Philadelphia in 1959 Philadelphia in 1959急性心衰急性心衰Acute Heart FailureAcute Heart FailureValentin FasterHURST’S THE HEART 10th Ed P1092中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略18--- 第一次定义心力衰竭急性心衰Valentin Fa --- 4,600,000例心衰病人例心衰病人/美国美国 每年增加每年增加550,000新心衰病例新心衰病例 ---75%高血压高血压、、65岁以上的美国人岁以上的美国人, 心衰发生率心衰发生率10/1000 --- 5年内的死亡率是年内的死亡率是50% (6~9倍倍)心衰发生率心衰发生率Branum KAACN Clinic Issues 2003;14：：498-511 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略19 --- 4,600,000例心衰病人/美国心衰发生率Br各种活动预计所需的能量各种活动预计所需的能量•1 MET ~4 METs 你能照顾自己吗？爬一段楼梯或登山吗？吃饭、穿衣，或上厕所? 以2～3mph（3.2～4.8kph）在平地上行走1个或两个街区？在屋子附近做重体力活动，如擦地板或抬起，或移动重的家具？•4 METs以4mph（6.4kph）在平地上行走?在屋内行走？跑一小段距离? 在屋子附近做轻体力活动，如打扫房间或洗盘子？参与重强度的娱乐活动，如高尔夫、保龄、跳舞、网球双打，或打棒球或打橄榄球？•>10METs参与强度很大的运动如游泳、网球单打、足球、篮球，或滑冰？ 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略20各种活动预计所需的能量中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏ü能状态分为极好（能状态分为极好（>10 METS）） ü好（好（7~10 METS）） ü中等（中等（4~7 METS）） ü差（差（<4 METS），或未知），或未知 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略21能状态分为极好（>10 METS） 中山附一心胸麻醉组长黄文活动性心脏疾病：有这些疾病的病人应活动性心脏疾病：有这些疾病的病人应该在非心脏手术之前进行评估和治疗该在非心脏手术之前进行评估和治疗（（ⅠⅠ级，证据水平：级，证据水平：B）） 不稳定冠状动脉综合征不稳定冠状动脉综合征 不稳定或严重的心绞痛不稳定或严重的心绞痛*（（CCSⅢⅢ级或级或ⅣⅣ））†近期近期MI‡失代偿性失代偿性HF（（NYHA功能分级功能分级ⅣⅣ级；加重或新级；加重或新发的发的HF））有意义的心律失常有意义的心律失常 高房室传导阻滞莫氏高房室传导阻滞莫氏ⅡⅡ型房室传导阻型房室传导阻滞滞3级房室传导阻滞症状性室性心律失常室上性心律失常级房室传导阻滞症状性室性心律失常室上性心律失常（包括房颤）伴快速的心室率（休息下的（包括房颤）伴快速的心室率（休息下的HR超过超过100次次/分）症状性心动过缓新出现的室性心动过速分）症状性心动过缓新出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重主动脉狭窄严重的瓣膜疾病严重主动脉狭窄（平均压力梯度超过（平均压力梯度超过40mm Hg，主动脉瓣面积低于，主动脉瓣面积低于1.0cm2，或有症状）症状，或有症状）症状性二尖瓣狭窄（进行性活动性呼吸困难、劳累型晕厥先兆，性二尖瓣狭窄（进行性活动性呼吸困难、劳累型晕厥先兆，或或HF））中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略22活动性心脏疾病：有这些疾病的病人应该在非心脏手术之前进行评估存在存在1个或多个以上这样的疾病指示个或多个以上这样的疾病指示•不稳定的冠状动脉综合征不稳定的冠状动脉综合征 不稳定或严重的心绞痛不稳定或严重的心绞痛 近期发生的近期发生的MI•失代偿性心衰失代偿性心衰•明显的心律失常明显的心律失常•严重的瓣膜性疾病严重的瓣膜性疾病延期或取消手术，除非是紧急手术延期或取消手术，除非是紧急手术 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略23存在1个或多个以上这样的疾病指示延期或取消手术，除非是紧急手--- 围术期急性心力衰竭原因围术期急性心力衰竭原因1.心脏缺血心脏缺血 2.继发于心动过速继发于心动过速3.心室破裂心室破裂4.缺氧缺氧急性心衰原因急性心衰原因Acute Heart FailureAcute Heart FailureValentin FasterHURST’S THE HEART 10th Ed P 1091~1210中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略24--- 围术期急性心力衰竭原因急性心衰原因Valentin心衰定义心衰定义中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略25心衰定义中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗心衰定义心衰定义 是指在静脉回流正常的情况下是指在静脉回流正常的情况下, ,由于心肌舒张和由于心肌舒张和/ /或收缩功能障碍或收缩功能障碍, ,心排血量不足以维持组织代谢需要心排血量不足以维持组织代谢需要的一种综合征的一种综合征. .心衰是非心脏手术围术期的重要心脏危险因子心衰是非心脏手术围术期的重要心脏危险因子中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略26心衰定义 是指在静脉回流正常的情况下,心衰是非心脏1.正常血压的收缩性心力衰竭正常血压的收缩性心力衰竭 (Systolic dysfunction without hypotension) (Systolic dysfunction without hypotension)2. 严重低血压心力衰竭严重低血压心力衰竭(心原性休克心原性休克) (Severe CHF with hypotension—cardiogenic shock)(Severe CHF with hypotension—cardiogenic shock)3. 严重高血压心力衰竭严重高血压心力衰竭 (CHF with Severe systemic hypertension) (CHF with Severe systemic hypertension)4. 高排高排/高容量心力衰竭高容量心力衰竭 (High output or volume overload CHF)(High output or volume overload CHF)5. 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭6. 右心心力衰竭右心心力衰竭(合并肺动脉高压合并肺动脉高压)心衰特征心衰特征中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略27正常血压的收缩性心力衰竭心衰特征中山附一心胸麻醉组长黄文起心中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略28中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略28 非心非心脏手手术的心的心脏危危险* 危险分层 血管（根据报道心脏危险性>5%） 主动脉及其他 大型血管手术周围血管手术中危（据报道心脏危险性一般为1%~5%） 腹膜内和胸内手术 颈动脉内膜剥脱术 头颈手术 矫形手术 前列腺手术低†（据报道心脏危险性一般<1%） 内镜手术 浅表手术 白内障手术 乳腺手术 门诊手术 注： * 心源性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率心源性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略29 非心脏手术的心脏危险特殊疾病的评估方法特殊疾病的评估方法•已知有已知有CAD的病人的病人 对于已知有对于已知有CAD的病人，以及那些既往有隐匿性的病人，以及那些既往有隐匿性冠状动脉疾病的病人，应该考虑的问题有：冠状动脉疾病的病人，应该考虑的问题有：（（1）处于危险中的心肌数量有多少？）处于危险中的心肌数量有多少？（（2）发生缺血所需要的负荷量是多少？）发生缺血所需要的负荷量是多少？（（3）病人的心室功能如何？以及（）病人的心室功能如何？以及（4）病）病人是否处于其最佳的内科治疗状况中？人是否处于其最佳的内科治疗状况中？•明确这些问题的答案，是手术前病史采集和体格明确这些问题的答案，是手术前病史采集和体格检查的一个重要目标，无创测试可以帮助预测病检查的一个重要目标，无创测试可以帮助预测病人耐受负荷的能力人耐受负荷的能力 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略30特殊疾病的评估方法已知有CAD的病人中山附一心胸麻醉组长黄文特殊疾病的评估特殊疾病的评估•对于高血压对于高血压3级（收缩压级（收缩压≥180mm Hg，舒张压，舒张压≥110mm Hg）病人，应该权衡延期手术，优化抗）病人，应该权衡延期手术，优化抗高血压药物疗效的益处，与延期手术所带来的危高血压药物疗效的益处，与延期手术所带来的危险。

利用快速起效的静脉药物，可以在几小时内险利用快速起效的静脉药物，可以在几小时内控制住血压控制住血压 •提议在手术当天早上停用血管紧张素转化酶抑制提议在手术当天早上停用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂剂和血管紧张素受体拮抗剂[24-26]手术后只有手术后只有在病人达到正常的血容量后再考虑重新启用血管在病人达到正常的血容量后再考虑重新启用血管紧张素转化酶抑制剂，这样做可以降低围手术期紧张素转化酶抑制剂，这样做可以降低围手术期肾功能不全的危险肾功能不全的危险中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略31特殊疾病的评估对于高血压3级（收缩压≥180mm Hg，舒张特殊疾病的评估特殊疾病的评估• 有一项随机试验发现延期手术对于长期接受高血有一项随机试验发现延期手术对于长期接受高血压治疗的非心脏手术病人（舒张压压治疗的非心脏手术病人（舒张压110~130mm Hg、既往没有、既往没有MI、不稳定或严重心绞痛、肾衰、、不稳定或严重心绞痛、肾衰、妊娠所致高血压、妊娠所致高血压、LV肥厚、冠状动脉重建术、主肥厚、冠状动脉重建术、主动脉狭窄、手术前心律失常、传导障碍，或卒中）动脉狭窄、手术前心律失常、传导障碍，或卒中）是无益的是无益的[23]中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略32特殊疾病的评估 有一项随机试验发现延期手术对于长期接受高血压ü对对于于有有症症状状的的主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄，，通通常常应应该该延延迟迟或或取取消消择择期期非非心心脏脏手手术术。

这这种种病病人人需需要要在在必必要要的的择择期期非非心心脏脏手手术术之之前前接接受受主主动动脉脉瓣瓣置置换换手手术术如如果果狭狭窄窄严严重重但但是是没没有有症症状状，，而而年年内内又又尚尚未未对对瓣瓣膜膜进进行行评评估估，，应应该该延延迟迟或或取取消消手手术术另另外外，，对对于于拒拒绝绝心心脏脏手手术术或或者者不不适适于于接接受受主主动动脉脉瓣瓣置置换换手手术术的的严严重重主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄病病人人，，进进行行非非心心脏脏手手术术的的死死亡亡率约为率约为10% 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略33对于有症状的主动脉瓣狭窄，通常应该延迟或取消择期非心脏手术围术期围术期脑卒中脑卒中 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略34围术期中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略35中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略351. 围术期的相关处理围术期的相关处理2. 术前病人的评估术前病人的评估3. 手术期间的管理手术期间的管理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略361. 围术期的相关处理中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏ü手术前用冠状动脉旁路移植术或手术前用冠状动脉旁路移植术或PCI重建重建冠状动脉血流冠状动脉血流 围手术期治疗围手术期治疗 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略37手术前用冠状动脉旁路移植术或PCI重建冠状动脉血流 围手术期•ACC/AHA推出更新的围手术期推出更新的围手术期β受体阻滞剂受体阻滞剂治疗建议以来，尽管很多关于围手术期治疗建议以来，尽管很多关于围手术期β受受体阻滞剂治疗的随机对照试验的样本量较小，体阻滞剂治疗的随机对照试验的样本量较小，它们足以证明尤其是从整体来看高危病人在它们足以证明尤其是从整体来看高危病人在非心脏手术的围手术期使用非心脏手术的围手术期使用β受体阻滞剂是受体阻滞剂是有益的。

目前的研究提示，有益的目前的研究提示，β受体阻滞剂减受体阻滞剂减少了围手术期缺血的发生，并且可能降低了少了围手术期缺血的发生，并且可能降低了已知有已知有CAD的病人的病人MI和死亡的危险性和死亡的危险性 围手术期药物治疗围手术期药物治疗中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略38ACC/AHA推出更新的围手术期β受体阻滞剂治疗建议以来，尽ü 目前越来越多的证据表明，围手术期使用目前越来越多的证据表明，围手术期使用他汀类药物可以防止非心脏手术期间的心脏他汀类药物可以防止非心脏手术期间的心脏并发症Hindler及其同事及其同事 开展了一项开展了一项meta分析以评价手术前他汀类药物治疗的整体效分析以评价手术前他汀类药物治疗的整体效应，他们发现这样做可以使死亡率降低应，他们发现这样做可以使死亡率降低44%LeManach 及其同事及其同事 证明手术后停用他汀证明手术后停用他汀类药物（超过类药物（超过4天）是手术后心肌坏死的一天）是手术后心肌坏死的一个独立危险因素个独立危险因素 围手术期他汀类药物治疗围手术期他汀类药物治疗中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略39 目前越来越多的证据表明，围手术期使用他汀类药物可以防止非心ü手术中管理手术中管理ü围手术期疼痛治疗围手术期疼痛治疗ü从心脏的角度，疼痛治疗可能是围手术从心脏的角度，疼痛治疗可能是围手术期管理的至关重要的方面期管理的至关重要的方面 麻醉方面需要考虑的问题以及手术中管理麻醉方面需要考虑的问题以及手术中管理麻醉方面需要考虑的问题以及手术中管理麻醉方面需要考虑的问题以及手术中管理 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略40手术中管理麻醉方面需要考虑的问题以及手术中管理 中山附一心胸围手术期围手术期MI的监测的监测 通过使用心脏生物标记物，心肌损害的诊断依据变得越来越敏感。

对肌钙蛋白T或肌钙蛋白I的测定有利于识别更为少量的心肌损坏手术后常规测量肌钙蛋白更容易确定没有急性MI的病人（作为排除诊断）此外，肌钙蛋白的升高既不总是与心血管的不良结果有关，也不能说明治疗对肌钙蛋白水平升高的病人预后的影响 围手术期监测围手术期监测 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略41围手术期MI的监测 围手术期监测 中山附一心胸麻醉组长黄文起ü手手术术前前危危险险评评估估、、手手术术和和麻麻醉醉技技术术，，以以及及药药物物治治疗疗的的发发展展降降低低了了非非心心脏脏手手术术相相关关并并发发症症的的发发生生率率心心血血管管并并发发症症仍仍然然是是非非心心脏脏手手术术最最常常见见和和最最需需要要处处理理的的不不良良事事件件手手术术后后出出现现症症状状性性MI的的病病人人发发生生死死亡亡的的危危险险显显著著增增加加，，高高达达40%~70%由由于于梗梗死死的的后后果果非非常常严严重重，，危危险险评评估估后后必必须须将将病病人人的的管理持续至手术后阶段管理持续至手术后阶段 手术后及长期管理手术后及长期管理 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略42手术前危险评估、手术和麻醉技术，以及药物治疗的发展降低了非心ü内科医生应该尽可能地对患者确保适宜内科医生应该尽可能地对患者确保适宜的心血管药物治疗。

在最近发表的的心血管药物治疗在最近发表的2005年周围血管病病人的管理指南中年周围血管病病人的管理指南中 ，用他，用他汀类药物将低密度脂蛋白降至汀类药物将低密度脂蛋白降至100mg/dl以下，将血压控制在以下，将血压控制在140/90mm Hg以下，以下，戒烟，以及抗血小板治疗都是戒烟，以及抗血小板治疗都是ⅠⅠ级的建级的建议议 长期治疗指南长期治疗指南中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略43内科医生应该尽可能地对患者确保适宜的心血管药物治疗在最近发中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略44中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略44CO= SV   HR MAP =CO××SVR + CVP 前负荷前负荷 后负荷后负荷 心肌收缩力心肌收缩力 ↑ ↑心室舒张末期容积心室舒张末期容积 ↑ ↑血管阻力血管阻力RV：：CVP/RAPLV: PAWP/LAPRV: PVRLV: SVR ↑ ↑肌纤维变短速度和程度肌纤维变短速度和程度RV: RVSWILV: LVSWI中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略45CO= SV  HR MAP =CO×SVR + CVP MAP=CO  SVR+CVP CO=SV HR低血压低血压低血压低血压中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略46 低血压中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略47中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略47 Ø钠尿肽钠尿肽(BNP)---Nisiritide 1.用于失代偿心力衰竭用于失代偿心力衰竭用于失代偿心力衰竭用于失代偿心力衰竭(NYHA (NYHA ⅣⅣⅣⅣ级级级级) )2.能迅速有效降低能迅速有效降低能迅速有效降低能迅速有效降低PCWP,MPAP,RAPPCWP,MPAP,RAP和和和和SVR, SVR, 后负荷降低使后负荷降低使后负荷降低使后负荷降低使CICI增加增加增加增加. .3.BNPBNP改善改善改善改善COCO和增加肾血流和增加肾血流和增加肾血流和增加肾血流------尿量增加尿量增加尿量增加尿量增加4.改善血流动力学的效果优于硝酸甘油改善血流动力学的效果优于硝酸甘油改善血流动力学的效果优于硝酸甘油改善血流动力学的效果优于硝酸甘油5. 负荷量负荷量负荷量负荷量2 2    g/kg g/kg 之后之后之后之后0.01 0.01    g/kg/ming/kg/min 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全, ,年龄年龄年龄年龄, ,性别性别性别性别, ,人种都不须调整剂量人种都不须调整剂量人种都不须调整剂量人种都不须调整剂量 Moazami N, et alAnn Thorac Surg 2003;75：：1974-1976. 右心衰竭右心衰竭------治疗治疗中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略48 钠尿肽(BNP)---Nisiritide Moazam强心药和升压药强心药和升压药升压药升压药升压药升压药强心药强心药强心药强心药/ /升压药升压药升压药升压药强心药强心药强心药强心药/ /扩血管药扩血管药扩血管药扩血管药钙剂钙剂钙剂钙剂去氧肾上腺素去氧肾上腺素去氧肾上腺素去氧肾上腺素血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素( (精氨酸血管加压素精氨酸血管加压素精氨酸血管加压素精氨酸血管加压素AVPAVP2~8 U/hr)2~8 U/hr)多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素麻黄碱麻黄碱麻黄碱麻黄碱多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺米力农米力农米力农米力农异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略49强心药和升压药升压药强心药/升压药强心药/扩血管药钙剂多巴胺中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略50中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略50左西孟坦中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略51左西孟坦中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗–医德高尚医德高尚–诊断与鉴别诊断思维提高诊断与鉴别诊断思维提高医师的终身追求医师的终身追求中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略52医德高尚医师的终身追求中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏ü针对性心脏危险性较高的非心脏针对性心脏危险性较高的非心脏手术病人成功地进行围手术期评手术病人成功地进行围手术期评估与术中处理估与术中处理ü加强手术医生、麻醉医生、护理加强手术医生、麻醉医生、护理人员，以及会诊医生之间良好的人员，以及会诊医生之间良好的团队合作和交流团队合作和交流 小小 结结中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略53针对性心脏危险性较高的非心脏手术病人成功地进行围手术期评估与。