阑尾炎首次病程记录.doc

年X年X月X日　１７:２0:１4 　 初次病程记录 　 患者XＸX,　性别:男, 年龄：３2岁,农民因“转移性右下腹疼痛半天”于Ｘ年Ｘ月X日 １6:50:1０由门诊以“阑尾炎”收入住院值班医师于X年X月Ｘ日 １6:58:40到病房及时查视患者病例特点：１、现病史:患者于今早无明显诱因感腹部疼痛,恶心纳呆，呕吐,发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛,右下腹摸及包块，未在院外诊治,急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“阑尾炎”收住院入院症见：患者感腹部疼痛,恶心纳呆,呕吐，发热,呈持续性、进行性加剧，转移至右下腹疼痛，右下腹摸及包块,患者神清语利，精神可,平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘2、既往史：既往体健否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史避免接种史不详3、体格检查:T:36℃ P:７8次/分 R:19次/分BP：120／８5mmHｇ 　患者一般状况差,神志清晰,查体合伙，对答切题,言语清晰，体型适中，发育正常，营养中档，急性痛苦病容，抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射敏捷,鼻外形正常,鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲,鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵御感，气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软胸廓正常，乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可,语颤对称无增强、削弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常,无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间０．５ｃm,无弥散,心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次／分,S1、Ｓ2正常,无S3、Ｓ４,律齐,Ａ２>Ｐ2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可，紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声,无振水音及血管杂音等，　肛门及外生殖器无异常。

脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形，关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常，肌力5级,无不正常旳动作，共济运动及步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射，脑膜刺激征阴性舌红,苔黄腻,脉滑数4、专科状况:患者急性痛苦病容,右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音削弱,右下腹摸及包块余未见特殊 　 5、辅助检查：血常规示:白细胞数及中性粒细胞升高其他检查已开等待回报 拟诊讨论： 中医辨病辨证根据:因“转移性右下腹疼痛半天”入院,故当属祖国医学“肠痈”范畴患者平素嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调,故见恶心呕吐,纳呆糟粕积滞,湿热内生，积结肠道而成痈，湿热之邪蕴于肠道,热盛肉腐化而为痈故见腹痛、发热口渴、湿热下注故见小便短赤，大便干结，舌红、苔黄腻,脉滑数，均属湿热证之象四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医肠痈,湿热证辨病辨证范畴，病性属实,病位在大肠，患者发病时间短,来诊及时,预后当可 西医诊断根据：1、患者感腹部疼痛,恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛半天2、患者急性痛苦病容，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音削弱，右下腹摸及包块。

3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高 中医鉴别诊断：1、与胃痛鉴别：胃痛与肠痈有相似旳症状,但胃痛病位重要在胃,胃疼部位亦以胃脘为主，兼见嗳气频作,嘈杂吞酸,患者现以右下腹部疼痛为主可鉴别2、与石淋鉴别:石淋发作时腰腹绞痛，痛引前阴,可见小便涩痛频急,或伴有排尿中断、尿血故可鉴别 西医鉴别诊断：1、胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,似急性阑尾炎旳转移性腹痛病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛,腹肌板状强直，肠鸣音消失，可浮现休克多有肝浊音界消失,X线透视或摄片可有腹腔游离气体如诊断有困难,可行诊断性腹腔穿刺,故可与之鉴别２、右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛,并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈,但体征不明显肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞B型超声检查体现为特殊结石声影和肾积水等医|学教育网收集整顿X线摄片约90%在输尿管走行部位可显示结石影,故可鉴别入院诊断： 中医诊断：肠痈　 　 　 　 　 　　　 　 　　 　 　 　　 　 　 湿热证 　　西医诊断：阑尾炎诊断计划: 1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。

2、完善入院有关检查,明确诊断，以协助进一步诊治 　　3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓和,择期手术中医四诊合参,辩证拟方,以通腑泄热、利湿解毒,拟大黄牡丹汤加减方药如下: 　 　大黄1０g 丹皮１5ｇ 桃仁12ｇ 芒硝10g(另包冲服）　 　 　　青皮12g 　枳实15g 厚朴15g 全瓜蒌12g 　　　 　 　赤芍1５ｇ 薏仁12ｇ 黄芪15g 败酱草１２ｇ 　 公英30g 皂刺２0g 甲珠10ｇ　 白花蛇舌草1５g 　　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 　 　　 ×3剂 煎服法：头煎加冷水５0０ml，浸泡1小时，文火煮沸３０分钟,取汁1５０ml，二煎加冷水3０0ml,取汁150ｍl,两煎混合，分三次温服，每日一剂患者拒服中药暂未开） 　 　4、适时配合中医老式外治,内外并治,改善症状中药保存灌肠:方药如下: 　 银花１０g　 公英30g 　丹参10g 连翘5ｇ 　 　 地丁5ｇ 延胡索1０g败酱草１0ｇ土茯苓１0ｇ水煎取液，合适温度，保存灌肠，每日一次。

　 ５、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志,医患合伙,争取早日康复 ６、请示上级医师指引治疗　　　　　 　 　 　 　 　 　　 　经治医师:XXＸ手签:Ｘ年X月X日 ０８:50:10　 初次主任查房 今早Ｘ科主任查房,患者诉右下腹疼痛，恶心纳呆，呕吐,发热,患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可,小便调、便秘查体:T:３６．8℃ Ｐ：72次/分 R：19次/分ＢP：1１８/80mmHg，神志清晰，查体合伙,被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血,颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,质软胸廓正常，双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,心前区无隆起,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率７2次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音削弱，右下腹摸及包块液波震颤阴性,腹部无包块,肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱,肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛,肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。

脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常，四肢无畸形，左下肢青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移,出血伴活动受限，其他关节活动自如,生理反射存在，未引出病理反射舌质暗紫,苔薄白,脉沉涩X主任查房询问病史,检查患者，翻阅病历后批示:1、住院记录及初次病程书写及时,合乎规范2、中医辨病辨证对旳3、西医诊断明确4、批准主管医师中西医鉴别诊断，继续完善有关检查５、中西医结合治疗方案得当可行,加强中医特色治疗发挥中医优势6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志,合适加强锻炼增进恢复,医患合伙，争取早日康复其他治疗不变,继续观测病情变化 　　 　 上级医师:XXX手签:。