校外培训机构学员防疫健康记录承诺表.doc

学校学生防疫健康记录表学生姓名班级身份证号监护人姓名班主任户籍地址现居住地址境外、外省市旅居史（如有请写清地点和去留时间，时间范围是1月10日至参加培训时间本人有没有去过境外地区本人有没有去过“1省30市”地区本人有没有去过其他省市家人有没有去过“1省30市”地家人有没有去过其他省市有没有与“1省30市”密切接触检查日期体温数据有无咳嗽等症状家人身体状况当日行踪与外人接触情况家长签字月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日申报人承诺：以上信息完全与事实相符，如有虚假愿意承担由此带来的一切后果责任申报人：学生签名 家长签名 日期： 说明：此表请逐日填写，参加培训时学生和家长共同在诚信承诺中签字确认，此件作为参加培训凭据之一学校教职员工防疫健康记录表姓名身份证号户籍地址（详细）现居住地址（详细）外省市旅居史（如有请写清地点和去留时间，时间范围是1月18日至开学前）本人有没有去过湖北及重点疫情地区（如有注明去过何地区）本人有没有去过其他省市或国外（如有注明去过何地区）家人有没有去过湖北及重点疫情地区（如有注明去过何地区）家人有没有去过其他省市或国外（如有注明去过何地区）有没有与湖北及重点疫情地区人员密切接触其他说明（有无集中观察等）检查日期体温数据有无咳嗽等症状家人身体状况当日行踪与外人接触情况月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日诚信承诺：以上信息完全与事实相符，如有虚假愿意承担由此带来的一切后果责任。

承诺人签名： 日期： 说明：此表请逐日填写，开学上班时由所在部门主任收齐后统一交校长室。