中医病历示例.docx

中医（中西医）内科病历书写范例姓名:胡××性别:男病案号:29321 年龄:45 岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街 2 号邮政编码 100700 入院时间:1989 年 3 月 21 日 15 时 30 分病史采集时间：1989 年 3 月 21 日 16 时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后 1 天问诊:主诉：发热、恶寒、咳嗽 2 天，右胸掣痛半天现病史：1989 年 3 月 17 日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午 3 时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊急查： T38℃，WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象急诊收入我病区既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年，查肝功无异常；1987 年患过“急性胃肠炎” 经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可喜食辛辣，吸烟十余年，10 支/日，少量饮酒婚育史：25 岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健过敏史：否认过敏史家族史：母亲年过七旬，尚健父因“脑出血”于 1980 年去世望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣咽部色泽红润，未见乳蛾项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无症瘕痞块，无青筋暴露腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽前后二阴及排泄物：无 ***肿大，无脱肛及痔瘘大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。

体格检查：T：38℃P：92 次/分 R：26 次/分 BP：17.3/12kPa 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率 92 次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出实验室检查：血常规： RBC ： 450 万 /mm3(4.5 × 1012/L) Hb ： 14g%WBC ：29800/mm(2.98×1010/L) N：97% L3%尿常规：正常大便常规：正常胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象四诊摘要：患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数辨证分析：从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。

从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热发生于春季，则非冬温可考虑为风温或春温后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象右寸浮为表邪未尽之征综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证西医诊断依据：1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。

入院诊断：中医诊断：风温卫气同病，痰热蕴肺西医诊断：大叶性肺炎，右中肺治则治法：急则治其标，先以祛邪为主疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络方药：1. 5%GS500mL 加入清开灵 40mL 静脉点滴，每日 1 次2.汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减麻黄 9g 生石膏(先煎)50g 连翘 10g 薄荷(后下)5g 银花 12g 鲜芦根 50g杏仁 10g 炒牛蒡子 10g 黄芩 10g 全栝蒌 50g 丝瓜络 10g 酒军 9g 煎服方法：上方水 500ml，煎 30 分钟，取汁 300ml，分 2 次口服，日 1 剂辨证调护：宜保暖、避风寒、忌生冷密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化实习医师签全名：ｘ ｘ ｘ住院医师签全名：ｘ ｘ ｘ中医（中西医）病历书写范例住院病历姓名：詹羊镇性别：男 年龄：5 岁 民族：汉出生地：广州新市婚况：未婚 职业：/单位：/邮政编码：510407 常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷 13 号入院时间：2002 年 4 月 13 日 10 时 病史采集时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5 天现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史月经婚育史：家族史：父母健康否认家族遗传病史体格检查 T 37℃P 92 次/分 R 20 次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常望色：正常面容，色泽偏白望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦望态：体位正常，姿势自然，步态正常声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音气味：无特殊气味舌象：舌红，苔白脉象：脉浮数皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反应灵敏耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中颈部：形：对称，无异常肿块态：无抵抗强直、压痛，活动无受限气管：位置居中甲状腺：无肿大或结节颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常乳房：大小正常，无红肿压痛肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常无胸膜摩擦音、哮鸣音心：心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率 92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉股动脉及肱动脉无抢击音周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez 氏征(－)腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按叩诊：鼓。