动 土 作 业 票 (2).doc
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动 土 作 业 票企业名称：____________________填 写 说 明 一、动土作业票的管理必须严格遵守《厂区动土作业安全规程》（HG23017-1999）的规定 二、吊装作业票一式三份，一份交安全部门存档，一份交施工作业负责人，一份交监护人三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实动 土 作 业 票 编号：工 程 名 称填 写 人施 工 单 位监 护 人施 工 地 点施 工 内 容电源接入点作 业 时 间年 月 日 时 分 相关作业票编号主 要 安 全 措 施确 认 人1、电力电缆已确认，保护措施已落实2、地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3、通信线路已确认，保护措施已落实4、已按施工方案图划线5、已进行放坡处理和固壁支撑6、作业现场应夜间有充足的照明：A、普通灯 B、防爆灯7、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置8、人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、坡道9、配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪10、作业人员佩戴防护用品11、道路施工作业报交通等部门。
12、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名：。
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