保健食品注册申请表式样.doc

附件2保健食品注册申请表式样（征求意见稿 2004.10.18）1、国产保健食品注册申请表式样2、进口保健食品注册申请表式样3、国产保健食品变更申请表式样4、进口保健食品变更申请表式样5、国产保健食品变更备案表式样6、进口保健食品变更备案表式样7、保健食品技术转让产品注册申请表式样8、国产保健食品再注册申请表式样9、进口保健食品再注册申请表式样受理编号：国食健申（ ）G受理日期： 年 月 日国产保健食品注册申 请 表 产品名称 国家食品药品监督管理局制填 表 说 明1、本表申报内容及所附资料均须打印2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改3、申请人为个人者，需在申请人项下填写个人身份证号码4、填写此表前，请认真阅读有关法规未按照有关规定进行申报的，将不予受理1产品名称申请人申请人地址联系邮 编传 真联系人申报保健功能申请人保证书本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人（签章） 法定代表人(签字） 年 月 日所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□ 1.国产保健食品注册申请表□ 2.申请人营业执照复印件或身份证复印件□ 3. 保健食品的名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料□ 4.申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书□ 5. 商标注册证复印件（未注册商标的不需提供）□ 6.产品研发报告□ 7.产品配方及配方依据，原辅料的来源及使用依据和质量标准□ 8.功效成份、含量及功效成份的检验方法□ 9.生产工艺详细说明、简图及有关的研究资料□ 10.产品质量标准（企业标准）及其起草说明（包括原辅料的质量标准）□ 11.直接接触产品的包装材料的种类、名称、质量标准及选择依据□ 12.检验机构出具的试验报告□ 13. 产品标签、产品说明书样稿□ 14. 其它有助于产品评审的资料□ 15. 未启封的最小销售包装的样品2件其它需要说明的问题受理编号：国食健申J受理日期： 年 月 日进口保健食品注册申 请 表 产品中文名称 国家食品药品监督管理局制填 表 说 明1、本表申报内容及所附资料均须打印。

2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改3、填写此表前，请认真阅读有关法规未按照有关规定进行申报的，将不予受理4、申请人项目，应当填写提出保健食品注册申请，承担相应法律责任，并在该申请获得批准后持有保健食品批准证书者生产企业项目，应当填写实际生产该产品的企业生产国（地区）项目，应当填写生产企业所在国产品名称中文英文申请人中文英文申请人地址生产企业中文英文生产国(地区)地址境内申报机构境内申报机构地址联系邮 编传 真联系人申报保健功能申请人保证书本产品申请人及境内申报机构保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据如有不实之处，本申请人及境内申报机构愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果 申请人（签章） 法定代表人（签字）年 月 日 境内申报机构（签章） 法定代表人（签字）年 月 日所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□ 1.进口保健食品注册申请表□ 2.商标注册证复印件□ 3. 保健食品的中文名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料□ 4. 申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书□ 5.产品研发报告□ 6.产品配方（原、辅料原文及中文译本）及配方依据，原、辅料的来源及使用依据和质量标准□ 7.功效成份、含量及功效成份的检验方法□ 8.生产工艺详细说明、简图（原文及中文译本）和有关的研究资料□ 9.产品质量标准（企业标准，原文及中文译本）及其起草说明（包括原辅料的质量标准）□ 10.直接接触产品的包装材料的质量标准及选择依据□ 11.检验机构出具的试验报告□ 12.产品标签、产品说明书样稿□ 13.生产国或地区有关机构出具的该生产企业符合当地相应生产质量管理规范的证明文件□ 14.委托申报提供经公证的委托书原件及受委托的代理机构的营业执照复印件；境外厂商常驻中国代表机构办理注册事务的,提供《外国企业常驻中国代表机构登记证》复印件□ 15.产品在生产国（地区）生产销售2年以上的证明文件□ 16.生产国（地区）或国际组织的与产品相关的有关标准□ 17. 产品在生产国（地区）上市使用的包装、标签、说明书实样，并附中文译本□ 18.其它有助于产品评审的资料□ 19. 未启封的最小销售包装的样品2件其它需要说明的问题受理编号：国食健更G（ ）受理日期： 年 月 日国产保健食品变更申请表 产品名称 国家食品药品监督管理局制填 表 说 明1、本表申报内容及所附资料均须打印。

2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改3、填写此表前，请认真阅读有关法规未按申报要求申报的 产品，将不予受理4、表中产品名称、申请人和批准文号应与已获批准的保健食 品批准证书载明的相应内容一致产品名称申请人申请人地址联系邮 编传 真联系人批准文号有 效 期年 月 日至 年 月 日保健功能所附资料及证明清单申请人保证书本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果 申请人（签章） 法定代表人（签字）年 月 日申请变更项目（请在相应的变更项目前的□内打“√”）□ 1.变更产品规格□ 2.变更产品保质期□ 3.变更产品辅料□ 4.变更产品名称□ 5.缩小适宜人群范围□ 6.增加不适宜人群范围□ 7.减少食用量□ 8.增加功能项目□ 9.变更注意事项□ 10. 其他（请注明）申请变更理由（如需要可另附页）：受理编号：国食健更J（）受理日期： 年 月 日J进口保健食品变更申请表 产品中文名称 国家食品药品监督管理局制填 表 说 明1、本表申报内容及所附资料均须打印。

2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改3、填写此表前，请认真阅读有关法规未按申报要求申报的 产品，将不予受理4、表中产品名称、申请人、生产企业和批准文号应与已获批准的保健食品批准证书中载明的相应内容一致产品名称英文中文申请人英文中文申请人地址生产企业英文中文生产国地址境内申报机构境内申报机构地址联系邮 编传 真联系人批准文号有 效 期年 月 日至 年 月 日保健功能所附资料及证明清单申请人保证书本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果 申请人（签章） 法定代表人（签字）年 月 日 境内申报机构（签章） 法定代表人（签字）年 月 日申请变更项目（请在相应的变更项目前的□内打“√”）□ 1.变更产品规格□ 2.变更产品保质期□ 3.变更产品辅料□ 4.变更产品名称□ 5.缩小适宜人群范围□ 6.增加不适宜人群范围□ 7.减少食用量□ 8.增加功能项目□ 9.变更注意事项□ 10.变更生产场地□ 11. 其他（请注明）申请变更理由（如需要可另附页）：受理编号：国食健备G（ ）受理日期： 年 月 日国产保健食品变更备案表 产品名称 国家食品药品监督管理局制填 表 说 明1、 申报内容及所附资料均须打印。

2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改3、填写此表前，请认真阅读。