高专高职《诊断基础》(第二版).ppt

问问 诊诊学习目标问诊的重要性问诊内容问诊方法与技巧问诊注意事项 学习目标◆◆解释问诊、主诉、现病史的概念◆简述问诊的重要性、问诊的方法及技巧、问诊的注意事项◆叙述问诊的主要内容 问诊的概念问诊的概念 通过医务人员向患者或知情者进行全面、系统询问，以了解疾病发生、发展情况、治疗经过、既往健康状况等全过程 一、问诊的重要性一、问诊的重要性◆◆问诊常可获取重要的诊断依据◆问诊是了解疾病的主要方法◆问诊可为进一步检查提供线索二、问诊内容◆◆一般项目：◆主诉：◆现病史：◆既往史：◆个人史：◆婚姻史：◆月经史：◆生育史：◆家族史：1.一般项目一般项目(general data)包括：姓名、性别、年龄、民族、 籍贯、婚姻、职业、工作单位、现在住址、号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等 2.主诉◆◆◆◆主诉：是患者本次就诊的最主要原因，是患者感觉最痛苦、最明显的症状或体征及其持续时间 ◆主诉记录：记述主诉要简明扼要，要有明显的意向性；要改用医学术语加以概括，但不可用诊断用语；时间要准确；文字要精炼，一般不超过20个字；如有多个症状或体征，应按时间先后顺序记录。

3.现病史◆◆概念：概念：现病史是病史中最重要的部分，应包括从患现病史是病史中最重要的部分，应包括从患病开始至本次就诊时疾病发生、发展、演变和诊疗的病开始至本次就诊时疾病发生、发展、演变和诊疗的全过程 ◆◆主要内容包括：主要内容包括：1. 1.起病情况：起病情况：2. 2.患病时间：患病时间：3. 3.主要症状特点：部位、性质、主要症状特点：部位、性质、时间、程度、缓解方法时间、程度、缓解方法4. 4.病因与诱因：病因与诱因：5. 5.病情发展与演变：病情发展与演变：6. 6.伴随症状：伴随症状：7. 7.诊治经过：诊治经过：8. 8.一般情况：一般情况： 4.既往史◆◆包括：患者既往的健康状况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防接种、食物、药物和其他接触物的过敏史等，尤其是与现病有密切关系的疾病◆应按时间顺序记录 系统回顾 1.呼吸系统2.循环系统3.消化系统4.泌尿生殖系统5.造血系统 6.内分泌系统与代谢7.神经系统8.运动系统 5.个人史◆◆社会经历：包括出生地、居住与旅居地区和居留 时间、受教育程度、经济生活和业余爱好。

◆职业及工作条件：工种、劳动环境、与工业毒物、放射性物质的接触情况及时间◆习惯与嗜好：个人卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好与摄入量等◆冶游史：有无不洁性交、是否患过性病◆吸毒史：有无吸毒史及毒物的种类、用量、时间，是否成瘾6.婚姻史：包括未婚、已婚或再婚，结婚年龄、对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等如丧偶，应询问其死亡的时间和原因7.月经史：女性患者应询问月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄记录格式如下： 行经期（天）初潮年龄――――末次月经日期（或绝经年龄） 月经周期（天）8.生育史：生育史：女性患者应询问初孕年龄，妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、难产、手术产、产后大出血、围产期感染及计划生育状况等对男性患者应询问有无影响生育的疾病9.家族史：询问直系亲属，即父母与同胞兄弟、姐妹及其子女的健康情况，特别应询问有无与患者类似的疾病、有无与遗传有关的疾病对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄三、问诊的方法与技巧◆◆问诊前先进行过渡性交谈◆◆问诊时先易后难 由简易问题开始，围绕主诉进行有目的、有层次、有顺序的询问。

◆◆避免诱问和逼问◆◆避免重复提问 ◆◆采用合适的提问方式四、问诊的注意事项◆◆◆◆时间要合适：对危重病人，在最扼要的询问和重点时间要合适：对危重病人，在最扼要的询问和重点检查之后，应立即进行抢救检查之后，应立即进行抢救◆◆语言要通俗易懂语言要通俗易懂◆◆问诊时医务人员态度要问诊时医务人员态度要诚恳友善；对外观异常者诚恳友善；对外观异常者不显露惊奇，对病人的不显露惊奇，对病人的错误观点不要直接批评错误观点不要直接批评◆◆环境要适宜环境要适宜 ◆◆资料要核实资料要核实◆◆应尊重病人的隐私权，回避病人不愿提及的问题应尊重病人的隐私权，回避病人不愿提及的问题　　病　病　 案案 男性，男性，3636岁，农民工，因反复上腹部疼痛岁，农民工，因反复上腹部疼痛4 4年，加剧伴年，加剧伴黑便黑便2 2天入院问题问题问题问题1 1：：：：你认为还缺哪些一般项目？你认为还缺哪些一般项目？问题问题问题问题2 2：：：：上腹部疼痛应首先考虑哪个系统的疾病？上腹部疼痛应首先考虑哪个系统的疾病？问题问题问题问题3 3：：：：现病史应从何时开始询问、记录？现病史应从何时开始询问、记录？问题问题问题问题4 4：：：：围绕该主诉应从哪几大方面进行详细询问？围绕该主诉应从哪几大方面进行详细询问？问题问题问题问题5 5：：：：从问诊的内容考虑，哪些方面（现病史除外）从问诊的内容考虑，哪些方面（现病史除外） 应详细询问？哪些方面可以简单询问？应详细询问？哪些方面可以简单询问？问题问题问题问题6 6：：：：因患者既往在农村私人诊所看病，第一次来医因患者既往在农村私人诊所看病，第一次来医 院求医，问诊时应注意哪些方法和技巧？院求医，问诊时应注意哪些方法和技巧？问题问题问题问题7 7：：：：如患者以急性失血性休克入院，问诊时应注意如患者以急性失血性休克入院，问诊时应注意哪些事项？哪些事项？。