心脏术后心律失常处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,心脏术后心律失常处理,心脏手术后心律失常原因和处理,心律失常 (cardiac arrhythmias)：心脏冲动的起源，激动次序，传导速度，频率和节律发生异常,,,心脏手术后心律失常原因,发生率,,先心病 ：40~60%,,瓣膜置换：70~84%,,冠脉搭桥：17~57%,,,,心脏手术后心律失常原因,术前情况,,手术损伤,,代谢紊乱,,温度影响,,药物因素,,神经精神因素,,心脏手术后心律失常原因,术前情况,,心功能,Ⅰ-Ⅱ 5.3%,,Ⅲ-Ⅳ 31.4%,,心律失常,,巨心房,,心脏手术后心律失常原因,手术损伤,,牵拉，切割，压迫致出血，水肿,,冠状血管损伤,,传导束损伤,,,心脏手术后心律失常原因,代谢紊乱,,水电失衡,,酸碱失衡,,缺血再灌注损伤,,心脏手术后心律失常原因,,温度影响,,,高温：心率增快,,低温：心率减慢，＜29,℃可致房、室颤,,心脏手术后心律失常原因,药物因素,,儿茶酚胺：心率快，早搏,,ß-受体阻断剂：心率慢，收缩无力,,利尿药物：低钾，低镁致早搏,,洋地黄制剂：传导阻滞，室早,,,心脏手术后心律失常原因,神经精神因素,,疼痛,,焦虑,,,心律失常的血流动力学影响,心率过快，过慢,,>160 心排 耗氧 冠脉血供,,,＜50~60,,房室收缩不协调：心室充盈不良,,心脏手术后常见心律失常,,心律失常,快速型,心律不齐,缓慢型,,心脏手术后常见心律失常,心律失常,室上性,传导障碍,室 性,,室上性心律失常,房扑，房颤，室上速,,19~40%发生率，术后1-3D，尤以48h高峰,,高龄,，风湿，心功能障碍，心肌保护不良， ß-受体阻断剂骤停，慢性疾患,,高龄是持续存在的发病因素,,诱因常为酸中毒，低钾，低氧，高热，躁动,,房扑的治疗,BP正常：心律平1mg /kg iv ivdrip, po。

可同时用西地兰,,BP不稳：胺碘酮,,无效：快速心房起搏,,,房颤治疗治疗重点,控制心室率,,降凝栓塞风险,,如果可能，恢复窦律,,,房颤控制心室率,,,心律平70mg iv必要时8小时后重复一次,,地高辛+/β受体阻滞剂,,胺碘酮 （循环不稳）3~5mg/kg慢推，0.25~0.5 mg/kg维持,,地尔硫卓/维拉帕米,,,,,术后房颤预防,β受体阻滞剂对术后房颤具有预防作用,,胺碘酮常用,,房颤抗凝,阿司匹林,：对＜65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用，高危因素者则用华法林；65～75岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林,,华法林,：有高危因素者；＞75岁者，一律用，若不能耐受则可用阿司匹林房颤复律,药物：胺碘酮 ，普罗帕酮,,电复律,,室上速 的药物治疗,(1),维拉帕米,静脉注入2)普罗帕酮缓慢静脉推注如室上速终止则立即停止给药以上两种药物都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应,慎用,3),腺苷或三磷酸腺苷,静脉快速推注，往往在10～40s内能终止心动过速4)毛花甙C静注，因起效慢，目前已少用。

5)静脉或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药,,,室上速 的药物治疗,伴低BP：甲氧胺 20mg或去氧肾10mg iv（高血压禁用）,,氨酰心安，胺碘酮，地尔硫卓,,降温（34~36,℃,）：儿童结性心动过速伴房室分离,,,心房起搏,,室上速 的其它治疗,刺激迷走神经 ：压眼球，颈动脉窦按摩,,食管快速心房起搏法及同步电复律,,射频消融,,室性期前收缩,良性室早,,潜在恶性室早,,恶性室早,,良性室早,,特征,,基础心电图正常,,早搏QRS时限,≤＜0.14s，光滑无切迹,,振幅≥20mm,,,治疗：多源于右室流出道，一般无须治疗,,美西律100~200mg tid,,阿替洛尔（氨酰心安）12.5~25mg bid,,,,,,,,潜在恶性室早,特征,,频发或连发2个以上室早,,治疗,,普罗帕酮（心律平）0.1~0.2 tid,,美西律/胺碘酮,,,,恶性室早,连发,,短时室速,,R on T 型,,恶性室早/室速治疗,利多卡因 1~2mg/kg IV，无效重复2~3次，控制后1~4mg/min维持。

≤300mg/d,,心律平 1mg/kg IV ，无效20min后重复，,≤300mg/d,,苯妥英钠（洋地黄中毒首选） 100mg IV，,无效5~10min重复一次，,≤1000mg/d,,传导障碍,Ⅱ度Ⅱ AVB,,Ⅲ度 AVB,,病窦综合征,,缓慢型心律失常的治疗,去除诱因,,阿托品0.03mg/kg（1~2mg）im,,异丙肾0.1~0.2mg iv,,654-2 10mg/4~6h,,起搏器,,常用抗心律失常药物,利多卡因1~2mg/kg IV，无效重复2~3次，控制后0.02~0.05mg/kg /min维持盐酸维拉帕米(戊脉安、异搏定、异搏停)成人口服：开始每次40-80mg，一天3-4次；维持量为每次40mg，一天3次，2-4周为一疗程 静注：每次5-10mg，每隔15分钟可重复1-2次，如仍无效即停药盐酸胺碘酮(乙胺碘呋酮，安律酮),【作用与用途】,,本品能选择性扩张冠状动脉血流量，同时减少心肌耗氧量，减慢心率，降低房室传导速度与β-受体阻滞剂的效应相似用于室上性和室性心动过速，阵发性心房扑动和颤动，预激综合症，也用于顽固性阵发性心动过速慢性冠状动脉功能不全及心绞痛等。

用法】,,成人口服：开始每次200mg，一天3次，一周后改为维持量，100mg/次，一日2-3次副作用】,,胃肠道症状，偶见药疹、瘙痒，也有角膜色素沉着及皮肤色素沉着禁忌】,,房室性传导阻滞及心动过缓者禁用普罗帕酮(丙胺苯丙酮、心律平) Propafenone (Rytmonorm),,【作用与用途】,,本品为高效抗心律失常药作用于心房，心室激动形成中心以及激动传导系统，并能延长心房、房室洁和心室不应期，并提高心肌细胞阀电位作用，对由异位刺激或再入机能所引起的心律失常有较好效果用于治疗室性、室上性异位搏动，室性以及室上性心动过速，预激综合症等，还可用于局部缺血性和难治性心律失常用法】,,成人口服：治疗量一次150mg，一日2-4次维持量一次150mg，早晚各服一次副作用】,,有口干、头痛、眩晕、胃肠道不适，胆汁郁滞性肝损害等禁忌】,,心力衰竭，心源性休克、严重的心动过缓、窦房、房室和心室内的传导障碍，病窦综合症，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用肝肾功能不全者，孕妇和哺乳期妇女慎用苯妥英钠(大仑丁) Phenytoin Sodium (Dilantin),【作用与用途】,,本品抗心律失常作用主要是抑制心室和心房的异位节律点，加速房室结的传导，不影响窦房结和心室内传导。

主要用于室性心律失常，如室性早搏或室上性早搏，及心脏手术后引起的心律失常特别是洋地黄中毒引起的室性心动过速但对心房颤动和心房扑动无效；对房性心律失常疗效较差用法】,,成人口服：每次0.1-0.2g，一日3次静注：常用量0.125-0.25g加入0.9%氯化钠注射液20-40ml中，于5-15分钟内静脉缓慢推注(每分钟不超过50mg)，必要时每隔5-10分钟重复静注100mg，2小时内总量不超过0.5g肌注：每天0.2-0.4g，分4-6次给药注意】,,大量快速静注可出现房室传导阻滞，偶见心动过缓或心脏停搏，短时心脏收缩力减弱，并扩张血管，血压降低等相互作用】,,本品与药酶诱导剂如苯巴比妥等合用可降低本品的血浆浓度地高辛(狄戈辛) Digoxin (Davoxin),【作用与用途】,,本品为中效强心甙，能有效地加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导排泄快，蓄积性较小用于充血性心力衰竭，室上性心动过速，心房颤动和扑动用法】,,成人口服：饱和量1-1.5mg速给法，未用过强心甙的患者，首服0.25-0.5mg，以后每6-8日服0.25mg，于2-3d内获全效；近期内已用过强心甙者，则宜在4-7d内，分次小量服完饱和量，在获全效后，维持量：0.125-0.25mg/d，分1-2次服。

儿童口服：饱和量、新生儿0.03-0.05mg/kg，2岁以下0.04-0.06mg/kg，2岁以上0.06-0.08mg/kg，在24h内分3-4次服，以后维持量为全效量的1/4，分2次服注意】,,过量时可有恶心、呕吐、食欲不振、心动过缓等，一般于停药后1-2d消失近期用过洋地黄类强心药者慎用药物相互作用】,,新霉素、对氨基水杨酸会减少地高辛的吸收红霉素、奎尼丁、维拉帕米则能使地高辛血中浓度提高用药期间禁服钙剂禁与酸碱药物配伍结束,,,,The End,谢谢您的聆听！,,期待您的指正！,。