肠外营养-医学资料.ppt

肠外营养 （Parenteral Nutrition，PN） 全胃肠道外营养 （Total Parenteral Nutrition，TPN） n肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标： TPN PN+EN EN PN到EN的过渡4阶段： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN n营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿 物质 院内肠外营养支持的适应征 n强适应征： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复 者无须PN） 6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利 用者） 院内肠外营养支持的适应征 n中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用 者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前 7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻 院内肠外营养支持的适应征 n弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情 况下，消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢 复期间 院内肠外营养支持的禁忌症 n无治疗价值而继续盲目治疗者 n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需 要控制或纠正者 n胃肠道功能正常或能肠内营养者 n短期肠外营养预计时间小于5天者 n原发病需急诊手术者 n肠外营养并发症的危险性大于益处者 肠外营养的并发症 n中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉 损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它 静脉，导管折断 n中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33% ）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安 全有效。

导管尖端在右房时血栓形成率低于在 上腔静脉时预防可应用肝素，1000IU/L（PN ） n肺梗塞 肠外营养的并发症--感染 n 败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（有感染 症状应做血培养，原则上中心静脉应拔 除）其发生与手术伤口是否感染关系不 明确 2.内源性败血症 肠外营养的并发症—代谢方面 n糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老 年人，血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL） 很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透 压>350mOsm/L小剂量持续输注胰岛 素效果好于大剂量间断给药 2.低血糖 肠外营养的并发症—代谢方面 n蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高 ） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程 肠外营养的并发症—代谢方面 n脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热 量70%） n应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障 时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克 肠外营养的并发症—代谢方面 n电解质代谢异常 n代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生 素D，激素有关，注意钙磷监测，补 充。

肠外营养的并发症—肝脏胆道 n肝脏酶谱升高--- 4-20天开始，一般6天达峰 后4-10天恢复恢复基值原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 n胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆 酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗 n胆囊炎，胆泥，胆结石形成 营养代谢 n危重病人糖代谢特点： 胰岛素↓ 胰高血糖素↑ 糖原分解及糖异生↑ 血糖↑ 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加 营养代谢---基本概念 n基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE) n静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE) n代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE) n总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE) n基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR) nTEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用 ） 营养代谢---BEE 的计算方法 nHarris-Benedict 多元回归公式 男性BEE（kcal/d） =66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d） =655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁） （男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal ） n国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4（男 0，女 1） 营养代谢---BEE 的计算方法 n体表面积计算 男性体表面积 =0.00607H+0.0127W-0.0698 女性体表面积 =0.00586H+0.012W-0.0461 -----赵松山公式 营养代谢---REE 的计算方法 nREE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE 体温↑1℃ （>37 ℃) 感染大手术 骨折创 伤 烧伤ARD S REE增 加量 12%10- 30% 10- 30% 10- 30% 50- 150% 20% 感染感染综合征 感染性休克 感染恢复期 15514124 12102 24161 22 感染分级与能量代谢率 感染病人TEE=REE1.030.071 营养代谢---热量 正常婴 儿 幼儿学龄前 儿童 学龄儿 童 成人 热量（ kcal/kg.d） 100-120 90- 100 80-9060-8030-40 体温上升1℃热量增加12%，大手术后增加20- 30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100% 营养代谢 n过度营养（over feeding） 脂肪过量 肺内沉积及高血脂 糖过量 呼吸商增加 ，二氧化碳储 留，脂肪肝，血糖>300mg/dL时会抑制 免疫功能 营养代谢 n代谢支持---通过PN来保护支持器官的结构与功 能完整，防止底物限制性代谢，不因营养供给 不当加重器官功能损害 n危重病人的代谢支持策略 1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 2.降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给 3.提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比 至100kcal：1gN 营养代谢 n脂代谢异常的原因 高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严 重感染 nPN时的注意事项 1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商 2.多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不 应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态， 减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和 营养素的供给。

3.应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸 水 n婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d n充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠 丢失时增加 糖 n代谢率： 小儿 0.21~0.63g/kg.h（5~15g/kg.d） 成人 0.25~0.5g/kg.h （6~12g/kg.d） n 胰岛素：糖相当于1 IU：4~10g糖 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦 应下降高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度， 儿童≤0.25~0.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始 外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需 cvp成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%若 配成40~50%，不很快廓清会引起细胞脱水严 格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透 压达2800 mOsm/L） 糖 n果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被 应用，但肝损害大 n理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物 ，渗透压低，能与氨基酸配伍 n应用碳水化合物的方针： 葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能 脂肪 n目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸 。

n特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需； 不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入 n组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油渗透压在 270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml 脂肪乳---使用 n由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg ，总量不超过3~4g/kg.d n输注时间>4小时 n占总热卡的20~40%，最好<50% （最佳比例无定论） n输注技术最好为全合一，简易者为脂肪 和糖双能源法（Y型接头） 脂肪---质量的评价 n质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油， 直径应小于人乳糜微粒（0.4~3μm） n磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时，脂肪清除 较快浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳 PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04但 PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白 n植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若 含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论 （Intralipid胆固醇含量最高，力能最低） 脂肪乳 n禁忌症： 虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性 血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞， 脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺 炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌 梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网 状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低 钾，水中毒，脱水。

低钾，体液过多，低渗 性脱水也是肠外营养的禁忌） 脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说 法已经过时 脂肪乳—肝功的影响 n肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有 争议目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高 ，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚肝功轻中异 常，短期输脂乳安全有效 n对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白 蛋白摩尔比≥4时，其与胆红素或药物竞争结合 ，置换出胆红素TBIL≥3mg/dl时脂乳输入 ≤1g/kg.d， MCT无影响 n肝功Child C级时，MCT/LCT体内清除无影响 脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限 脂肪乳—呼吸功能影响 n输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气 体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺 泡间隔增厚及血粘度增加有关 n脂肪沉积后发生肺栓塞 n缓慢输注扩血管，抗炎快速输注缩血管，分 泌炎症介质前列腺素前体）ARDS有肺动 脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常 脂肪乳---MCT n中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT ） nMCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解 ，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不 在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。

不干 扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速； 不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制 胰腺分泌 氨基酸 n不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d） n若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗 nN：NPC应在1：150~200（有报道为250）为宜 婴 儿 年长儿 成人术后脓毒 血症 多发 创伤 烧伤 2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~3 氨基酸 n作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质； 分解产能 n正常血浆游离氨基酸浓度2。