昏迷的诊治流程剖析.ppt

昏迷的急诊诊治流程昏迷的急诊诊治流程目目 录录概述1 昏迷的病因2 病情严重度评估3 昏迷的治疗原则54诊断及鉴别诊断概概 述述 昏迷是最严重的意识障碍，是常见的急危重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快判断是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗，即“先救命、后辨病”的急救原则避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡意识认知内容觉醒状态 大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动 脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态意识障碍觉醒障碍识知内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷 重度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷 深度昏迷 病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡 处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 可作简短而模糊的回答 很快又再入睡觉醒障碍概概 述述昏迷的定义：最严重的意识障碍对外界环境和机体内在活动毫无感知,对内外环境刺激的反应性完全丧失,不能作出有意识的反应凡病变累及上部脑干的上行性网状激活系统，或广泛的大脑病变，均可引起昏迷生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在概概 述述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三类：浅昏迷中昏迷深昏迷昏迷轻度昏迷中度昏迷 深度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动； 对声、光刺激无反应； 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应； 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。

对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内、外病变分类法进行简单介绍颅内疾病颅外疾病 颅颅内、外疾病昏迷病因分内、外疾病昏迷病因分类类颅外疾病（全身性疾病） 1.代谢性脑病 2.中毒性脑病 颅内疾病 1.肿块性或破坏性病变 2.弥漫性病变昏迷的病因昏迷的病因从实用性角度分为：代谢中毒 伴或不伴感染组织性损伤局灶性脑干症状左右脑半球症状脑膜刺激征 不伴局灶不伴局灶/ /左右半球神左右半球神经经体征体征中毒：如酒精、巴比妥、阿片、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类、一氧化碳、镇静安眠药等代谢障碍：如低/高血糖、酸/碱中毒、低/高钠血症、高钙血症、肝肾衰竭等严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等循环休克癫痫高血压脑病高/低体温内分泌：甲状腺功能低下昏迷的病因伴局灶症状伴局灶症状/ /左右左右脑脑半球神半球神经经体征体征血管：脑出血或脑梗死幕上或幕下占位性病变：脑肿 瘤、脑脓肿、血管瘤它们可在脑干内或压迫脑干引起移位而产生昏迷硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤昏迷的病因伴伴脑脑膜刺激症膜刺激症蛛网膜下腔出血脑膜炎脑炎昏迷的昏迷的病因病情病情严严重度重度评评估估格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表脑移位的体征和/或脑干损伤病情病情严严重度重度评评估估-GCS-GCS 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分 目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥昏迷计分法病情病情严严重度重度评评估估-GCS-GCS格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分睁眼反应 有目的、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应 定向正确、可对答 5定向不佳4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1运动反应 服从医嘱 6对疼痛刺激，局部感到痛 5逃避疼痛刺激 4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 3刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 2无反应 1病情病情严严重度重度评评估估-GCS-GCS深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分 正常：15分 4-7分预后极差3分生存者罕见病情病情严严重度重度评评估估- -脑脑干功能干功能 评估脑干功能： 1、双眼检查 ：u 瞳孔反应u 角膜反射u 静息眼位置u 自发眼球运动u 眼脑反射u 眼前庭反射病情病情严严重度重度评评估估- -脑脑干功能干功能 2、吞咽反射 3、呼吸节律病情病情严严重度重度评评估估- -脑脑移位征象移位征象脑移位征象：u 中央疝综合征u 小脑幕疝综合征u 小脑扁桃体疝病情病情严严重度重度评评估估进行评估须注意：观察呼吸节律瞳孔反应眼脑/眼前庭反射静息或疼痛刺激时的动作反应昏迷的昏迷的诊诊断断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查呼吸、血压、脉搏、心电图，了解基本情况后，再进行其它检查。

诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因病 史体 检实验室检查昏迷病人的昏迷病人的诊诊断断检查检查 步步骤骤昏迷昏迷诊诊断思路断思路判断病人是否发生昏迷 主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临 床现象进行鉴别 常见的有以下几种:昏迷昏迷诊诊断思路断思路- -鉴鉴别别闭锁综 合征 又称桥脑 腹侧综 合征常由于基底动脉血栓使皮质脑 干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭 眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常，患者可用睁闭 眼对指令作出正确的应答昏迷昏迷诊诊断思路断思路- -鉴别鉴别癔病发作 起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应及主动抗拒动作这些患者通常呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭 ，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时 松 神经系统无阳性体征 心理治疗可获迅速恢复昏迷昏迷诊诊断思路断思路- -鉴别鉴别木僵状态 多有精神病史，表现为缄 默不语、不食不动、口内涎液外流,大小便潴留,对外界刺激无反应以上症状可持续一段时间,貌似昏迷与昏迷病人不同的是病人存在蜡样屈曲、违拗等表现,脑干反射存在,夜深人静时可稍事活动和进食,有些病人还有情感反应昏迷昏迷诊诊断思路断思路- -鉴鉴别别其它病症 晕厥 失语昏迷昏迷诊诊断断过过程程1、询问病史： 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。

通过病史采集要达到：u1、昏迷发生的原因、诱因u2、确定昏迷前患者的状态 u3、划定昏迷的原发疾病范围u4、排除功能性疾病询问询问 病史病史- -主要内容主要内容询问 内容：发生的急缓，在什么状态下发生以及伴随症状是首发、主要症状还是在某些疾病发展过程中逐渐发生，若为后者，了解昏迷前的其它征象有无外伤或其他意外昏迷现场有无呕吐、中毒旁证患者职业、家庭状况，有无服毒药物可能重视首发症状-病因诊断金钥匙 询问询问 病史病史发病形式：急性(1h内)、亚急性(1-2d)、逐渐发生病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及 工作环境症状变化过程：首发，先剧烈头痛，先发高热，先有 心前区疼痛询问询问 病史病史首发症状和伴随症状u剧烈头痛、呕吐脑出血、蛛网膜下腔出血u发热 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾及感染中毒性休克的可能u有过精神症状病毒性脑炎、额叶肿瘤u肢体瘫痪 脑血管病和颅内占位性病变的可能u眩晕发 作基底动脉血栓形成和小脑出血u严重心因因素,暴露过轻 生厌世念头有无服毒的可能询问询问 病史病史既往史高血压病史 心脏病房颤病史糖尿病病史的病人详细了解平日用药情况慢性肾脏疾患慢性肺部疾患外伤史内分泌病史其它：癌症病史、中耳炎等询问询问 病史病史个人史 生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史家族史 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者询问询问 病病史史昏迷病人所处的环境处于高热且通风差的环境,应考虑中暑或高热昏迷的可能室内有煤炉,应考虑一氧化碳中毒有可疑的特殊气味应注意排除中毒等昏迷昏迷诊诊断断过过程程体格检查 -重点判断病人意识情况一般检查：体温、呼吸、血压、脉搏、心率、皮肤及黏膜的变化、口腔气味神经系统检查 ：脑膜刺激征 、眼球运动与位置、眼震、瞳孔、眼底、肢体瘫痪的检查、反射检查心脏听诊（心率，节律，有无杂音）、肺部听诊、腹部触诊有无外伤体征对于女性患者，要注意生殖系统检查 （阴道有无出血） 体格体格检查检查 - -一般一般检检查查体温：体温过高中暑、重症感染、脑干出血等病变体温过低往往是休克、低血糖、甲状腺功能低下和镇静药物中毒的表现之一体格体格检查检查 - -一般一般检检查查 呼吸：频率增快提示呼吸性碱中毒,可见于肺炎、心力衰竭、肺水肿、气道不全梗阻的病人呼吸深快提示病人可能有代谢性酸中毒发生频率减慢多见于一些药物中毒(吗啡、巴比妥类药物) 、颅内压增高和脑出血性病变节律不规整见于脑干呼吸中枢损害延髓呼吸中枢（延髓背内侧）抽泣样呼吸（共济失调呼吸）延髓下部不规则呼吸小脑幕上颅内压增高呼吸徐缓脑桥下部或延髓上部丛集性呼吸脑桥三叉神经运动核水平延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）中脑机械样规律呼吸双侧大脑半球潮式呼吸双侧大脑半球、中脑被盖上部过度换气中枢损伤平面呼吸异常常为临终前的呼吸模式 有机磷中毒 大蒜味 肝性脑病 腐臭味或肝恶臭 尿毒症 氨味 糖尿病酮症 烂苹果味 酒精中毒 酒味可能疾患气味 口腔气味检查体格体格检查检查 - -一般一般检检查查 心律：心律失常多见于心脏本身的病变,如昏迷病人心率减慢与血压升高同时出现则提示颅内压增高 血压：血压升高多见于脑出血、高血压脑病、高颅压的病人血压降低多见于心肌梗死、休克、酒精及安眠药中毒等原因引起的昏迷体格体格检查检查 - -一般一般检检查查皮肤、黏膜： 皮肤热而干燥中毒 皱缩、干燥脱水 多汗低血压、低血糖 耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、出血点-紫斑性皮疹单纯疱疹、水痘-带状疱疹、药物中毒疱疹慢性酒精中毒毛细血管扩张DIC、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒出血点肝性脑病、溶血性贫血黄疸CO中毒樱桃红动脉栓塞、血管炎局限性紫绀低氧血症、CO2中毒全身性紫绀贫血、出血苍白静脉毒瘾过量针眼可能病因皮肤病损体格体格检查检查 - -神神经经系系统检查统检查眼部体征眼球位置和运动：u双眼向瘫痪对侧 凝视：一侧大脑半球广泛损害u双眼向瘫痪侧 凝视：一侧桥脑 病变u分离性眼球运动：小脑病变u双眼钟摆样 活动：脑干病变，如脑桥 病变u双眼向内下方凝视鼻尖: 丘脑及丘脑底部、中脑病变体格体格检查检查 - -神神经经系系统检查统检查眼球震颤： u水平眼震：前庭病变、脑干、小脑u垂直眼震：脑干病变u旋转眼震：小脑、脑干病变瞳孔颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒双侧缩小可能疾患瞳孔改变体格检查-神经系统检查体格体格检查检查 - -神神经经系系统统检查检查眼底u视乳头水肿：颅内高压u视网膜水肿伴黄斑部星芒状渗出物：尿毒症u视乳头一侧水肿一侧萎缩：额叶底部肿瘤u玻璃体或视网膜广泛出血：SAH体格体格检查检查 - -神神经经系系统检统检查查脑膜刺激征u脑膜刺激征阳性：脑膜炎、出血性脑血管病u颈项强直明显，Kerning及Brudzinski征阴性，可能 为后颅窝病变体格体格检查检查 - -神神经经系系统检统检查查肢体瘫痪 的检查可通过压 眶、压胸骨和压挤 指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度上肢坠落试验下肢坠落试验Kennedy征瘫痪侧 下肢外旋、足外展位足外旋试验 将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧 足立即外旋倾倒体格体格检查检查 - -神神经经系系统检查统检查肢体运动注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动及去脑强直和去皮层强直u去脑强直上位脑干受损，见于天幕裂孔疝晚期、脑室内出血、中脑梗塞或出血、脑缺氧u去皮层强直双侧大脑皮质、内囊或丘脑u偏瘫：大脑半球病变u交叉瘫：脑干病变 昏迷昏迷诊诊断断过过程程实验 室检查1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血。