瑞芬太尼在颅脑显微手术关颅期的临床应用观察.doc

1瑞芬太尼在颅脑显微手术关颅期的临床 应用观察作者：张圣 兰仲岳 胡正扬 王利利【关键词】 瑞芬太尼 颅脑显微手术关颅期瑞芬太尼(Remifenfanil)是一种新型的阿片 μ 受体激动剂它起效快,作用时间短、消除快，其在体内经血浆和组织酯酶分解,麻醉后苏醒迅速，近几年来在临床得到越来越广泛的应用针对颅脑显微手术的麻醉特点，本科采用在关颅期间加用瑞芬太尼的方法，取得了良好的效果，现报告如下1 资料与方法1.1 一般资料 选择 2005 年 6 月至 2006 年 10 月 ASA I～II 级颅内占位病变择期手术病人 40 例，其中男 17 例，女 23 例，年龄 36～62 岁，体重(45～71)kg；脑膜瘤 18 例，胶质瘤 13 例，听神经瘤 5 例，脑动静脉畸形 3 例，垂体瘤 1 例1.2 麻醉方法 病人入手术室前半小时肌注阿托品 0.5mg、苯巴比妥钠 0.1mg麻醉诱导依次静脉注射咪唑安啶 2mg、芬太尼 3～4μg·kg-1、依托咪酯0.3～0.4mg·kg-1、维库溴胺 0.1～0.15 mg·kg-1，插管后以异氟醚吸入维持，间断追加维库溴胺 2mg/次随机分为两组，在关颅期间采取不同处理方式。

实验组采用静脉微泵泵入瑞芬太尼 0.04～0.4μg·kg-1·min-1,并逐步减低异氟醚吸入浓度；对照组采用加深异氟醚吸入浓度两组均维持血流动力学稳定，使 MAP 和 HR 变化不2超过术前基础值的 20%1.3 监测项目 全麻后行足背动脉穿刺直接测压，记录关颅期间关脑膜（T1）、缝头皮（T2）、手术结束（T3）、拔管（T4）各时间段的 MAP、HR、呼气末异氟醚的浓度（MAC）及术后自主呼吸恢复时间、拔管时间、拔管后 1 min、30min 的意识状态意识状态采用 OAAS 评分［1］：5 分为对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4 分为对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3 分为仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2 分为仅对轻推或轻拍有反应，不能辨其言语；1 分为对轻推或轻拍无反应，昏睡1.4 统计学处理 所有数据以（x±s）表示，采用 t 检验和 χ2 检验p0.05 为差异有显著性2 结果两组病人基本情况差异无显著性(p0.05)，见表 1；两组病人各时间段（T1～T4）MAP、HR 变化差异均无显著性(p0.05)，实验组 T2、T3 时间段MAC 低于对照组(p0.01)，见表 2；实验组病人术后自主呼吸恢复时间、拔管时间早于对照组(Ｐ0.05)。

两组拔管后 1min 的病人意识状态 OAAS 评分差异无显著性(p0.05)，但实验组拔管后 30min 病人的意识状态优于对照组(p0.05)，见表 3表 1 两组病人一般情况比较（略）表 2 两组关颅各时点 MAP、HR、MAC 比较（略）3注：与对照组比较，*p0.01表 3 两组病人术后恢复情况及 OASS 评分（略）注：与对照组比较，*p0.053 讨论神经外科手术刺激经常发生变化，麻醉深度也需要不断调整，尤其关颅期间，此时由于手术接近尾声，需要相应地减浅麻醉深度，使得手术结束后病人能从麻醉状态中迅速苏醒，以便及早对神经系统功能进行术后评估，与此相矛盾的是此时疼痛刺激尤为强烈，往往需要加深麻醉和追加镇痛药物才能维持血流动力学的相对平稳，阿片类镇痛药如芬太尼和阿芬太尼，大剂量或长时间用药后易在脂肪和骨骼肌中蓄积，导致术后恢复期出现诸如呼吸抑制等后遗效应，限制了此类药物的应用由于镇痛不足，麻醉需要加深一定的程度才能维持血流动力学的相对平稳，本实验对照组采用加深异氟醚吸入浓度，使相应时间段 T2、T3 的 MAC 高于实验组(p0.01)，使术后自主呼吸恢复时间、拔管时间均较实验组相应地延长。

瑞芬太尼是一种由酯酶代谢的强效 P 阿片样受体激动剂，其作用起效迅速且极快消失，已成功用于控制神经外科手术的自主反射［２］Waner 等［3］报道，单次注射瑞芬太尼对开颅术病人可以产生剂量依赖性 MAP 下降瑞芬太尼的血浓度达到 1.3μg·L-1 时异氟醚的 MAC 可减少 50%，8～12μg·L-1 时异氟醚的 MAC减少达最低谷 85%［4］，当瑞芬太尼复合吸入 0.3MAC 的异氟醚时既可维持满意的麻醉深度，又可确保无术中知晓的发生［5］本实验采用静脉微泵泵入瑞芬太4尼 0.04～0.4μg·kg-1·min-1，在逐步减低麻醉深度的同时，瑞芬太尼能保证在疼痛刺激期间维持良好的循环稳定作用，而不影响术后病人从麻醉状态中迅速苏醒［６，７］由于瑞芬太尼良好的镇痛效果，手术结束时（T3）呼气末异氟醚的浓度，实验组低于对照组(p0.01)，使得实验组术后自主呼吸恢复时间、拔管时间均早于对照组(p0.05)，拔管后 30min 的 OAAS 评分优于对照组(p0.05)因此，在颅脑显微手术关颅期加用瑞芬太尼，能有效的控制手术带来的疼痛刺激，维持良好的循环稳定作用，提早降低吸入麻醉药异氟醚的浓度，使病人术后苏醒快，且苏醒质量高。

参考文献】1 Chenik DA, Gillings D, Laine H, et al. Validity and reliability of the observer assessment of alertness/sedation: study with intravenous midazolam.Clin Psychophharmacol,1990,10:244～251.2 Viviand X, Garnier F. Opioid anesthetics(sufentanil and remifentanil) in neuro- anaesthesia. Ann Fr Anesth Reanim，2004,23(4):383～388.3 Warner DS, Hindman BJ, Todd MM, et al. Intracranial pressure and hemodynamic effects of remifentanil versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy. Anesth Analg，1996,3(2):348～353.4 盛娅仪，徐振邦.瑞芬太尼的药理学和临床应用.中国新药与临床杂志,2001,20 :142～146.5 Lang E, Kaplia A, Shlugman D, et al. Reduction of isoflurane minimal alveolar concentration by remifentanil. Anesthesiology, 1996,85:721～728.6 赵东,朱鹤,高秀江. 瑞芬太尼在颅脑显微手术静脉复合麻醉的临床应用观察. 河北医药,2004,26:856.7 Vuyk J , Mertens MJ, Olofsen E , et al. Propofol anesthesia and rational opioid selection . Anesthesiology, 1997,87:1549～1562.。