自然辨证发中的循证医学.ppt

循证医学概念l循证医学（evidence-based medicine, EBM）是遵循证据的医学，是指临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下 ，根据自己纯熟的临床经验和知识技能， 分析并找出患者的主要临床问题（诊断、 治疗、预后、康复等），应用最佳、最新 的科学证据作出对患者的诊治决策循证医学最佳 外部证 据临床医生临床经验和技能循证医学患者的参与Archie Cochrane (1909-1988)循证医学的核心EBM三要素临床 经验外部 证据病人 权益经验医学(传统医学)与循证医学差异传统传统 医学循证证医学证证据来源实验实验 室研究临临床试验试验 收集证证据不系统统、不全面系统统、全面评评价证证据不重视视重视视 判效指标标中间间指标标终终点指标标 诊诊治依据基础础研究最佳临临床研究证证据医疗疗模式疾病/医生为为中心 患者为为中心循证医学实 践临床医生的临床经验循证医学实践外部最好证据医疗干预循证医学实践的基础l高素质的临床医生l最佳的研究证据l临床流行病学的基本方法和知识l患者的参与l美国内科杂志发表的ACPJC附刊l循证医学杂志lCochrane图书馆l临床证据最佳研究证据的来源循证医学实践的类别l循证医学最佳证据的提供者（doer）l最佳证据的应用者（user）循证医学实践的步骤1.确定临床问题临床问题举例循证医学实践的步骤2.检索相关文献 l根据提出的临床问题，确定“检索词”l利用各种权威的检索系统检索相关文献。

l从检索结果中找出与问题关系密切的资料 ，作为分析评价之用l文献检索虽是循证医学实践中的一个环节 ，但检索策略的制定很关键EBM资源lPubMed：美国国立医学图书馆创建，收集全球 70多个国家和地区3900余种杂志，Evidence- Based Medicine是主题词（MeSH Term） http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed lCochrane Library：每年四期， l中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科 学院医学信息研究所研制 循证医学实践的步骤3.严格评价文献l应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从 证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性 作出具体的评价l如果收集的合格文献较多的话，可以作系统评 价(systematic review) 和Meta-分析(meta- analysis)l学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评价l学习系统评价的历程 1、提出问题，确定系统评价的题目 2、与相关的Cochrane系统评价组联系，申请注册题目 3、题目批准后，根据协作网提供的RevMan软件和 Handbook制作系统评价的protocol 4、计划书完成后提交协作网，接受评价组的修改 5、修改到编辑部满意后，发表在CL上 6、完成SR全文并送协作网审批 7、再修改直到发表在CL上 8、跟踪本课题的进展，随时更新。

循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤4. 应用最佳证据l将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳 证据，用于指导临床决策l否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施 l对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一 步研究提供信息循证医学实践的步骤5. 不断提高改进 l通过对患者的实践，总结经验教训，从中获 益，促进学术水平和医疗质量的提高循证医学实践的目的l加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧 跟先进水平l弄清疾病的病因和发病的危险l提高疾病早期的正确诊断率l帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有 临床价值并且实用的治疗措施；指导临床合理 用药，避免药物的不良反应l改善患者预后l促进卫生管理决策EBM实践对临床医学的影响l促进临床医疗决策科学化，避免乱医乱治，浪 费资源，因而可提高临床医疗水平，促进临床 医学发展l促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好 的人才，紧跟科学发展水平l发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学 研究l提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科 学化l有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障 自身权益22临床证据的资源与检索Ø证据的种类与分级Ø证据的来源Ø证据的检索证据分类证据的主要类型1.系统评价(Systematic Review)与Meta- 分析是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献， 并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方 法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新 文献。

[例] 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗地位不明确、存在争议20世纪90年代，有meta分析明确表明：术后放射治疗不适合完全切除的早期非小 细胞肺癌病人 *复旦大学图书馆文检教研室25课题背景研究目的检索策略选择标准数据搜集与分析主要结果结论系统评价和叙述性综述的区别系统评价 叙述性综述研究问题：常集中于某一问题 涉及范围较广 文献来源：明确，常为多渠道 不全面 检索方法：有明确检索策略 常未说明 文献选择：有明确选择标准 有潜在偏倚 文献评价：有严格评价方法 方法不统一 结果合成：定量研究 定性研究 结论推断：大多遵循研究依据 有时遵循研究依据 结果更新：依据新试验定期更新 不更新综述Meta-分析系统评价From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.Meta分析是将系统评 价中的多个不同结果的 同类研究合并为一个量 化指标的统计学方法系统评价、meta分析与综述的关系2.随机对照实验(Randomized Controlled Trial)是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别 分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在 一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评 价。

[例] 高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的 安全有效性入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年结论：（1）舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要 心血管事件的危险性最低 2）小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病 率证据的主要类型3.卫生技术评估(Health Technology Assessment)是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（ 效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效 果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价， 为决策者提供合理选择卫生技术的证据[例]加拿大魁北克省造影剂证据的主要类型4.临床实践指南(Clinical Practice Guideline)针对特定的临床问题，系统制定出的帮 助临床医师和病人做出恰当处理的指导 性意见 [例] 乙型肝炎临床实践指导AASLD (美国肝脏病学会)证据的主要类型临床实践指南证据分级证据分级证据分级36临床证据的资源与检索Ø证据的种类与分级Ø证据的来源Ø证据的检索证据来源—原始研究证据lPubMed数据库lEmbase数据库(Embase Database)l中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)l中国期刊全文数据库（ISTIC）l中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD) 是由中国循证医学/Cochrane 中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对 照试验和诊断试验数据库。

l国立研究注册(The National Research Register， NRR) NRR是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service, NHS）资助或关注的在研或新近完成 的临床试验的数据库 证据来源—二次研究数据库 lCochrane图书馆(Cochrane Library，CL)l循证医学评价（Evidence Base Medicine Reviews, EBMR）l最佳证据（Best Evidence）l指南数据库：美国国立指南数据库（National Guideline Clearinghouse, NGC），英国指 南数据库（Guidelines）l正在进行中的研究注册目录：英国国家研究注 册目录；正在进行中的卫生服务研究项目证据来源—指南l国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC） 是一个循证临床实践 指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构 （Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ）、美国医学会（American Medical Association,AMA）和美国卫生健康 计划协会（American Association of Health Plans, AAHP）联合制作。

l指南（Guidelines） 是一个经过严格评价筛 选的临床实践指南数据库由英国牛津的医学 科学研究院（Institute of Health Sciences, IHS）制作 证据来源—期刊 l循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM） 双月刊，由 BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛 选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据 l美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club） 双月刊，由 ACP和美国内科协会（ACP American Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办旨在通过筛选和提供已出版的研究 报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、 诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展 lBandolier 单月刊，由NHS主办主要提供干预疗效方面的最佳证 据l循证护理杂志（Evidence-Based Nursing） 季刊，由英国皇家 护士学院和BMJ联合主办。

是一个提供与护理相关的最好研究和最 新证据的高质量国际性新杂志 l循证卫生保健杂志（Evidence－Based Health Care） 季刊，由 英国出版旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组 织和管理方面的最佳证据 循证医学的网络资源 l循证医学： library users group： http://www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htm l NIH所属临床对照实验站：http://clinicaltrials.gov/ l中国循证医学中心：http://www.chinacochrane.org/ lCochrane协作网： http://www.cochrane.org/index0.htmlCochrane用户网： http://www.informedhealthonline.org/item.aspx lEBM online： 循证医学的网络资源lCochrane图书馆 ( (sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm) lTRIP Database 网站htt。