厥阴病篇（七版）【广州中医药大学】.pdf

辨厥阴病脉证并治 广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授 概说 一、厥阴生理 厥阴概念： 从经而言，指厥阴肝经和手厥阴心包经但从伤寒论厥阴病篇主要讨论肝 的功能，故称肝为厥阴之脏，此外还涉及胃、肾的功能，心包经的功能根本没 有讨论 厥阴之气： 肝与相火功能综合体现，以及胃肾及其相应经脉配合下，保持肝之疏泄、藏血， 胃脾升降，血脉通畅 肝主疏泄 指情志：气血和平，心情舒畅 指消化：疏通胃肠，脾胃气机升降 指通利三焦：疏通水道，极少提及 主藏血 指促进血液运行不致瘀滞； 指肝血不足 肝气横逆致吐血，血逆妄行极少提及 内寄相火 相火、三焦、脾阳一样，其气机来源于肾中的元阳（命门） 相火有敷布阳气，化除阴寒以保持内脏温养，并助肝 之疏泄、藏血 二、病因病机 少阴病误治转入厥阴 太阴病 三阳病 误治 传经而来 风寒直中厥阴本经自感（直中） 肝郁化火，风火相煽上热 肝失滋养 肝失疏泄 胃虚失降中虚 精亏，阳损及阴肾阴不足 少阴阳虚阴盛下寒 上 热 中 虚 下 寒 ， 寒 热 错 杂 为 厥 阴 病 病 机 三、厥阴病的特点 厥阴为阴尽阳生之脏厥者何也？歧伯曰：两阴交尽也”；从阴阳 五行学说而言，物极必反，物穷则变，此即经曰：“重阴必阳，重阳 必阴”，故称厥阴为阴尽阳生之脏。

厥阴具有阳气来复机转厥阴与少阳互为表里，孕育少阳的生发阳气 的一面为其一；从厥阴肝体阴用阳，内寄相火当厥阴阴寒极盛而转 衰，相火由伤而转复则阳复，故厥阴病在病变中有阴阳胜复，厥热往 来的机转及厥证特别多二大特点 四、临床表现 上热中虚下寒，寒热错杂，证见消渴气上冲心，心中疼热，饥而不欲 食，吐蛔，乌梅丸为代表方 此外还有： 寒厥证当归四逆汤 热厥证四逆散 胃肠病变白头翁汤 五、治则 寒热错杂乌梅丸 寒者温之当归四逆汤 热者寒之四逆散 六、预后 阳回则生，阳亡则死 有胃气则生，无胃气则死 （原文332、333可据） 第一节 厥阴病辨证纲要 原文326：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食 则吐蛔，下之利不止 提要：述厥阴病提纲证 分析： 消渴 肾阴不足，肝失疏泄，肝火上炎，与阳明胃热不同 含义： 机理： 气上撞心 心中疼热 含义： 机理： 上 热 之 征 热气向心胸冲逆， 胃脘灼热痛 肝气横逆 渴而欲饮 肝火上炎，消灼津液 饥而不欲食肝火犯胃，胃热脾虚 食则吐蛔脾虚肠寒，蛔随吐而出， 若误下，胃气更虚，下利亦甚 讨论： 如何理解厥阴病的病机，即为什么上述诸证能反映上热、中虚、下寒，寒热错 杂的病机？ 从肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，主疏泄，在病理状态下，风火相 煽，风火消灼津液及肝气横逆则见上热证。

从厥阴为阴尽阳生之脏，在病理下，阴阳不相协调而各趋其极，故有“阳并于 上则上热，阴并于下则下寒”，何故也？厥阴为两阴交尽也，厥者极也；从阴 阳学说而言，物极必反，物穷则变，此即径曰：“重阴必阳，重阳必阴”、 “寒极生热，热极生寒” （续上页） 故当阴阳对立双方发展到“极”阶段，往往向其相反方向转化，故云“阴尽阳生” 明白此理，则提纲证中的诸证不但能揭示厥阴肝木为病，当然出现上热下寒， 寒热错杂的病机，也能反映厥阴病的厥热往来和厥证多的特点 “心中疼热，气上撞心”有人认为是厥阴心包经之火为患，是不切实际的为 什么？ 因为厥阴肝木犯胃乘脾致上热下寒，寒热错杂阴阳胜复是肝内寄相火，阴寒 与相火之胜负所定如属心包之火，当应有心神障碍，但全篇均无心包功能失 常表现再言，伤寒六经与内经之六经名同实异 第二节 厥阴病本证 一、厥阴病寒热错杂证 原文338：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为 脏厥，非蛔厥也蛔厥者，其人当吐蛔令病者静，而复时烦者， 此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而吐，又烦者， 蛔闻食臭出，其人常自吐蛔蛔厥者，乌梅丸主之又主久利 提要：蛔厥的证治及脏厥鉴别 分析： 蛔 厥 脉微 厥而肤不冷 时静时烦 得食则呕 心烦 脏 厥 脉微而厥 肤冷 躁而无休止 脏气败绝 阳虚阴盛下寒 上热下寒，阴阳气不顺接 蛔虫内扰则烦，不扰则静 肝火犯胃 与虫扰及肝火上扰有关，属上热下寒，升 降失常，推之，应有腹绞痛，亦属时发时 止 阳虚阴盛，四末失温 阳虚肌肤失养 阳虚神形无主 讨论： “脉微而厥”为蛔厥、脏厥皆有，反映两者皆有阳虚阴盛的机理。

“当吐蛔”：当者，素也一指有吐蛔史，二指素有蛔虫感染史，对诊断蛔厥 证（今之胆道蛔虫绞痛）很有价值 “脏寒”：指中虚下寒，与太阴病“以其脏有寒故也”同义 条文中有三个“烦”字： 一是“静而复时烦”之“烦”字系由蛔厥证之发作，似腹痛加剧 一是“蛔上入其膈故烦”之“烦”字系由蛔上扰之蛔疼 一是“得食则呕，又烦者”之“烦”字指肝火乘心，即气上撞心，心中疼热之意 脏厥与蛔厥证之“厥”机理不同，表现不尽相同，前者手足持久性厥冷，后者 则不能持久 施治 寒热并用，攻补兼施，和胃安蛔 代表方：乌梅丸 方义： 乌梅入肝益胃生津，止泄安蛔 细辛干姜附子 黄连黄柏 当归人参米粉白蜜 饭前服 鉴别： 脏厥与蛔厥 寒温并用 攻补兼施 脉微而厥 脏厥厥持续伴肤冷，燥无休止 蛔厥厥不持续性伴肤冷 燥有休止 辛伏 苦下 酸静 与三泻心汤比较 两者均属寒热错杂证，针对这病机而采用寒热并用法，但其两者病机、表现各不 相同，吴氏云：“泻心寒热并用，乌梅丸则寒热刚柔并用”又云：“乌梅则治 厥阴，防少阳，护阳明之全剂”叶氏在乌梅丸化裁刚药为主的椒梅汤，柔药为 主的连梅汤，治温邪深入厥阴的证候 启发： “蛔厥者，乌梅丸主之”言乌梅丸是蛔厥证的主方因为蛔厥证属上热下寒，寒 热错杂的病证故可用乌梅丸主治，但必须明确蛔厥证是厥阴病寒热错杂证中的 一个证型，二者不可相提并论。

厥阴病有三大证型，三大代表方，故把乌梅丸与厥阴病同等对待是不够妥善， 准确来说乌梅丸是寒热错杂证的代表方 从本条文而言，乌梅丸可治三个病证，一是寒热错杂证，二是蛔厥证，三是久 利证，推理后两者均属寒热错杂的病机 原文359：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即 叶，干姜黄芩黄连人参汤主之 提要：寒热相格的证治 分析： 本条文辩证要点（主证）是“食入即吐”请看下列分析，则不难理解 本自寒下即上热下寒（胃热脾寒） 误 吐 下 轻 重 名为“寒格”上热下寒相拒 尤以上热为主 “食入即吐”可据 （依据：因于寒者，多见朝食暮吐，暮食朝吐； 因于热者，多见食已即吐 治法：苦寒泻热，辛热通阳干姜黄芩黄连人参汤 方义： 芩连苦寒降泻上热 干姜辛热温中，守而不走 人参补中，脾旺则清热、祛寒之品各得其所 鉴别： 本条与少阴戴阳证同属上热下寒证，但病机完全不同，表现不一，施治有异， 前者上真热，下真寒，以上真热为主；后者为上假热，下真寒 与黄连汤证亦属上热下寒证，但病机证治都不同 黄连汤证 干姜芩连 参汤证 上 热 下 寒 证 邪陷不触动胆火，再伤胃气致胃气 通降之上热下寒证，但寒热不格拒， 由于脾胃升降紊乱，以腹痛欲呕为特征。

素有上热下寒，误吐下后上热下寒 更甚，以上热为主，致寒热格拒，以 吐利为主，尤以吐为主 应用：拟临床多见上消化道癌，贲门梗阻 二、厥阴病寒证 原文351：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之 原文352：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤 提要：肝血虚寒凝致厥的证治 分析： 治法：养血散寒，温经通脉当归四逆汤（桂枝汤去生姜倍大枣加当 归细辛通草而成） 内有久寒素有胃寒加吴茱萸生姜 手足厥寒寒厥之征 血虚寒凝，血脉失运 脉细欲绝 推之应有四肢关节痛、麻木 鉴别与启发： 本条与脉微欲绝之通脉四逆汤证比较 为何寒厥不用姜附？ 寒凝是肝血虚之果 肝内寄相火，大辛大热之品恐扰动肝火 平素营血不足感寒致血脉运行不畅亦可用之，故仲景首冠“手足逆寒” 本证亦可视为营血不足致营卫不和，故仍以桂枝汤为方祖化裁 原文378：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之 提要：肝寒犯胃，浊阴上逆的证治 分析： 干呕肝寒犯胃 吐涎沫胃阳不布 头痛头巅顶痛，寒邪循经上逆 治法：同阳明、少阴 鉴别： 阳明、少阴、厥阴病吴茱萸汤证比较 三、厥阴病热证 原文371：热利下重者，白头翁汤主之。

原文373：下利欲饮水者，以有热故也白头翁汤主之 提要：厥阴肝热下利的证治 分析： 肝失疏泄化火 厥热往来阳复太过 肝热下迫大肠 肠络受伤 “热利” 来路仲景之言 病机 热利下重 治法：清热凉肝，解毒止利白头翁汤 方义： 白头翁秦皮清热凉肝 黄芩、黄连清热解毒 热言：其病性 利言：其病位 下重 言其证候 具体为腹中急痛，肛门灼热 下利脓血 清彻木火 鉴别： 与黄芩汤证、葛根芩连汤证、小承气汤 同：实热证，病位皆属肠，口渴下利、可伴便脓血， 舌红苔黄、脉数 异：厥阴肝热下迫，少阳胆热，阳明肠热，阳明燥热 下重 热结旁流 胆火征喘汗出 原文341：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当 愈四日至七日热不除者，必便脓血 提要：寒厥、热厥、厥热往来的概念 分析： 先厥先见四肢厥冷，厥利并见阴寒胜所致寒厥 发热先见身热，热厥并见，但无下利阳复寒退 热厥 先见厥利后发热厥但无下利，如此交替出现厥热往 来简言之，寒厥与热厥交替出现为厥热往来 讨论： 为什么厥阴病会有寒厥、热厥、厥热往来的特点？ 从生理上，肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，肝主疏泄 从病理上，厥阴阴寒与相火相争及厥阴阴尽阳生 厥热往来与少阳寒热往来有什么不同？ 厥阴病属阴证，病机以寒热错杂证，少阳病属阳证，病机以虚实相因以里实热证 为主。

可见两者虽互为表里，但病性完全不同 从病理而言：两者都是正邪相争的病理反映，此为其同之处引起正邪相争的原 因，前者为正气恢复时出现，而少阳病是正气不支的情况下处现 （续上页）正邪相争，若正不胜邪，厥阴病将出现亡阳或除中证，少阳病则转属 少阴、太阴成为脾肾两虚证这是两者同中有异之点正邪胜负的关键在于胃 气强弱而定，这又是两者异中有同点 临床意义：因厥热往来是阴阳胜复，正邪相争的反映，为此通过厥、热、利三 症的内在联系，可以推论正邪斗争，阴阳消长，指导辨证论治及疾病的预后， 参考336、342条原文 原文336：伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复 厥，不厥者自愈厥终不过五日，以热五日，故知自 愈 原文334：伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出， 咽中痛者，其喉为痹发热无汗，而利必自止，若不 止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹 原文341：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥 少热多者，其病当愈四日至七日热不除者，必便脓 血 原文342：伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病 为进寒多热少，阳气退，故为进也 提要：上述四条原文以厥与热多少推论正邪消长 分析： 336 厥五日 热五日 相等病愈 342 厥四日 热三日 厥热病进（阳退） 341 厥三日 334 热四日 热厥 病退（阳气来复） 病退 一是阳气来复病愈“其病当愈”（以341条为据） 一是阳复太过 热迫津出汗出 热灼咽咽中痛 热灼肠络便脓血 原文332：伤寒，始发热六日，厥反九日而利。

凡厥得索饼，不发热者， 知胃气尚在，必愈恐暴热来出而复去也后日脉之，其热续在者， 期之旦日夜半愈所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日， 并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈后三日脉之， 而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也 提要：辨疑似除中证及阳复太过变证 分析： 除中证：厥阴病正衰邪盛进一步发展到胃气败绝，以手足厥冷下利，腹 中冷反能食为临床特征的古病名 厥九 热六 厥热 本应不能食， 现反能食， 以索饼试探法 不发热胃气存 暴热胃气亡 结 合 。