职业健康检查表.doc

编号：类别： 上岗前 （ ）在岗期间（ ）离岗时 （ ）应急照射（ ）事故照射（ ）放射工作人员职业健康检查表姓 名：工作单位：单位：体检单位：检查日期：中华人民共和国卫生部印制填表说明一、《放射工作人员职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离岗时及应急照射职业健康检查二、请详细填写第 1 页至第 4 页，用人单位核实后在封面加盖公章三、按照《 GBZ 235-2011 放射工作人员职业健康监护技术规范》要求确定体检项目，必检项目不得缺项，如有特殊情况请提前告知四、《放射工作人员职业健康检查表》每次体检一人一本单位地址：邮政编码：□□□□□□ 联系人： ：（个人基本资料）姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日出生地： 民 族： 职务 /职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址： 邮政编码：□□□□□□个人联系：文化程度：职业照射种类：01 小学02 初中03 技校04 职高05 高中06 中专07 大专08 大学09 研究生以上照射源职业分类及其代号1核燃料循环铀矿开采 1A铀矿水冶 1B铀的浓缩和转化1C燃料制造 1D反应堆运行 1E燃料后处理 1F核燃料循环研究 1G2医学应用诊断放射学 2A牙科放射学 2B核医学 2C放射治疗 2D介入放射学 2E其它 2F3工业应用工业辐照 3A工业探伤 3B发光涂料工业 3C放射性同位素生产3D测井 3E加速器运行 3F其它 3G4天然源民用航空 4A煤矿开采 4B其它矿藏开采 4C石油和天然气工业4D1矿物和矿石处理 4E 其它 4F5 其它 教育 5A 兽医学 5B 科学研究 5C 其它 5D2非放射工作职业史起止年月 工作单位 部门 工种 有害因素种类、名称 防护措施放射工作职业史项 目 年 月～ 年 月 年月～ 年 月 年 月～ 年 月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量过量照射史备注3既往患病史（包括职业病史）编号 疾病名称 诊断日期 诊断单位 治疗经过 转归月经史经期（天）初潮（岁） 末次月经或停经年龄：周期（天）婚姻史结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：生育史孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次，畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因：现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月子女健康情况：个人生活史 （长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支 /天， 共 年，戒烟 年不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年4家族史 （家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它自觉症状症 状 程 度 出 现 时 间5（症状程度：偶有以“±” ，较轻以“ + ”，中等以“ ++ ”，明显以“ +++ ”表示。

6体格检查项目检 查结果项目发育正力型、无力型、超力型脱发、脱毛营养良好、中等、差出血紫癜身高cm皮疹体重kg干燥血压（坐位）mmHg脱屑皮皲裂色素沉着淋巴结肤色素减退及过度角化其多汗附疣状物甲状腺属内皮肤萎缩器溃疡指甲肺脏其它心率次 /分医师签字：心听力心律耳嗅觉鼻其它脏喉心音科*医师签字：肝脏妇科*医师签字：脾脏科心肾脏 理测脊柱试四肢#医师签字：神经系统其它其它 临床检 查 结 果（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）7检查*医师签字： 医师签字：（注： *根据具体情况选查； # 特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）8眼科检查项 目 检 查 结 果色觉眼别 右 左视 裸眼 远视力 近视力 远视力 近视力力 矫正 远视力 近视力 远视力 近视力眼前部晶体裂隙灯检查所见晶体环面及正面图玻璃体眼底视野 *医师签字：注 1： *必要时检查注 2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足 1.0 者，需查矫正视力 40 岁以上不查近视力②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。

9③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳， 用检眼镜检查屈光间质及眼底， 然后用裂隙灯检查晶体， 记录病变特征， 并绘示意图10职业健康检查结果及处理意见检查日期 检查结果主检医师（签字）：日期： 年 月 日复查日期 复查项目 复查结果主检医师（签字）：日期： 年 月 日处理意见。