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第十一节肛屡第十一节肛痰 肛屡(anal fistula)是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、痰管、外口三部分组成内口常位于直肠下部或肛管，多为一个;外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性 病因和病理大部分肛瘩由直肠肛管周围脓肿引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个痰管和外口，使单纯性肛痰成为复杂性肛瘩.屡管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化 结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛凄，但较为少见 分类肛凄的分类方法很多，简单介绍下面两种 1.按瘩管位置高低分类①低位肛屡:瘩管位于外括约肌深部以下可分为低位单纯性肛痔(只有一个疹管)和低位复杂性肛痰(有多个瘩口和屡管)②高位肛痰:痰管位于外括约肌深部以上可分为高位单纯性肛屡(只有一个痰管)和高位复杂性肛瘩(有多个痰口和瘩管)此种分类方法，临床较为常用。

2.按屡管与括约肌的关系分类①肛管括约肌间型:约占肛凄的700o，多因肛管周围脓肿引起凄管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛屡②经肛管括约肌型:约占2500，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘩.凄管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上③肛管括约肌上型:为高位肛凄，较为少见，约占400,管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤④肛管括约肌外型:最少见，仅占loo多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果瘩管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿人盆腔或直肠这类肛痪常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难(图40-32) 临床表现凄外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状较大的高位肛凄，因瘩管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、疹痒，有时形成湿疹当外口愈合，凄管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解上述症状的反复发作是痰管的临床特点 检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。

外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛痪很有帮助:外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘩越复杂根据Goodsall规律(图40-33)，在肛门中间划一横线，若外口后方，疹管常是弯型，且内口常在肛管后正中处;若外口前方，凄管常是直型，内口常在附近的肛窦上外口在肛缘附近，一般为括约肌间凄;距离肛缘较远，则为经括约肌凄若凄管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样疹管 确定内口位置对明确肛瘩诊断非常重要肛门指诊时在内口处有轻度压痛，.有时可扣第四干攀结奋直肺与flI管嵘病黔图40-32肛凄的四种解剖类型(1)肛管括约肌间型(3)肛管括约肌上型(2)经肛管括约肌型(4)肛管括约肌外型到硬结样内口及索样痊管肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛痰时有造成假性通道的、一口0'%.-图40-33 Goodsall规律可能，宜用软质探针以上方法不能肯定内口时，还可自外口注入美蓝溶液1^-2 ml，观察填人肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置;碘油瘩管造影是临床常规检查方法 MRI扫描多能清晰显示屡管位置及与括约肌之间的关系，部分病人可显示内口所在位置有条件的单位和病人不失为一种有价值的诊断方法。

对于复杂、多次手术的、病因不明的肛屡患者，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在 治疗肛痰不能自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，治疗方法主要有两种 1.堵塞法1%甲硝哇、生理盐水冲洗痰管后，用生物蛋白胶自外口注人治愈率较低，约为250o该方法无创伤无痛苦，对单纯性肛痰可采用最近亦有用动物源生物条带填充在瘩管内，疗效尚待观察 2.手术治疗原则是将瘩管切开，形成敞开的创面，促使愈合‘手术方式很多，手术应根据内口位置的高低、痰管与肛门括约肌的关系来选择手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免凄的复发 (1)痰管切开术(fistulotomy):是将痰管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法适用于低位肛痰，因瘩管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁 手术在骸管麻醉或局麻下进行，患者俯卧位或截石位，首先由外口注人美蓝溶液，确定内口位置，再用探针从外口插人屡管内，了解凄管的走行情况及与括约肌的关系在探姨琴一夔臀针的引导下，切开探针上的表层组织，直到内口刮去屡管内的肉芽组织及坏死组织，修剪皮缘，使伤口呈内小外大的V形创面，创口内填人油纱布，以保证创面由底向外生长。

(2)挂线疗法(secton division):是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛屡的方法适用于距肛门3-5 cm内，有内外口低位或高位单纯性肛屡，或作为复杂性肛屡切开、切除的辅助治疗它的最大优点是不会造成肛门失禁被结扎的肌组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌与周围组织粘连，肌不会收缩过多且逐渐愈合，从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁挂线同时亦能引流屡管，排除屡道内的渗液此法还具有操作简单、出血少、不用换药，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口愈合等优点 手术在骸管麻醉或局麻下进行，将探针自外口插人后，循瘩管走向由内口穿出，在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，引导穿过整个瘩管(图40-34)，将内外口之间的皮肤切开后扎紧挂线术后要每日坐浴及便后坐浴使局部清洁若结扎组织较多，在3-v5天后再次扎紧挂线一般术后10^14天被扎组织自行断裂 图40-34肛痰挂线疗法(1)用探针由痰管外口探人内口，同时手指插人直肠或肛管内(2)弯曲探针前端，将其拉到肛外(3)探针前端缚一丝线，并接上一橡皮筋((4)退出探针，把橡皮筋经屡管拉出，提起拉紧，以线结扎之 (3)肛屡切除术(fistulectomy)切开屡管并将屡管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合;若创面较大，可部分缝合，部分敞开，填人油纱布，使创面由底向外生长至愈合。

适用于低位单纯性肛痰 (4)复杂性肛凄的手术治疗请参阅相关的结直肠外科专业书籍汪建平)。