鼻骨骨折病历书写模板.docx

鼻骨骨折病历书写模板 外伤致鼻背疼痛、左眼肿胀半小时 现病史：患者半小时前不慎摔伤致鼻背部肿胀疼痛，左侧眼眶肿胀，碰触后疼痛加重，伴鼻腔出血，无视物不清，无眼球活动障碍，轻微头晕，头胀痛不适，无意识障碍，无四肢湿冷，由120接至我院急诊，行副鼻窦CT示：鼻骨及鼻中隔粉碎性骨折，副鼻窦炎为求系统治疗，急诊以“鼻骨骨折”收入院治疗，患者目前神志清，精神可，鼻腔给予填塞止血，左侧眶周肿胀疼痛，无鼻腔出血，无视物不清，无意识障碍，无头晕乏力，无四肢湿冷，无发热畏寒，二便正常 既往史：既往体健否认高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病史否认肝炎、结核等传染病史及接触史否认药物及食物过敏史否认外伤、手术及输血史预防接种史随当地 个人史、婚育史、家族史：生于原籍，现居本地，生活及居住条件可，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史无吸烟饮酒等不良嗜好适龄结婚，家属均体健，否认家族中遗传病史 中医望、闻、切诊：患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，全身未闻及特殊气味，舌质淡红，苔薄白，脉弦 以上病史属实患者或委托人签名： 体格检查 T 36.3℃P 78次/分R 20次/分BP 123/70mmHg 中年男性，神志清，精神好，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏耳鼻喉科检查见专科检查颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛肠鸣音正常，肛门、直肠、外生殖器未查脊柱、四肢无畸形，活动自如腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射均正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出 专科情况：鼻背皮肤挫伤，左侧眼周青紫，眼球活动度可，左侧颞部可见局部1cm 左右皮下血肿，鼻背明显塌陷，触痛（+），鼻骨可触及骨擦感副鼻窦区无压痛，鼻 腔黏膜充血水肿，双侧下鼻甲、中鼻甲肿胀，鼻中隔双向偏曲，鼻腔通气差，大量陈旧性血性分泌物双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛，双外耳道及鼓膜未见异常余（-） 辅助检查 2019-04-13 头颅、眼眶CT：1、顶部皮下血肿2、左侧眼眶软组织肿胀我院） 2019-04-13 鼻骨CT示：鼻骨及鼻中隔粉碎性骨折，副鼻窦炎。

我院） 1.中年男性，外伤致鼻背疼痛、左眼肿胀半小时 2.患者半小时前不慎摔伤致鼻背部肿胀疼痛，左侧眼眶肿胀，碰触后疼痛加重，伴鼻腔出血，无视物不清，无眼球活动障碍，轻微头晕，头胀痛不适，无意识障碍，无四肢湿冷，由120接至我院急诊，行副鼻窦CT示：鼻骨及鼻中隔粉碎性骨折，副鼻窦炎为求系统治疗，急诊以“鼻骨骨折”收入院治疗 3.体检：T 36.3℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 123/70mmHg，鼻背皮肤挫伤，左侧眼周青紫，眼球活动度可，左侧颞部可见局部1cm左右皮下血肿，鼻背明显塌陷，触痛（+），鼻骨可触及骨擦感副鼻窦区无压痛，鼻腔黏膜充血水肿，双侧下鼻甲、中鼻甲肿胀，鼻中隔双向偏曲，鼻腔通气差，大量陈旧性血性分泌物双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛，双外耳道及鼓膜未见异常余（-） 4.患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，全身未闻及特殊气味，舌质淡红，苔薄白，脉弦 初步诊断： 中医诊断：金创 气滞血瘀 西医诊断： 1、鼻骨骨折（双） 2、鼻中隔骨折 3、眶周软组织肿胀 4、头部皮下血肿 诊断依据 1.中医辨病辨证依据：患者外伤致鼻背疼痛、左眼肿胀半小时。

因外力碰撞所致，皮下血络受阻，血液溢于皮肉之间，故皮下青紫，为瘀血之象瘀血积聚于皮肉间，故 肿胀气滞血瘀，血脉不通，故局部疼痛，触之更甚舌质淡红，苔薄白，脉弦均为气滞血瘀之象 2.西医诊断依据： （1）既往史：既往体健否认高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病史否认肝炎、结核等传染病史及接触史否认药物及食物过敏史否认外伤、手术及输血史预防接种史随当地主诉：外伤致鼻背疼痛、左眼肿胀半小时 （2）体格检查：T：36.3℃，Bp：123/70mmHg，神志清楚,鼻背皮肤挫伤，左侧眼周青紫，眼球活动度可，左侧颞部可见局部1cm左右皮下血肿，鼻背明显塌陷，触痛（+），鼻骨可触及骨擦感副鼻窦区无压痛，鼻腔黏膜充血水肿，双侧下鼻甲、中鼻甲肿胀，鼻中隔双向偏曲，鼻腔通气差，大量陈旧性血性分泌物双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛，双外耳道及鼓膜未见异常余（-） （3）辅助检查： 2019-04-13 头颅、眼眶CT：1、顶部皮下血肿2、左侧眼眶软组织肿胀我院） 2019-04-13 鼻骨CT示：鼻骨及鼻中隔粉碎性骨折，副鼻窦炎我院）鉴别诊断 1.中医鉴别诊断： （1）鼻渊：以鼻流大量浊涕为主要表现，引发鼻窦炎症时，亦可有眶周疼痛，但无外伤病史，多可鉴别。

（2）鼻梁骨折之金创：因强力撞击而致，鼻梁骨薄而脆，易折断向内塌陷形成畸形，可见鼻梁凹陷呈马鞍状，触及骨擦感，需鼻骨复位，与该患者不符 2.西医鉴别诊断： （1）慢性肥厚性鼻炎：以经常性鼻塞为主要表现，重者呈持续性，鼻涕不易擤出，可伴有粘涕，头昏等，久病者可伴嗅觉下降，但无过敏史，无鼻痒、阵发性喷嚏及清水鼻涕 （2）内翻乳头状瘤：一般单侧鼻腔鼻塞明显，常有涕中带血及鼻腔有异味，查体可见鼻腔乳头状肿物，处之质脆，易出血，鼻窦CT可见骨质破坏 诊疗计划： 1.耳鼻喉科护理常规，二级护理 2.普食 3.能量营养支持治疗 4.地塞米松消炎利肿 5.择期行鼻骨复位术 6.中药以活血化瘀为治则，桃红四物汤加减，方剂如下： 桃仁15g 红花12g 赤芍12g 川芎9g 柴胡15g 当归9g 生地黄12g 枳壳12g 甘草6g 桔梗10g 牛膝10g 头煎加水250ml，浸泡后水煎取汁150ml，二煎加水150ml，煎取汁100ml，头、二煎混合，分早晚两次服 3 / 3。